Cuba

Paciente de 28 años de edad con lesión pigmentada aplanada en región perianal que microscópicamente muestra color pardo oscuro de 1 cm. y se extiende hasta hipodermis. Histológicamente tiene forma de cuña con el vértice extendiéndose hacia el TCS, el componente dérmico esta compuesto de nidos y fascículos de células fusocelulares grandes pigmentadas y celulas epiteliodes con otras células mas típicas de nevus.,sin conspicua actividad de unión melanocitica epidérmica A pesar de la atipia celular y de estar intimamente asociado a estructuras neurovasculares , las mitosis están ausentes. Se hace el diagnostico diferencial con el melanoma cutáneo invasivo, el nevus azul celular y el nevus de Spitz mostrando algunas características de superposición con estas dos últimas entidades. Es obvio que lo más importante es no confundir a esta lesión con el melanoma maligno invasor.

El nevus penetrante profundo es una lesión melanocítica benigna simuladora de melanoma que ha sido previamente descrita con otros nombres (nevus combinado, plexiforme de células fusiformes). Tiene características de nevus azul, azul celular, combinado y de Spitz.Aparece preferentemente en la segunda y terceras décadas, especialmente en cara, cuello y hombros ,sin ocurrencia en manos ó pie, como nódulos ó pápulas menores de 1 cm ,pigmentadas que suelen interpretarse clínicamente como nevus azules y la característica histológica fundamental es la presencia de agregados de células névicas íntimamente asociadas con estructuras anexiales y neurovasculares y extendiéndose dentro de la dermis reticular en configuración de cuña invertida.
Hay superposición de características entre el nevuz de Spitz convencional, nevus congénito y nevus azul. (1, 2 ,3 ,4)
Histológicamente, a pequeño aumento se halla bien delimitado y es simétrico, con eje mayor vertical y elevación cupuliforme de la epidermis. Alcanza como mínimo hasta la dermis media y frecuentemente hasta la hipodermis.Hay habitualmente componente de unión pero es poco llamativo y siempre basal. Existe poca maduración de células névicas en profundidad, puede apreciarse pleomorfismo nuclear, núcleos hipercrómicos pero de cromatina desestructurada, nucleolos grandes ocasionales, vacuolas intranucleares y mitosis ausente.(1,2,3)
Los principales problemas diagnósticos con el cual comparte características de superposición son con el nevus de Spitz plexiforme, con el nevuz azul celular, el nevu fusocelular pigmentado de Reed y fundamentalmente con el melanoma nodular invasivo, sobre todo por la variable apariencia histológica del melanoma maligno. (5)

Se estudia lesión pigmentada de la espalde baja, próxima a la región perianal, de 1 cm de diámetro, que en la superficie de corte se extiende hasta la proximidad del tejido celular subcutáneo con un espesor de 1,5 cm. cuneiforme, de color pardo carmelitoso.
Se toman cortes seriados de la totalidad de la lesión para estudios con hematoxilina eosina, constatando histológicamente escasa actividad de unión no contigua a un prominente componente dérmico fusocelular predominante, dispuesto en fascículos laxos más agrupados en el centro pero con arquitectura plexiforme. Las células muestran pigmentación, moderado pleomorfismo con núcleos hipercrómicos, ocasionales nucleolos grandes eosinófilos y ausencia de mitosis, a pesar de rodear anejos e infiltrar nervios, no muestra un patrón destructivo en su crecimiento hacia la profundidad. No se evidencia diseminación pagetoide horizontal, con buena delimitación y simetría de los melanocitos, predominando el crecimiento vertical comparado con el crecimiento horizontal.
Los estudios de inmunohistoquímica muestran positividad para S100 y HMB45

Se concluye dicha lesión pigmentada como nevus penetrante profundo basado en las características histomorfológicas , el tamaño , la edad del paciente, luego de diferenciarlo con varias entidades melanocíticas con compromiso dérmico predominante, con extensión en profundidad más que crecimiento superficial, citológicamente fusocelular predominante interpuesto con células epitelioides y células névicas comunes, pigmentación melánica evidente, compromiso perianexial y vasculonervioso, pleomorfismo moderado sin actividad mitótica típica y/o atípica, ausencia de necrosis y patrón destructivo y arquitectura fascicular o plexiforme predominante.(6,7)
Se hace el diagnóstico diferencial con el nevus fusocelular pigmentado de Reed con localización más frecuente en extremidades y en mujeres jóvenes que histológicamente es predominantemente de unión fusocelular , sin un componente dérmico prominente,con abudante melanina citoplasmática , que muchas veces se extiende a los queratinocitos y estrato córneo .(8,9)
Otra entidad importante en el diagnóstico diferencial lo constituye el nevus de Spitz (fusocelular y epitelioide), el cual muestra variada proporción de células fusocelulares y epiteloides grandes , generalmente con escasa o ninguna melanina cuya naturaleza es poco comprendida y su distinción con el melanoma maligno puede ser dificultoso sobre todo en el nevus de Spitz con atipia, existiendo en algunos de ellos casos reportados de metástasis ganglionar, utilizando el término de nevus de Spitz maligno . Otras carcterísticas de esta entidad incluyen , la pesencia de cuerpos de Kamino ,la uniformiad de los nidos , la presencia de células gigantes en los casos de predominio epitelioide , la ausencia de mitósis en la porción profunda y la predilección por su localización en la cara y extremidades superiores.(10,11)
El nevus azul común y el nevus azul celular deben tenerse en consideración, pues son lesiones melanocíticas de localización profunda dérmica e hipodérmica predominantes y que los melanocitos pueden estar presentes en agregados en dermis reticular y/o asociados con estructuras neurovasculares y apéndices cutáneos, casi siempre acompañados de proliferación de melanocitos dendríticos, melanófagos y fibrosis variable, aunque se han descrito casos amelanóticos .(12)
A pesar de las características distintivas de estas lesiones ,se evidencia superposición de características histomorfológicas que en casos de pleomorfismo marcado en el nevus penetrante profundo, nevus de Spitz atìpico , nevus fusocelular pigmentado atípico y nevus azul celular hacen cada vez más difícil la distinción con el melanoma nodular.
Las características fundamentales con el melanoma nodular se basan en la presencia en este último de silueta asimétrica, irregular y mal definida, más horizontal que vertical y con patrón destructivo con reacción estromal; afectación epidérmica muy evidente, a menudo con ulceración, necrosis, mitósis numerosa y atípicas; hipercromasia con cromatina grumosa; continuidad entre el componente de unión y el dérmico, tamaño mayor de 1 cm. No son útiles en el diagnóstico diferencial: la atipia, invasión neural, de músculo piloerector, la falta de maduración en profundidad ni la positividad para HMB45. (7,8)
Los dilemas diagnósticos actuales de las lesiones melanocíticas cutáneas incluyen precisamente, nevus penetrante profundo o melanoma nodular; nevus azul celular o metástasis de melanoma, y con mayor frecuencia nevus displásico o melanoma in situ; melanoma in situ o melanoma con diseminación superficial; léntigo maligno o melanoma maligno lentiginoso ; nevusnevocelular compuesto o melanoma nevoide y nevus de Spitz o melanoma Spitzoide .(7,8,10,13,14)
Características histomorfológicas que incluyen localización en la piel, disposición y frecuencia de melanocitos, tipo celular, patrón de crecimiento, número de mitosis, mitosis atípicas deben tenerse en cuente para clasificar mejor las lesiones melanocíticas que ayuden a aclarar algunas dudas diagnósticas, aunque en casos de difícil diagnóstico diferencial solamente la conducta biológica podrá evaluar la malignidad de una lesión dada.
Estudios de inmunohistoquímica han demostrado disminución o indetectables niveles de la expresión del ligando Fas que induce rápida apoptosis en lesiones névicas atípicas, melanoma primario o metastático en contraposición con moderados a altos niveles de Fas en las lesiones melanocíticas benignas. (15)
Otros problemas diagnósticos lo constituyen , la apariencia variable del melanoma maligno que puede simular tumores de partes blandas con células epitelioides y fusocelulares o con pigmento que también deben tenerse en cuenta cuando las características de las lesiones simuladoras de melanoma, pueden confundirse con estas entidades fundamentalmente cuando no es marcada la actividad de la unión dermoepidérmica.(7)

CONCLUSIONES.

El nevus penetrante profundo es una lesión melanocítica benigna simuladora de melanoma que cuando muestra características histomorfológicas típicas es posible diferenciarlo del melanoma nodular , el cual muestra mayor asimetría , crecimiento horizontal más que vertical y con patrón destructivo con reacción estromal; afectación epidérmica muy evidente; necrosis ; mitosis numerosas y atípicas ; hipercromasia con cromatina grumosa ; continuidad entre el componente de unión y el dérmico y tamaño mayor de 1 cm. Otros diagnósticos diferenciales de menor importancia con lesiones melanocíticas con conducta generalmente benignas y que muestra características histomorfológicas de superposición, deben establecerse con: el nevus de Spitz, el nevus fusocelular pigmentado y el nevus azul común o celular.

1-Seab JA, GrahamJH,HelwigEB.(1989).Deep penetratingnevus.Am.J.Surg.Pathol,13,39-44.

2-Cooper PH.(1992). Deep penetrating (plexiform spindle cell) nevus. J.Cutan.Pathol, 119, 172-180.

3-Robson A, Morley-Quante M, Hempel H, McKee PH, Calonje E.(2003). Deep penetrating naevus: clinicopathological study of 31 cases with further delineation of histological features allowing distinction from other pigmented benign melanocytic lesions and melanoma. Histopathology, 43(6), 529-37.



4-Barnhill RL.(1995).Pathology of melanocytic nevi and malignant melanoma. Butterwoorth-Heinemann, Boston,162-66.

5–-Barnhill RL(1998).Benign melanocytic neoplasms. Basic Dermatopathology Course.American Academy of Dermatology, 4-5.

6-Elder D,Elenipsar R, Jaworsky CH,Johnson JB.(1997).Lever´s Histopathology of the Skin.8 ed.Philadelphia. Lippincott - Raven.

7- Ackerman, RJ. (1996). Ackerman´s Surgical Pathology .8.ed. St Louis Missouri: Mosby.

8- Epstein JI. ( ). Johns Hopkins Atlas of Surgical Pathology on CD-ROM.


9-Elder DE, Murphy GF.(1990). Melanocytic tumors of the skin. Atlas of Tumor Pathology. Washington DC. AFIP.

10-Binder SW, Asnong C, Paul E, Cochran AJ.(1993).The histology and differential diagnosis of Spitz nevi.Sem.Diagn.Pathol,10,36-46.

11-Clarke B, Essa A, Chetty R.(2002).Plexiform Spitz nevus.Int J Surg Pathol,10(1),69-73.

12- Bhawan J, Cao SL.(1999). Amelanotic blue nevus: a variant of blue nevus.Am J Dermatopathol ,21(3),225-8.


13-Ruiter DJ, Van Dijk MC, Ferrier CM.(2003).Current diagnostic problems in melanoma pathology .Semin Cutan Med Surg, 22(1), 33-41.
14- Gurbuz Y, Apaydin R, Mulzzinoglu B, Buyukbabani N. 820039. A current dilemma in histopathology: atypical Spitz tumor of Spitzoid melanoma? .Peditr Dermatol, 19(2) ,99-102.

15- Bullani RR, Wehrli P, Viard-Leveugle I, Rimoldi D, Cerottini JC, Saurat JH, Tschopp J.(2002). Frequent downregulation of Fas (CD95) expression and function in melanoma. Melanoma Research, 12(3), 263-270.

El 10/3/2004 20:36, Dr. Ruben Jose Larrondo Muguercia dijo:

El 22/3/2004 11:52, Dr. Walter Marcial Martínez Rodríguez dijo: