Cuba

Se estima que en el decursar de la vida una de cada 10 mujeres tendrá cáncer ginecológico. Según datos del Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos, al cáncer del cuello uterino le corresponde el 6% de todos los tumores malignos de la mujer Norte-americana, en otros países la situación es muy diferente, con porcientos mucho más elevados como en Brasil con un 23,7% de los diagnósticos de cáncer en la población femenina, Centro-América tiene una situación parecida, marchando Cuba a la vanguardia con 5,8% de los diagnósticos y una tasa de mortalidad de alrededor de 3,5. La calidad del servicio es medida por diferentes variables siendo una de ellas la correlación entre los resultados de la citología oncótica con los de histopatologia, el método de control de la calidad del servicio prestado más eficaz, lo que ha constituido el objetivo fundamental de este trabajo en pacientes con biopsia de cuello uterino del Hospital General “Abel Santamaría Cuadrado” de Pinar del Río en 2003. Realizamos un estudio prospectivo,longitudinal, descriptivo en 200 pacientes biopsiadas con diagnóstico histopatológico de lesiones intra epiteliales (pre-invasivas) e invasivas del cuello uterino, que reflejan los resultados de la citología oncótica. Correlacionamos los resultados de las biopsias con los de la citología. La mayoría de las pacientes tenían una edad entre 30 y 39 años, seguida de las de 40 a 49 años.La concordancia diagnóstica en general fue 67,19% existiendo correlación total en los diagnósticos de carcinoma con invasión, obteniéndose un 75% para los NIC I y un 64,66% para las lesiones intra epiteliales de alto grado (NIC II-NIC III)

Se estima que en el de cursar de la vida una de cada 10 mujeres tendrá cáncer ginecológico y son las lesiones pre-invasivas e invasivas del cuello uterino las más frecuentes, estimándose que al nacer 63 niñas, una desarrollara neoplasia cervical uterina, en algún momento de su vida.(1).
Según datos del Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos, al cáncer del cuello uterino le corresponde el 6% de todos los tumores malignos de la mujer Norte-americana, en otros países sobre todo de Sur-América la situación es muy diferente, con porciento mucho más elevados como es el caso de Brasil que le corresponde un 23,7% de los diagnósticos de cáncer en la población femenina, presentándose un aumento considerable de la tasa bruta de morbi-mortalidad por esta patología, Centro-América tiene una situación parecida, marchando Cuba a la vanguardia con 5,8% de los diagnósticos y una tasa de mortalidad de alrededor de 3,5 (2,3).
Es un desafió para los profesionales de la salud el diagnóstico y tratamiento del cáncer de cuello uterino, por tratarse de una enfermedad asintomática en estadios iniciales y que no presenta manifestaciones percibidas por el examen ginecológico, teniendo cura de hasta un 100% cuando el diagnóstico se realiza en esos momentos (4).
Ante esta problemática la medicina ha trabajado en poner en práctica métodos de diagnóstico de la enfermedad en el estadio pre-invasivo de la misma, así surgió la colposcopía en los años 20 y la colpocitología en los años 30, métodos que se han ido perfeccionando hasta nuestros días, utilizando este último como un método masivo de rastreamiento, combinado con la colposcopía para la determinación de la enfermedad cuando aun tiene cura (5,6).
De estos métodos la citología oncótica es la más sensible en detectar las lesiones en estadio inicial o no, altamente específica y de bajo costo, fácil aplicación, con buena aceptación por la población femenina, con posibilidades de masivizar y con una eficacia que gira en torno del 80% en la mayoría de los servicios especializados ( 7). El método consiste en el análisis microscópico de las células descamadas de la mucosa del tracto genital inferior, en especial del cuello uterino (7,8).
La colposcopía en segundo plano constituye un método importante en la propedéutica del cuello uterino en los casos de examen citológicos alterados, aun por sus características no es usado como método de rastreamiento de la enfermedad, residiendo su gran mérito en la precisión con que permite la obtención de fragmentos de tejido para biopsias, más representativas para el estudio Anatomo-patológico, permitiendo también caracterizar las alteraciones patológicas inflamatorias y sospechosas de malignidad para una acción terapéutica rápida, siendo utilizada como método concomitante de la citología oncótica permite una precisión diagnóstica por encima del 90% en las pacientes con patologías pre-malignas precursoras del carcinoma cervical, siempre que se realiza por expertos en colposcopía. En la actualidad y en virtud de la alta frecuencia de la infestación del cuello por el Papiloma virus humano( P.V.H.), este método ha adquirido una importancia relevante en la caracterización del comprometimiento vaginal por este virus (5,6,9).
Para la confirmación diagnóstica de estos dos métodos existe la Anatomía Patológica que forma el tercer elemento básico, en el triplete del diagnóstico de las lesiones cervicales preinvasivas e invasivas del cuello uterino. Por lo tanto este tercer elemento estará incluido en los programas de rastreamiento para el diagnóstico confirmativo, el grado de invasión del tumor, tanto a los tejidos como a vasos linfáticos y vasculares, márgenes quirúrgicos y el más fiel para programas de control de calidad de los métodos colposcópicos y citológicos (9). Siendo estos tres métodos hasta nuestros días los más relevantes en el diagnóstico y seguimiento de los pacientes por programas de prevención del cáncer de cuello uterino en el mundo(5,6,8,9).
Para controlar la calidad de un programa es necesario tener tres elementos fundamentales estructura, proceso y la medición de la calidad del producto final o del servicio prestado.
La estructura y el proceso tienen en cuenta toda la Institución, los recursos materiales y las normas y procedimientos para los funcionarios desarrollar las tareas que envuelven la producción o los servicios a prestar(6,10).
La calidad final del producto o el servicio es medida por diferentes variables adaptadas al producto o servicio prestado teniendo en cuenta el mismo y es la correlación entre los resultados de la citología oncótica con los de la histopatologia el método de control de la calidad del servicio prestado más eficaz(9) lo que ha constituido el objetivo fundamental de este trabajo realizándose a 200 pacientes con biopsia en la consulta de patología de cuello uterino del Hospital Universitario “Abel Santamaría Cuadrado” de Pinar del Río proponiéndonos realizar un control de la calidad de la citología oncótica de cuello uterino a través del estudio anatomo-patológico en 200 pacientes con biopsia del Hospital Universitario “Abel Santamaría Cuadrado” de Pinar del Río.
Determinando la edad de las pacientes estudiadas y su relación con las lesiones de cuello uterino analizando la correlación cito-histológica de las lesiones pre-malignas y malignas.

Realizamos un estudio retrospectivo y descriptivo, en 200 pacientes biopsia das con diagnóstico histopatológico de lesiones intra epiteliales pre-invasivas e invasivas del cuello uterino que reflejan los resultados de la citología oncótica, determinando la edad de las pacientes y su relación con la lesión diagnosticada tanto premaligna como maligna presentadas en las pacientes.
Para la selección de la muestra se tomó como universo de trabajo todas las pacientes con biopsia de cuello uterino desde Enero a Octubre de 2002, tomando de ellas las 200 pacientes que reunían los requisitos pre establecidos para formar parte de la muestra.
Los datos de interés seleccionados (diagnóstico histopatológico, citológico y edad de la paciente) fueron plasmados en sábanas confeccionadas al efecto, los que más tarde nos permitieron la confección de los cuadros para poder obtener los resultados en numero de diagnósticos y porciento y arribar a las conclusiones finales.

Mediante los resultados histopatológicos observados en el cuadro No 1, las pacientes diagnosticadas con alteraciones histológicas de papiloma virus humano de forma individual o asociada a lesiones intra epiteliales de bajo o alto grado se comprobó en 206 pacientes para un 61,30%, de ellos 12 solo presentaron lesión por papiloma virus.
Sí tomamos como edad de referencia media los 39 años encontramos por debajo de esta, 141 pacientes para un 41,96%, infestadas por el papiloma virus humano y 65 pacientes por encima para el 19,34%, hubo 130 pacientes en la que no se diagnosticó la infección por el virus.
De los 115 casos diagnosticados como NIC I la mayor parte de los casos correspondieron a edades inferiores a los 39 años con 71 casos (61,73%), 43 correspondieron a edades superiores (37,39%).
En los 62 casos diagnosticados como NIC II se presentaron 44 pacientes para el (70,96%) con menos de 39 años y 18 (29,03%) por encima.
Los 136 NIC III diagnosticados correspondieron 76 pacientes con el (55,88%) por debajo de 39 años y 59 (43,38%) por encima.
Los carcinomas microinvasivos e invasivos se observaron en 20 casos, 8 por debajo de 39 años (40,00%) y 12 casos (60,0%) por encima de esta edad.
Cuando analizamos en general el promedio de edad para todas las lesiones intra epiteliales 235 pacientes es la edad de 30 a 39 años con 191 pacientes y un 81,27% la que más predominó.
Esto no ocurrió en los carcinomas microinfiltrante e infiltrantes que de 20 pacientes el 50,0% con 12 casos correspondieron a edades superiores a los 39 años.
En la tabla No 2 refleja la correlación cito-histológica de los diagnósticos citológicos de NIC I, de 54 casos diagnosticados, 36 coincidieron con NIC I para el 78,26%, 4 fueron diagnosticados como NIC II (8,69%) , 6 como NIC III para el 13,04% y 8 pacientes con HPV sin lesión intraepitelial asociada.
La tabla No 3 expresa la correlación con los 164 NIC II diagnosticados citologicamente existiendo correlación en 42 pacientes para el 25,61%, 67 (40,85%) se diagnosticaron histológicamente como NIC I, 46 para el 28,04% como NIC III, 3 carcinomas micro-invasivos para el 1,82% , 2 carcinomas invasores 1,22% y en 4 pacientes solo se diagnosticó lesión por papiloma virus humano sin asociación de displasia (2,44%).
La tabla No 4 correlaciona los 119 diagnósticos citológicos de NIC III, con una coincidencia histopatológica de 83 casos 69,74%, diagnosticándose 12 NIC I para el 10,08%, 16(13,44%) NIC II, 6 (5,04%) carcinoma micro-invasor y 2 carcinomas invasores.
La tabla No 5 hace una concordancia con los diagnósticos citológicos de carcinoma micro-invasor de 4 casos 2 fueron diagnosticados como microinvasivo ( 50,0%) y uno como invasivo (25,0%) y otro como NIC III (25%), las pacientes diagnosticadas como carcinoma invasor (6 casos) la correlación fue de un 50%, ya que 3 pacientes se diagnosticaron como micro-invasor. En sentido general existió una total correlación en los pacientes diagnosticados como carcinomas ya que no es importante desde el punto de vista citológico esta diferenciación.

Según diferentes investigadores (11,12), las edades de 31 a 45 años es dada como la edad pico por la aparición del carcinoma cervical y sus lesiones precursoras en correspondencia con nuestros resultados que la mayoría de las pacientes están entre 30 y 39 años de edad, seguidas por las de 40 y 49 años.
En general se plantea que la mejor correlación se presenta en las lesiones intra epiteliales de alto grado (NIC II y NIC III) y los carcinomas( 13,14 ).
En esta serie existió una correlación del 66,66 % en los diagnósticos citológicos de NIC I, con discreta disminución con relación a otros trabajos,por encima del diagnostico citológico fueron 10 pacientes, 4 con NICII , 6 con NICIII y 8 con lesión por papiloma virus humano solamente.
Para el análisis de los NIC-II y NICIII, fueron agrupados estos, como lesiones de alto grado como lo cataloga el sistema Bethesda, con 187 diagnósticos concordantes para el 66,07 %, por debajo de lo descrito en otros trabajos donde plantean que la concordancia de este grupo esta alrededor del 80%,llamando la atención que 10 pacientes fueron diagnosticados como carcinomas, que escaparon al rastreamiento citológico y 79 diagnósticos de NIC I (9,10,13,14).
La correlación en los diagnósticos de carcinoma debe ser de un 100% cuando se realiza por personal experimentado (15), como ocurrió en esta investigación.
En general diferentes trabajos (9,13,14,16) dan como un resultado satisfactorio, cuando la concordancia de un laboratorio está alrededor del 80%, no obteniendo estos resultados en la investigación realizada(67,59%), precisando de una muestra mayor para un análisis superior y aplicar en la concordancia la correlación con las lesiones intra-epiteliales de bajo y alto grado y el carcinoma como lo recomienda el sistema Bethesda aprobado en la ultima reunión internacional del tema en cuestión(6).

CONCLUSIONES.

Conocer por todos los laboratorios la existencia de un control de la calidad de la citología oncótica, con un análisis y discusión posterior de las discordantes, lo que obliga a un mayor cuidado en él diagnostico de las laminas.
Las edades entre 30 y 39 años son las más afectadas.
La concordancia en general es aceptable, concordando todas las diagnosticadas como carcinoma, cifras consideradas normales para los NIC-I e por debajo de la media estipulada para las lesiones intra-epiteliales de alto grado (NICII y NIC III).

RECOMENDACIONES.
Incorporar al trabajo de rutina del laboratorio de anatomía patológica y citopatología del hospital el control de la calidad de la citología oncótica y la colposcopía por este método con análisis mensual de sus resultados.
Hacer estudio prospectivo, lineal y descriptivo con los resultados obtenidos de esta investigación.