Perú

Introducción:
Fukunaga y Yatani reportan incidencia de carcinoma oculto de tiroides del 28.4%en el Japón. Aunque la Punción Aspiración con Aguja Fina (PAAF) es un método confiable útil y económico, es dificil obtener muestras precisas y significativas de carcinomas tiroideos pequeños o asociadas a otras lesiones, por ello desde 1,993 se ha postulado la PAAF por guía ecográfica como una técnica mas confiable en el manejo de las lesiones ocultas no palpables de tiroides. Deseamos demostrar su utilidad en nuestro medio determinando la especificidad y sensibilidad del método.

Material:
Se utilizó un scanner de ultrasonido de alta resolución. Una manija portajeringas metálica de 10cc, jeringas descartables de 10cc, agujas finas de 25xG1 , guantes y materiales de asepsia.

Método:
Luego de marcar la zona escogida ecográficamente, el patólogo realiza la punción aspiración con aguja fina.

Resultados:
1.-Del total de 50 casos, 90% correspondió al sexo femenino, con grupos etáreos entre los 30 a 69 años y 18 tuvieron confirmación histológica.
2.-Los diagnósticos citológicos fueron: Positivos para neoplasia maligna 18% ; negativos 78% ; sospechosos 8% y muestras consideradas no útiles 6%.
3.-La neoplasia maligna tiroidea correspondió a Carcinoma papilar 88.8% y carcinoma medular en 22.2%.
4.-La sensibilidad y especificidad fueron del 100% asi como el valor predictivo positivo y negativo.
5.-Hubo correlación citohistológica del 100% con un valor de p<0.05
6.-La especificidad con relación al tipo histológico fué del 100% en los carcinomas y del 68% en las lesiones benignas.

Conclusiones:
1.-La PAAF y la ecografía de alta resolución constituyen el diagnóstico pre-operatorio de aproximación mayor para carcinoma papilar oculto de tiroides, y es extremadamente útil para evaluar lesiones tiroideas difíciles de palpar o no palpables.
2.-Incrementa la capacidad de detección precóz de lesiones no palpables potencialmente curables de tiroides.

La PAAF de glándula tiroides constituye un método útil y económico de diagnóstico citológico para cuya realización se requieren materiales e insumos de relativo bajo costo, disponibles con facilidad en los servicios de salud. Es un método ampliamente aceptado simple y seguro, considerado actualmente como el procedimiento diagnóstico mas sensible que ha incrementado dos veces los carcinomas para la cirugía disminuyendo a su vez en 50% los casos no destinados a ella. (2)(13)(14). La PAAF demuestra en algunas series una correlación del 73% frente al diagnóstico histológico, mientras que un 27% fue discrepante. Los falsos negativos en algunos casos llegan al 19% y los falsos positivos al6% (16).
La PAAF tiene su auge en la década de 1940 cuando Paul López-Cardoso y Nils Sodestrom introducen la utilización de las agujas delgadas. Con Sixten Franzen se complementó el método con el uso de la manija. (13)([16)].
Actualmente el método tiene su utilidad máxima en la evaluación y manejo del nódulo tiroideo, siendo la piedra angular que permitirá el futuro manejo de la lesión, ayudando a escoger la opción clínica terapéutica. Sin embargo, el empleo de la PAAF de glándula tiroides tambien permite el diagnóstico de otras entidades cuya forma de presentación se alejan del habitual nódulo solitario, con resultados halagadores en la literatura médica mundial (16)(17)(18)
Las principales indicaciones de la PAAF la constituyen las lesiones palpables de glándula tiroides, siendo extensivo a otros órganos tales como mama, ganglios linfáticos, glandulas salivales,tumores de partes blandas, etc.
Las contraindicaciones son escasas, entre las que se describen los vasos grandes aneurismáticos, los quistes hidatídicos asi como los serios transtornos de la coagulación. Entre las complicaciones se describen equímosis, hematomas e infecciones (19)(20)(21)
En cuanto al aspecto personal, requiere profesionales médicos técnicamente entrenados en la toma de muestra y en la lectura citológica. En nuestro estudio participa el médico anátomo patólogo entrenado en realizar ambas actividades y cuya ventaja radica en poder realizar una correlación clínico patológica completa del caso. Tanto el profesional encargado de la toma de muestra como quien realiza el diagnóstico citológico deben estar en constante entrenamiento.
La comunidad científica japonesa reporta que los nódulos tiroideos palpables son detectados en el 1.1% de la población y de estos tumores, 12% son posteriormente catalogados como malignos, sin embargo parece ser que el porcentaje de malignidad es mucho mayor(1)
Fukunaga y Yatani reportan una incidencia de carcinoma oculto de tiroides del 28.4% en el Japón cuando se realizaron estudios sistemáticos en preparados finos de 2 a 3 mm de glándulas tiroides obtenidas de autopsias. Aunque la PAAF es un método confiable para el diagnóstico de nódulos tiroideos, es difícil obtener muestras precisas y significativas de carcinomas tiroideos pequeños o asociados a otras lesiones benignas o calcificadas, es por ello que recien desde 1,993 se ha postulado la técnica de PAAF con guía ecográfica como una técnica mas confiable en el diagnóstico de lesiones ocultas no palpables de tiroides (1)(3)(6)
Sabido es por numerosas investigaciones que los carcinomas pequeños o los asociados a lesiones benignas de tiroides presentan dificultades cuando son de poco acceso a la palpación. La PAAF y la ecografía de alta resolución constituyen el diagnóstico pre operatorio de aproximación mayor para carcinoma papilar oculto de tiroides y es extremadamente útil para evaluar lesiones tiroideas difíciles de palpar (4)(11).
La sensibilidad descrita para la PAAF con guía ecográfica de glándula tiroides es del 94% (rango de 93.8 a 74.8%), mientras que la especificidad descrita alcanza el 63% siendo la principal indicación los nódulos tiroideos de algunos centímetros sólidos e hipoecoicos. Se recomienda en nódulos mayores a 10 mm , sin embargo ha demostrado tambien su utilidad en pacientes con tumores de menor diámetro (5)(6)(7)(10)
Otra utilidad que se describe es la que se obtiene al biopsiar nódulos tiroideos complejos, es decir, cuyas caracteristicas demuestren una conformación sólido quística (8). A pesar de que la combinación de métodos mejora la precisión del diagnóstico, aun es menos efectivo en la evaluación de los tumores foliculares (9). Se podría decir en conclusión que la PAAF con guía ecográfica permite ":"
a)Seleccionar mejor los pacientes para la cirugía
b)Evitar la cirugía innecesaria disminuyendo los gastos que estas conllevan y las horas-hombre perdidas.
c)Determinar el estudio del cáncer y permitir administrar un tratamiento adecuado.
El presente estudio es el primero en su naturaleza realizado en el Perú,realizado por médicos anátomo patólogos y radiólogos mediante el cual pretendemos determinar en nuestra realidad la utilidad del método combinado para la evaluación de lesiones ocultas de tiroides frente al método habitual determinando su sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo.

Se sometieron a evaluación los pacientes de ambos sexos mayores de 5 años portadores de lesiones tiroideas no palpables o de dudosa interpretación en la exploración clínica, con sospecha clínica o imaginológica de lesión tiroidea, procedentes de la consulta externa del servicio de endocrinología y de cirugía de cabeza y cuello del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (EsSALUD, Lima-Perú).
Previo consentimiento informado, se procedió a realizar una evaluación ecográfica convencional de la glándula tiroides por parte del ecografista entrenado, tomando en cuenta los tamaños, ecogenicidad y presencia de lesiones nodulares únicas o múltiples, sólidas o quísticas. Una vez ubicado el nódulo problema, se procede a marcar la zona escogida para la posterior realización de la Punción Aspiración con Aguja Fina.
El médico anátomo patólogo entrenado en nuestro hospital es el encargado de tomar las muestras por punción Aspiración con Aguja Fina. El paciente es colocado en posición decúbito dorsal con hiperextensión del cuello, posición tal que facilita la exposición de la glandula al examinador y dificulta la deglución, con lo cual se obtienen menos efectos traumáticos con la aguja.
Se procede a punzar la zona marcada sobre la piel previamente marcada mediante el transductor y una cuerda.
La Punción se realiza con agujas de 25 X G1 y jeringas de 10cc, con manija portajeringas de metal para ejercer aspiración. Se obtienen 3 o 4 láminas con extendidos citológicos finos que son inmediatamente fijados en alcohol-eter al 50%.
La técnica de coloración que utilizamos y proponemos es la Hematoxilina-Eosina, cuya ventaja frente a las habituales técnicas alterantivas de coloración reside en que recuerda las caracteristicas tintoriales de las lesiones en los tejidos, y si está bien hecha, permite determinar detalles nucleares muy finos que facilitan enormemente la interpretación citológica.
Las láminas son evaluadas y diagnosticadas por los mismos citopatólogos mediante las categorías de diagnóstico universalmente aceptadas y posteriormente se obtienen los resultados histológicos correspondientes en los casos que fueron a cirugía para evaluación estadística.

1.- Se estudiaron un total de 50 casos biopsiados por el método combinado de Punción Aspiración con Aguja Fina mediante Guía Ultrasonográfica de los cuales el 90% correspondió al sexo femenino y el 10% al masculino.
2.-Los grupos etáreos de mayor frecuencia se establecieron entre los 30 a 69 años, siendo el paciente mas jóven menor de 15 años y el mayor de 79 años de edad.
3.- El tamaño promedio de las lesiones nodulares fué de 0.8cm
4.- Se obtuvieron resultados positivos a neoplasia maligna en un 18% y negativos en un 78%. Los sospechosos correspondieron a un 8% y las muestras consideradas no útiles 6%.
5.- En la categoría de positivos a neoplasia maligna tiroides se diagnosticaron citológicamente al carcinoma papilar de tiroides en 88.8% y el carcinoma medular en 22.2%.
6.- En la categoría de negativos a neoplasia maligna se diagnosticaron citológicamente bocios adenomatosos en 35.3%, tiroiditis crónica linfocitaria en 32.3%, lesiones quísticas en 14.6%; bocio coloide en 2.9% y negativos sin especificar en 14.6%.
7.- De los 50 casos diagnosticados con guía ultrasonográfica, 18 tuvieron confirmación histológica. Los 9 casos positivos fueron operados, asi como todos los sospechosos excepto uno.
8.- Entre los 34 casos negativos, ninguno fué falso negativo.
9.- Entre los 9 casos positivos, ninguno fué falso positivo.
10.- Tres casos fueron no útiles.
11.-Cuatro casos fueron sospechosos, de ellos 3 fueron negativos y 1 no tiene confirmación histológica.
12.- La sensibilidad y especificidad fueron del 100% asi como el valor predictivo positivo y negativo.
13.- Hubo correlación cito-histológica en un 100% con un valor de p<0.05
14.- La especificidad con relación al tipo histológico fue del 100% en los carcinomas.
15.- La especificidad con relación al subtipo de lesión benigna fué del 68%.
16.- No se reportaron complicaciones derivadas de la aplicación del método.

El año 2002 y 2003 tuvimos en nuestra institución alrededor de 550 casos cada año, biopsiados con aguja fina de glándula tiroides. Los niveles de muestras inadecuadas en las diferentes series varían del 4 al 62% inclusive. En nuestro medio está alrededor del 5% y la sensibilidad y especificidad alcanzan valores cercanos al 90% . En el análisis de las muestras inadecuadas encontramos que muchos factores juegan un rol importante, entre ellos la experiencia de quien toma la muestra, la experiencia del citopatólogo y las condiciones de conservación y coloración de la muestra. Una característica que contribuyó al incremento de muestras inadecuadas fueron las muestras muy pequeñas o de difícil palpación. La introducción de la ultrasonografía aunada a la Punción Aspiración con Aguja Fina constituye un procedimiento que mejora el rendimiento de la punción sola sobre todo en aquellos casos cuyas lesiones son no palpables o difícilmente palpables. En la literatura sobre este método combinado se reporta una sensibilidad del 93% (rango de 93.8 al 74.8%) demostrándose una correlación del 73% frente al diagnóstico histológico, mientras que 27% es discrepante. Los falsos negativos llegan al 19% en algunas series y los falsos positivos a un 6% .
En nuestro trabajo la sensibilidad y especificidad es del 100%, frente al diagnóstico histológico superando ampliamente los niveles que de otro modo se obtienen en este tipo de lesiones. La especificidad del 68% en relación al sub tipo de lesión benigna es de un alto valor y cercana a cifras que tenemos en la PAAF sin guía ecográfica.
Las lesiones no palpables o poco palpables de la glándula tiroides constituyen un campo nuevo abierto al estudio citológico por Punción Aspiración con Aguja Fina mediante la combinación con la guía ultrasonográfica. En nuestro medio el presente trabajo constituye el primero de su índole por cuyos resultados hemos verificado su utilidad . Ademas de la consulta de PAAF de tiroides realizada en su integridad por médicos anátomo patólogos, y que en experiencia llevamos ya 8 años participando en sus inicios el Dr. Ariel Columbié Molina colega anátomo patólogo cubano, hoy contamos con un promedio de 4000 pacientes biopsiados. En la actualidad hemos establecido de manera permanente la consulta de PAAF de tiroides con guía ultrasonográfica para las lesiones no palpables de glándula tiroides y en el momento ya hemos duplicado los casos presentados en el presente trabajo sobrepasando la cifra de 100. Estamos seguros que series cada vez mas grandes nos ofrecerán futuras mejores evaluaciones del método con cifras cada vez mas cercanas a la realidad.

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2.-The Value of Ultrasound-Guided Fine-Needle Aspiration Cytology for Thyroid Nodules: An Assesment of Its Diagnostic Potencial and Pitfalls
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3.-Thyroid Cancer Detected by Ultrasound-Guided Fine-Needle Aspiration Biopsy
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El 3/3/2004 13:40, Prf. Ariel Columbie Mbarara University UGANDA dijo:

El 14/3/2004 17:38, Isidro Machado dijo:

El 18/3/2004 20:58, Dra Rebeca Gil dijo:

El 24/3/2004 12:09, Dr.Jose R. Somocurcio dijo: