Cuba

Se realizó un estudio de tipo transversal a 74 pacientes con lesiones nodulares del tiroides en el tiempo comprendido entre abril del 2001 y abril 2003, incluyendo ambos años, atendidos en la consulta de Endocrinología del Hospital General Docente “Guillermo Domínguez López”, con el objetivo de incrementar el conocimiento y diagnóstico de las enfermedades del tiroides, fundamentalmente las nodulares, mediante la Biopsia con Aguja Fina (BAF). Los estudios realizados demostraron que las edades entre 31 y 40 años fueron las de mayor incidencia al representar el 48.64% de la muestra estudiada. Por otra parte, el bocio coloide constituyó la variedad de mayor frecuencia (48 casos) entre las lesiones benignas, mientras que el carcinoma papilar fue el de mayor representatividad (8 pacientes) entre las lesiones malignas. La BAAF demostró una sensibilidad del 100%, una especificidad del 50% y una eficacia de 81,8%, con valores predictivos positivos y negativos de entre un 77,7 y un 100%, respectivamente. Con ello se demostró que la BAF resulta ser un medio útil para definir el carácter benigno o maligno de un nódulo tiroideo y por tanto decidir la conducta terapéutica a seguir ante cada caso.

La técnica de la Biopsia con aguja fina es, en la actualidad, ampliamente utilizada y reconocida como un proceder de carácter orientador y diagnóstico en diversos órganos y tejidos. Desde la introducción en 1952 por Suderstrom se utiliza ampliamente en el estudio de la patología tiroidea. La precisión de esta técnica ha sido extensamente documentada y aunque algunos autores habían expresado dudas al respecto, en la actualidad se acepta que en manos de citopatólogos bien entrenados, supera la eficacia diagnóstica de otros métodos de exploración (1-6).

La BAF tiroidea y el posterior examen citológico del material obtenido puede aportar información útil en el estudio de varias entidades que afectan a la glándula, sin embargo, su indicación principal es el diagnóstico diferencial del nódulo tiroideo único o múltiple (6-9).

El nódulo tiroideo constituye para el Endocrinólogo un importante reto diagnóstico ya que muchas enfermedades, tanto benignas como malignas pueden cursar con uno o varios nódulos tiroideos. La presencia del nódulo tiroideo palpable oscila según las diferentes series, entre el 4 y 9 % de la población adulta normal, residentes en áreas no bociógenas mientras que, en estudios necrópsicos, puede llegar hasta el 50% (1.10.11.12.13)

Las lesiones maligna del tiroides se presentan en la mayoría de los casos con nódulos tiroideos, aunque únicamente entre el 10 y 15 % de los nódulos únicos sin antecedentes de irradiación y el 20 al 50 % de los que han sido irradiados son malignos. La incidencia global del carcinoma tiroideo es de 3,7 al 4,7/1000 habitantes y años (14-15).

Es incuestionable que la enfermedad tiroidea principalmente en la mujer, tiene una alta incidencia y ha sido motivo de gran número de intervenciones quirúrgicas, que aunque reportan mortalidad casi nula, si son capaces de dejar secuelas estéticas, funcionales, trastornos de la voz y otras complicaciones, unido al costo económico, por lo que se hace necesario una cuidadosa valoración antes de decidir la actitud terapéutica ante un determinado nódulo tiroideo (1-4,16).

Por tanto desde la introducción de la práctica de la citología tras BAF es posible hacer una aproximación diagnóstica mucho más precisa ante un nódulo tiroideo. Esta técnica es segura, sencilla, indolora, de bajo costo, y alta fiabilidad, a la que, en manos de un citopatólogos se le reconoce una precisión del 95%, aceptándose por los autores el primer procedimiento diagnóstico en paciente con esta enfermedad (1-3,7,8,17-19).

Con la finalidad de determinar nuestro resultado, utilidad de la BAF en nuestro centro fuimos motivado a realizar esta investigación, teniendo en cuenta la gran incidencia de enfermedades tiroideas nodulares en nuestro municipio y así ser más certero, con una eficacia confiable, a un diagnóstico pre-tratamiento, y por tanto una conducta terapéutica aceptada.

Nuestros resultados ayudaran a mejorar el programa de las enfermedades crónicas no transmisibles y el programa de cáncer.

OBJETIVOS:

General:

Aumentar el conocimiento y el diagnóstico de las enfermedades del tiroides y en especial las que se presentan en forma nodular, mediante el método de la biopsia con aguja fina.

Especifico:

1. Precisar las indicaciones clínicas de la Biopsia con Aguja Fina en las lesiones nodulares.
2. Determinar los grupos de edades y sexo más frecuentes en los pacientes sometidos a este proceder diagnóstico.
3. Determinar las variantes citohistologicas más frecuente en nuestro medio.
4. Evaluar el grado de correlación citopatológicas e histopatológicas de los casos operados.

Se trató de un estudio observacional de tipo transversal, mediante la aplicación de la biopsia con aguja fina a los pacientes con lesiones nodulares del tiroides en el tiempo comprendido desde abril del 2001 a abril del 2003 “ Ambos inclusive” atendido en la consulta de Endocrinología del Hospital General Docente “Guillermo Domínguez López” del Municipio de Puerto Padre.
Se incluyeron en el estudio los pacientes con lesiones nodulares del tiroides y mayores de 15 años de edad.
El análisis estuvo a cargo de un patólogo general con entrenamiento especializado en citopatología general de dicho centro asistencial. Para la práctica de la BAAF tiroidea se utilizó la técnica descrita por Söderstrow.
Para la toma de la muestra se utilizó jeringuilla plásticas de 10cc con aguja de calibre 25, aspirándose el material el cual se extendió en láminas porta objeto y fue fijada en alcohol al 95 %. Las muestras fueron coloreadas por la técnica de papanicolau modificada y hematoxilina-eosina, montadas en bálsamo de Canadá.
El estudio se realizó por microscopía de luz con microscopios Olympus con lente de resolución de 10x40. Histológicamente se efectuó el estudio de las piezas anatómica correspondiente a los pacientes que fueron tributarios de tratamiento quirúrgico.
El tratamiento quirúrgico fue indicado cuando se trató de un paciente masculino y/o existían datos clínicos y/o de exploración sugestiva de malignidad y/o se recojan antecedentes de irradiación cervical. En estos casos, se practico la BAAF previa intervención con el objetivo de brindar más información al cirujano y poder establecer relaciones citohistológicas.
En los pacientes del sexo femenino que no presentaron datos sugestivos de malignidad, se extirparon los nódulos tiroideos ante el diagnóstico citológico de proliferación folicular, lesión sospechosa o maligna.
En las lesiones benigna (patrón citológico) procedimos al tratamiento supresivo de hormonas tiroidea, reevaluación clínica a los 6 meses, si en el seguimiento aparecieron datos sugestivos de malignidad se indicó tratamiento quirúrgico, previa práctica de nueva BAAF.
Fueron operados 11 casos con nódulo tiroideo. 5 positivos por citología, 4 sospechosos (proliferación folicular) y 2 por datos clínicos e inmagenologico sugestivo de malignidad.
Los diagnóstico citológico fueron sometidos a pruebas de sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos y negativos y eficacia.

Se considerarán las definiciones siguientes:

- VerdaderosPositivo (VP): Cuando el diagnóstico citológico sospechoso o positivo se compruebe como cáncer en el estudio histológico
- Verdaderos-Negativo (VN): En los que el resultado citológico de negatividad de cáncer se compruebe histológicamente.
- Falsos-Positivo (FP): Donde el diagnóstico de la citología resultó sospechosa o positiva y la lesión es benigna.
- Falsos-Negativo (FN): Incluye casos de estudios citológico negativo y el examen histológico como lesión maligna.

Sensibilidad = V/P x 100 /
V/P + FN

Especificidad = VN x 100 /
VN + FP

Indice predictivo = V/P x 100 /
Positivo VP + FP

Indice predictivo = V/N x 100 /
Negativo VN + FN

Eficacia

Procesamiento y análisis estadístico.
Se procesaron los datos obtenidos en una microcomputadora IBM mediante el sistema de base de datos Foxbase y se utilizó el paquete estadístico microstat. Los resultados fueron presentados en cuadros, el análisis de la información se realizó mediante las pruebas de significación estadísticas de chi-cuadrado y la significación estadística fue considerada como P<0,05.
Por ultimo se recopilaron los datos mediante un formulario donde contenía edad, sexo, lugar anatómico de la lesión, resultado del estudio citológico, resultado del estudio histológico en caso de tratamiento quirúrgico, y seguimiento del paciente.

ANÁLISIS
Al analizar los resultados de nuestro trabajo vemos como las indicaciones clínicas de la BAAF fue mayor en el nódulo único del tiroides en un (58.10%), seguido por el bocio nodular (32.43%) y por último en el bocio multinodular en un (9.45%) cuadro 1.
El cuadro 2 muestra la distribución por edades de los pacientes sometidos a la biopsia por aspiración con aguja fina donde la mayor proporción tenia entre 31 y 40 años (57.5%) seguida de aquellos que tenían entre 41º y 50 años (24.32%) y los grupos de 51 y 60 años (13.51%), 21 y 30 años (9.45%), y 61 y más (4.05%), siendo estadísticamente significativo entre las edades de 31 y 40 años de edad.
Al comparar la distribución según el sexo (cuadro 3) nos encontramos una diferencia estadísticamente superior en el sexo femenino (98.64%) al compararlo con el sexo masculino (1.35%).
En cuanto la distribución según los resultados citológicos (cuadro 4) nos encontramos que fueron negativos un (87.83%), positivos un (6.75%) y sospechoso un (5.40%), siendo estadísticamente superior los casos negativos.
Cuando analizamos la relación entre los resultados citológicos e histológicos en las lesiones benignas (cuadro 5) encontramos que el bocio coloide predominó en el estudio citológico con 46 casos (70.76%) e histológico con 2 casos (50.0%), seguido por lesiones quísticas con 19 y 1 casos respectivamente (29.23%) vs 25.0%) y adenoma folicular solamente por estudio histológicos 1 ( 25.0%) , no encontrándose en nuestra serie en el estudio citológico.
Al analizar la relación entre los resultados citológicos e histológicos en las lesiones malignas (cuadro 6) encontramos que el carcinoma papilar fue el más frecuente entre los hallazgos citológicos e histológicos con 3 casos (60%) y 5 casos ( 71.4%) respectivamente , seguido del carcinoma folicular con 2 y 2 casos en ese orden y que representan el (40 y 28.5% ) , no encontrándose por estudios citológicos e histológicos carcinoma medular e indiferenciado.
El cuadro 7 muestra la distribución según la correlación citohistológica de los casos operados donde de 11 casos 7 (63.63%) fueron verdaderos positivos, 2 (18.18%) fueron verdaderos negativos y falsos positivos respectivamente, no teniendo en nuestra serie falso negativo.
Por último se realizó la evaluación del proceder (cuadro 8) donde tuvimos una sensibilidad del (100%), una especificidad del (50 %) , una eficacia del (81.8%) y un
Índice predictivo positivo y negativo de (77.7% vs. 100%).

La BAAF tiroidea y el posterior examen citológico del material obtenido pueden aportar información útil en el estudio de varias entidades que afectan a la glándula sin embrago su indicación principal es el diagnostico diferencial del nódulo tiroideo único o múltiple, por tanto en nuestra serie la indicación fundamental fue el nódulo único, seguido por el bocio nodular y el multinodular coincidiendo con otros estudios al respecto (1,2,3) . hay que tener en cuenta que cuando se realizan estudios de cáncer y nódulos, son más frecuente la malignidad en el nódulo único (15-20%), aunque esto no debe obligarnos a adoptar una conducta pasiva frente a los bocio nodular y multinodular pues la frecuencia del cáncer no es despreciable (4).

Cuando analizamos la distribución por edades observamos que el mayor numero de casos correspondió entre el 31-40 años de edad, seguidos de aquello que tenían entre 41 y 50 años, coincidiendo con otros estudios realizados por los autores (1-4). Desde el punto de vista epidemiológico son mas frecuentes entre la 4ta y 5ta década de vida, incluso en personas mayores de 60 años es del 5% (5-6).

Es incuestionable que el sexo femenino presenta mayor asiento de nódulos tiroideos con una relación 7/1;6/1, pero cuando aparece en el sexo masculino tienen mas posibilidad de ser maligno, en nuestro estudio hubo una diferencia estadísticamente significativa entre ambos sexos siendo mas frecuente en el sexo femenino lo cual coincide con la literatura mundial (7,8,9).

Cuando analizamos la distribución según los resultados citológicos nos encontramos un mayor porcentajes de negativos siendo esto estadísticamente significativo. De los 65 casos negativos, 63 en su seguimiento por 6 meses por clínica y eco tiroideo no existió evidencia de sospecha de malignidad, pero dos de ellos fueron operados por sospecha clínica y ultrasonográfica ( 1 quiste y 1 nódulo ecogénico), siendo histológicamente negativos lo cual ha condicionado una disminución de pacientes con nódulos tiroideos sometidos a cirugía innecesarias y del costo sanitario, todo esto coincidiendo con anteriores estudios (1-14).

De los 5 casos positivos por citología fueron positivos de malignidad todos y de los sospechosos (Proliferación Folicular) fueron dos positivos y dos negativos, donde se manifiesta un alto índice de malignidad en los nódulos tiroideos intervenidos (1-14).

En cuanto a la relación citohistológica de las lesiones benignas nos encontramos que el bocio coloide predominó siendo esto estadísticamente significativo lo cual se relacionan con la literatura (1,3,4,6,14). Estos nódulos son mas frecuentes en nuestro medio posiblemente por mayor incidencia de trastornos enzimáticos intratiroideos y/o por déficit ligeros de yodo que trae una serie de cambios degenerativos e involuciones.

Solamente se encontraron adenomas foliculares por estudios histológicos, ya que el resultado es muy difícil o imposible diferenciar un adenoma de un carcinoma folicular por estudios citológicos, por lo cual se agrupa como proliferación folicular (1,3,4) .

En cuanto a la relación citohistológica en lesiones malignas, predomino tanto en estudios citológicos como histológicos el carcinoma papilar , guardando relación con la mayoría de los autores revisados donde se plantea que es el más frecuente de los carcinoma tiroideos representando entre el 40 y el 70% , en segundo lugar se encuentra el carcinoma folicular que generalmente sigue en orden de frecuencia al papilar , representando alrededor del 25 al 30% de las neoplasias tiroideas. El carcinoma medular y el indiferenciado son infrecuentes, representando el 10% respectivamente de las neoplasias malignas (1, 3, 6, 10,11-16).

La distribución según la correlación citohistológica de los casos operados se comprobó que de 9 casos por citología que fueron consideradas como positiva y sospechosas, solamente fueron verdaderos positivos un total de 7, es decir que se confirmaron como cáncer y 2 sospechosas fueron negativa de malignidad por histología, al mismo tiempo 2 considerada negativas por citología tuvieron igual diagnóstico en el histológico lo cual demostró que a pesar de nuestra corta experiencia se fue bastante certero en el diagnostico citológico lo cual coincide con los autores que plantean que esto no depende solamente de la exactitud del examen citológico, sino también de la cantidad de punciones realizadas sobre un mismo nódulo(1,3,13,17-19), también el diagnostico citológico de proliferación folicular que se consideran como sospechosos nos aportó dos casos falsos positivos.

Al validar el método encontramos que la sensibilidad de la BAAF la calificamos como excelente, es decir que la correlación entre el diagnostico de malignidad del material obtenido por BAAF y el definitivo de la pieza quirúrgica fue del 100% al comparar estos resultados con los autores sus valores estuvieron cercanos al nuestro (Rango 83-99%) (1,3,4,17,18).

Los resultados de la especificidad, concordancia en el diagnóstico de benignidad aunque cercanos a otros estudios fue ligeramente bajo (50%), donde se plantean que esto esta en un rango de 70-90% (1,3,4,17,18), creemos que esto sucedió ya que consideramos como sospechosos las lesiones de proliferación folicular aportando dos falsos positivos.

El porcentajes de casos diagnosticados correctamente por BAAF (Eficacia) fue muy bueno correspondiéndose con la literatura (1,3,4,17,18).

Al analizar los valores predictivo, vemos como la posibilidad de tener cáncer si el resultado de la BAAF fuese positiva es buena, estando en rangos de otros estudios (1,3,4,17,18), es decir que constituye un valor de alta confiabilidad para el cirujano.

Por ultimo la posibilidad de no encontrar carcinomas si el material obtenido por BAAF fue diagnosticado de benigno fue excelente dando confianza al endocrinólogo, patólogo y reduciendo las intervenciones quirúrgicas.


Impacto Social: Disminución de la intervenciones quirúrgicas innecesaria en los nódulos tiroideos y por tanto minimizar las complicaciones post-quirúrgica.

Impacto Económico: Disminución de los gastos hospitalarios por ingresos e intervenciones quirúrgicas de las glándulas tiroideas por la acción de la BAAF como proceder pre-quirúrgico.

La BAAF tiroidea y el posterior examen citológico del material obtenido pueden aportar información útil en el estudio de varias entidades que afectan a la glándula sin embrago su indicación principal es el diagnostico diferencial del nódulo tiroideo único o múltiple, por tanto en nuestra serie la indicación fundamental fue el nódulo único, seguido por el bocio nodular y el multinodular coincidiendo con otros estudios al respecto (1,2,3) . hay que tener en cuenta que cuando se realizan estudios de cáncer y nódulos, son más frecuente la malignidad en el nódulo único (15-20%), aunque esto no debe obligarnos a adoptar una conducta pasiva frente a los bocio nodular y multinodular pues la frecuencia del cáncer no es despreciable (4).

Cuando analizamos la distribución por edades observamos que el mayor numero de casos correspondió entre el 31-40 años de edad, seguidos de aquello que tenían entre 41 y 50 años, coincidiendo con otros estudios realizados por los autores (1-4). Desde el punto de vista epidemiológico son mas frecuentes entre la 4ta y 5ta década de vida, incluso en personas mayores de 60 años es del 5% (5-6).

Es incuestionable que el sexo femenino presenta mayor asiento de nódulos tiroideos con una relación 7/1;6/1, pero cuando aparece en el sexo masculino tienen mas posibilidad de ser maligno, en nuestro estudio hubo una diferencia estadísticamente significativa entre ambos sexos siendo mas frecuente en el sexo femenino lo cual coincide con la literatura mundial (7,8,9).

Cuando analizamos la distribución según los resultados citológicos nos encontramos un mayor porcentajes de negativos siendo esto estadísticamente significativo. De los 65 casos negativos, 63 en su seguimiento por 6 meses por clínica y eco tiroideo no existió evidencia de sospecha de malignidad, pero dos de ellos fueron operados por sospecha clínica y ultrasonográfica ( 1 quiste y 1 nódulo ecogénico), siendo histológicamente negativos lo cual ha condicionado una disminución de pacientes con nódulos tiroideos sometidos a cirugía innecesarias y del costo sanitario, todo esto coincidiendo con anteriores estudios (1-14).

De los 5 casos positivos por citología fueron positivos de malignidad todos y de los sospechosos (Proliferación Folicular) fueron dos positivos y dos negativos, donde se manifiesta un alto índice de malignidad en los nódulos tiroideos intervenidos (1-14).

En cuanto a la relación citohistológica de las lesiones benignas nos encontramos que el bocio coloide predominó siendo esto estadísticamente significativo lo cual se relacionan con la literatura (1,3,4,6,14). Estos nódulos son mas frecuentes en nuestro medio posiblemente por mayor incidencia de trastornos enzimáticos intratiroideos y/o por déficit ligeros de yodo que trae una serie de cambios degenerativos e involuciones.

Solamente se encontraron adenomas foliculares por estudios histológicos, ya que el resultado es muy difícil o imposible diferenciar un adenoma de un carcinoma folicular por estudios citológicos, por lo cual se agrupa como proliferación folicular (1,3,4) .

En cuanto a la relación citohistológica en lesiones malignas, predomino tanto en estudios citológicos como histológicos el carcinoma papilar , guardando relación con la mayoría de los autores revisados donde se plantea que es el más frecuente de los carcinoma tiroideos representando entre el 40 y el 70% , en segundo lugar se encuentra el carcinoma folicular que generalmente sigue en orden de frecuencia al papilar , representando alrededor del 25 al 30% de las neoplasias tiroideas. El carcinoma medular y el indiferenciado son infrecuentes, representando el 10% respectivamente de las neoplasias malignas (1, 3, 6, 10,11-16).

La distribución según la correlación citohistológica de los casos operados se comprobó que de 9 casos por citología que fueron consideradas como positiva y sospechosas, solamente fueron verdaderos positivos un total de 7, es decir que se confirmaron como cáncer y 2 sospechosas fueron negativa de malignidad por histología, al mismo tiempo 2 considerada negativas por citología tuvieron igual diagnóstico en el histológico lo cual demostró que a pesar de nuestra corta experiencia se fue bastante certero en el diagnostico citológico lo cual coincide con los autores que plantean que esto no depende solamente de la exactitud del examen citológico, sino también de la cantidad de punciones realizadas sobre un mismo nódulo(1,3,13,17-19), también el diagnostico citológico de proliferación folicular que se consideran como sospechosos nos aportó dos casos falsos positivos.

Al validar el método encontramos que la sensibilidad de la BAAF la calificamos como excelente, es decir que la correlación entre el diagnostico de malignidad del material obtenido por BAAF y el definitivo de la pieza quirúrgica fue del 100% al comparar estos resultados con los autores sus valores estuvieron cercanos al nuestro (Rango 83-99%) (1,3,4,17,18).

Los resultados de la especificidad, concordancia en el diagnóstico de benignidad aunque cercanos a otros estudios fue ligeramente bajo (50%), donde se plantean que esto esta en un rango de 70-90% (1,3,4,17,18), creemos que esto sucedió ya que consideramos como sospechosos las lesiones de proliferación folicular aportando dos falsos positivos.

El porcentajes de casos diagnosticados correctamente por BAAF (Eficacia) fue muy bueno correspondiéndose con la literatura (1,3,4,17,18).

Al analizar los valores predictivo, vemos como la posibilidad de tener cáncer si el resultado de la BAAF fuese positiva es buena, estando en rangos de otros estudios (1,3,4,17,18), es decir que constituye un valor de alta confiabilidad para el cirujano.

Por ultimo la posibilidad de no encontrar carcinomas si el material obtenido por BAAF fue diagnosticado de benigno fue excelente dando confianza al endocrinólogo, patólogo y reduciendo las intervenciones quirúrgicas.


Impacto Social: Disminución de la intervenciones quirúrgicas innecesaria en los nódulos tiroideos y por tanto minimizar las complicaciones post-quirúrgica.

Impacto Económico: Disminución de los gastos hospitalarios por ingresos e intervenciones quirúrgicas de las glándulas tiroideas por la acción de la BAAF como proceder pre-quirúrgico.




CONCLUSIONES

1. Las lesiones nodulares del tiroides son asientos de carcinoma papilar en su mayoría, en nuestro estudio.

2. La prueba de sensibilidad, especificidad, eficacia e índice predictivo fueron satisfactorio en nuestra serie.

3. La BAAF demostró ser un medio útil para definir el carácter benigno o maligno de un nódulo tiroideo y por tanto decidir conducta terapéutica, disminuyendo las intervenciones quirúrgicas.

RECOMENDACIONES

1. Continuar la aplicación de la Biopsia con aguja fina en nuestro Hospital en lesiones nodulares del tiroides.

2. Generalizar el entrenamiento de citotécnicos y citopatólogos en la BAAF.

1. Llatjós M, Lucas A. La citología por punción con aguja fina en el Diagnóstico de las tiroidopatías. Endocrinología y Metabolismo (II), servicio de anatomía patológica “Sección Endocrinología Hospital de Badalona. Universidad Autónoma de Barcelona. 1999:1406-11.
2. GREENSPAN FS. Glándula Tiroidea. EN: GREENSPAN Francis S, Baxter Yohn D. Endocrinología Básica y Clínica. México: Editorial manual moderno 1995:4:187-257.
3. Arpa GA, González LO. Utilidad de la Biopsia aspirativa con aguja fina en el diagnóstico etiológico del nódulo tiroideo. Rev. Cuabana Endocrinol. Suppl 12, 2001:47-48.
4. Ochoa TE, GIL JR, Alavez ME.Validación Estadística del método de Biopsia citología de muestras obtenidas por punción con aguja fina sin aspiración (BAF) para el diagnóstico pre-quirúrgico del nódulo del tiroides. Rev. Cubana Endocrinol. Suppl. 12, 2001:62.
5. Aguiar RS, González P. Cabrera R. Citología aspirativa con aguja fina en el tiroides Pediátrico. 1ra Jornada Nacional en Endocrinología pediatra y de la adolescencia. Endopediatria Habana-Cuba; 2000:17.
6. Cassola SJ, Gerra MJ, Peralta PR. Quiste del Tiroides ¿ Malignidad Controvertida ?. Rev. Cubana Oncol, 38(2), 1999:69-73.
7. Gordon NG. Enfermedades Endocrinas y de la reproducción EN: Cecil tratado de medicina interna. 2da ED. México MAC GRAW-Hill Interamericana. 1996: Vol II: 1430-35.
8. Cotran RS, Kumar V, Robbins SL. Glándula tiroides EN: Robbins. Patología estructural y funcional: 5ta ED. Nueva York. MAC Graw-Hill Interamericana. 1996; Tomo II:1247-57.
9. Padron DR, Salas MI. Afecciones Endocrinometabolicas más frecuentes EN: Temas de Medicina General Integral. Habana: Edit. Ciencias Médicas. 2001:Vol II: 841-52.
10. Cad y B. Papillary Carcinoma of the Thyroid. Sevin surg oncol 1991; 7 –81.
11. Frauman AG, Moses AC .Oncogenes and growth factors in thyroid carcinogenesis. Endocrinol Metab clin North AM 1990: 19-479.
12. Hung W. Nodular Thyorid disease and thiroid carcinoma. Pediatr Ann, 1992: 25-50.
13. Ridgway EC. Clinician’s evaluation of a solitary thyroid nodule. Clinical review 30. J clin Endocrinol Metabol 1992; 74-231.
14. Valdés RE, Bencosme RN. Biopsia con aguja fina y Biopsia por congelación en el diagnóstico del nódulo de tiroides, Rev. Cubana Endocrinol. Suppl. 12, 2001:20.
15. Montoya RC, Alavez E, Marti MG, et al. Cáncer epitelial del tiroides. Experiencia en el Hospital Clínico Quirúrgico “Joaquín Albarán”, Rev. Cubana Endocrinol. Suppl.12,2001:45.
16. Franker J, Douglas L, Karlis M, et al. Cancer, principles and practice of oncology. En: thyroid cancer, 5 th ed, new yor: lippincot Raven, 1997:1625.
17. Me Somerzo CE. Citología de la glándula tiroides. Características de las lesiones más comunes. Citología aspirativa. Panamá: Sociedad latinoamericana de patología, 1997:1-66.
18. Casola SJ, Gómez SE, Fleites BG, et al. Endocrinología y cáncer de tiroides, Rev. Cubana Oncol 1992:2:123-6.
19. Soto DL. Evaluación del Bocio Nodular. En: Novelli JL, Piazza MS, Sánchez A. Patología Quirúrgica de la glándula del tiroides. Rosario: VNR 1997: 79.

El 18/3/2004 20:59, Dra Rebeca Gil dijo: