Cuba

Se realizó un estudio descriptivo de tipo retrospectivo para determinar algunos aspectos clínicos y anatomopatológicos del carcinoma prostático en pacientes con dicho diagnóstico confirmado por biopsia en el hospital provincial Carlos Manuel de Céspedes de Bayamo, Granma, en el período de tiempo comprendido entre el 1 de Enero del 2002 hasta el 31 de Diciembre de este mismo año . Fueron revisados un total de 104 solicitudes de biopsias y sus respectivas láminas en pacientes a los cuales se le obtuvo un cilindro de tejido prostático como parte de la biopsia por trócar, y de ellos en 61 casos se hizo el diagnóstico de adenocarcinoma prostático, conformando la muestra de estudio. La frecuencia diagnóstica del carcinoma prostático en biopsias obtenidas por trócar fue aceptable (58.65%), predominando un sólo fragmento de tejido, sin biopsia evolutiva. La enfermedad tuvo una mayor incidencia en los pacientes entre 70 y 79 años de edad; existió un alto índice de sospecha clínica del carcinoma prostático en el examen rectal que fue confirmado en más de la mitad de los casos histopatológicamente ( 65.59 %). La mayoría de los carcinomas prostáticos diagnosticados según el sistema de Gleason fueron de grado intermedio (52.45 %) seguido muy de cerca por los de alto grado.

El carcinoma prostático es un tumor maligno que deriva del epitelio acinar y/o ductal de la próstata, que puede variar considerablemente en su diferenciación glandular, anaplasia, comportamiento, patrones metastásicos y respuesta a 1a terapéutica, e1 cual requiere en su seguimiento constancia, precisión y exactitud a través de su largo curso. (1) (2)
Es la forma mas frecuente de cáncer en los varones (seguido de cerca e1 cáncer del pulmón) diagnosticándose cada año 300 000 casos nuevos, de los cuales 4 1 000 llevan con seguridad a la muerte, constituyendo 1a. segunda causa de defunci6n por cáncer en el sexo masculino, únicamente superado por el cáncer del pulmón. (3)
Hoy en día la patología prostática constituye un problema de salud por su elevada presencia en varones mayores de 50 años, por tales razones la búsqueda de nuevas vías para abordar el diagnóstico con certeza es una necesidad bien identificada para 1a medicina actual. También se presenta 1a. necesidad de aplicar estudios estadísticos a tales investigaciones, comparando sus resultados con los
obtenidos de 1a observación histológica del tejido prostático. (4)
En pacientes con una anormalidad notada en el examen rectal, el tejido obtenido para examinación histológica será usua1mente por una biopsia por trocar. Esta es realizada por vía transrectal o ruta transperineal, para lo cual son utilizados e1 trocar Tru-Cut ca1ibre 14 o el mas recientemente introducido de calibre 18 spring-driver Biopty gun, usualmente emp1eado en 1a biopsia. Transrectal, con o sin guía ultrasonográfica, el cua1 por su calibre posibilita la toma de múltiples muestras. (5)
Numerosos sistemas de grados existen para 1a evaluación del adenomacarcinoma prostático. Dos son de particular importancia por su uso en muchas instituciones así como en la literatura. (6)
El sistema de Gleason esta basado en e1 patrón glandular del tumor identificado a baja magnificación, no jugando los hallazgos citológicos un rol importante en el grado del tumor. El patrón arquitectural identificado es asignado desde un grado 1 hasta el 5 con e1 grado 1 siendo el más diferenciado y el 5 siendo el menos diferenciado. Cuando un tumor tiene dos patrones distintos el número de muertes genera1mente se produce entre el número esperado sobre la base del patrón primario y el esperado en el patrón secundario. Ambos patrones son considerados influyentes en predicción pronóstico. (7)

El otro más comúnmente utilizado es el sistema de tres grados correspondiente al tumor que es bien, moderadamente y pobremente diferenciados. Las ventajas del sistema de Gleason está en que es fácil de leer y aplicar a1 estar basado en un patrón de reconocimiento a baja magnificación y toma menos tiempo al obviar los parámetros citológicos que se toma en cuenta el sistema de 3 grados. (8)
La importancia de un sistema preciso en biopsias por trocar puede tener un gran impacto en el futuro con el advenimiento de técnicas de monitoreo y con el incremento del número de tumores pequeños de bajo grado detectados. Hay un consenso creciente, en que muchos de estos casos pueden no necesitar una terapia agresiva. (9)
Con este trabajo nos proponemos comenzar un estudio que nos ayude a conocer como se comporta el carcinoma prostático en nuestro medio, la eficacia diagnostica de 1a biopsia por trocar, recopilar resultados estadísticos para comparar1os con 1a labor que en este sentido realizan otras instituciones, con vistas a perfeccionarnos en el diagnostico de esta patología.

Se realizó un estudio descriptivo de tipo retrospectivo para determinar algunos aspectos cIínicos y anatomopatológicos del adenocarcinoma prostático en pacientes con dicho diagnóstico confirmado por biopsia en el Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente "Carlos Manuel de Céspedes", de Bayamo Granma en el periodo de tiempo comprendido entre el 1 de enero del 2002 y el 31 de marzo del año 2003.
Fueron revisados un total de 104 informes de biopsias en pacientes a los cuales se Ie obtuvo un cilindro de tejido prostático como parte de 1a biopsia por trocar, procesadas en el departamento de Anatomía Patológica del citado hospital y en el periodo estudiado, y de ellos a 61 casos se hizo el diagn6stico histo1ógico de adenocarcinoma prostático lo cual constituyó 1a muestra de estudio, y dada su extensión pudimos estudiar todos 1os casos.
Para darle salida a cada uno de los objetivos específicos planteados procedimos de la manera siguiente:
Objetivo específico No 1: Determinar: 1a frecuencia del adenocarcinoma prostático en las biopsias por trocar realizadas en la institución, en el periodo de tiempo estudiado. Se determinó la frecuencia en tanto por ciento en relación al total de biopsias por trocar realizadas.
Objetivo específico No 2: Identificar los grupos de edades mas afectados. La edad se estimó en 4 c1ases con intervalo de 10 años cada una, siendo 50 y 80 años y más los limites inferior y superior, respectivamente a saber:
50 -59 años 60 -69 años 70-79 años 80 y mas años
Objetivo específico No 3: Establecer la correlación existente entre el diagnóstico clínico y el anatomopato1ógico en cada uno de 1os pacientes estudiados. Se estableció la correlación entre el diagnostico clínico y anatomopatológico en la tabla tetracórica de asociación de datos según (Esquema). Las variables reflejadas en esta tabla tetracórica de asociación de datos fueron cuantificadas en números absolutos y por cientos, donde incluimos las no útiles para una más efectiva interpretación de los resultados.
Objetivo especifico No 4: Determinar los tipos mas frecuentes de adenocarcinoma prostático según la clasificación de Gleason.
Para darle salida a este objetivo se extrajo del informe de biopsia de cada uno de los pacientes con diagnostico histológico de adenocarcinoma prostático en biopsias por trocar (61 casos) el grado según el esquema de Gleason, dada por el patólogo atendiendo al patrón glandular identificado a baja magnificación en el que pueden reconocerse patrones puros y mixtos; en este ultimo caso con uno primario dominante y otro secundario (segundo mas prevalente). Estos son asignados con grados de 1 a 5, con una puntuación implícita en cada uno de ellos y la suma total finalmente los divide en:
1. De bajo grado de malignidad: de dos a cuatro puntos (2 - 4)
2. De grado intermedio de malignidad: entre cinco y seis puntos (5 - 6)
3. De alto grado de malignidad: entre siete y diez puntos (7 - 10)

Técnicas y procedimientos:
Fuentes de obtención de la información: los datos fueron extraídos de los informes de biopsias de cada uno de los pacientes estudiados, de donde fueron vaciados en un cuestionario (anexo 1) para su posterior procesamiento. Esta planilla contenía todas las variables necesarias para darle salida a los objetivos específicos planteados.
Procesamiento de la información: los datos obtenidos fueron procesados por métodos computarizados y más tarde vaciados en tablas simples y de asociación de datos, expresados en números absolutos y tanto por ciento como unidad de resumen para su comprensión.

Los 61 pacientes en los que se hizo el diagnóstico histo1ógico del adenocarcinoma prostático representaron 58.65 % del total de biopsias por trocar realizadas en e1 periodo estudiado. (Tabla No.1)
La mayor incidencia del adenocarcinoma prostático estuvo en las edades comprendidas entre 70 y 79 años con 28 casos para un 45. 90 % seguido por el grupo de edad de 80 y mas años con 16 enfermos para un 26.22 %. (Tabla No.2)
Clínicamente el adenocarcinoma prostático fue planteado en 93 pacientes y confirmado en 61 de ellos para un 65.59 % de correlación, en tanto que en 11 casos en los que no se planteo clínicamente, e1 resu1tado histopato1ogico tampoco lo arrojó para 100 % de concordancia anatomoclínica. Siete muestras no resultaron útiles para diagn6stico lo que representó un 6.73 % del total de casos realizados. (Tabla No.3)
En relación con el grado del adenocarcinoma prostático según el sistema de grados de Gleason, e1 grado intermedio de malignidad resu1tó e1 mas frecuente con 32 casos para un 52.45 % de los 61 casos diagnosticados, seguido por los de alto grado de malignidad con 23 pacientes para un 37.72 %. (Tabla No.4)

En la tabla No.1 observamos que los 61 pacientes en los que se hizo el diagnóstico anatomopato1ógico de adenocarcinoma prostático mediante la biopsia por trocar, representaron un 58,65 % de los 104 casos a los cuales se les realizó este proceder diagnóstico en nuestra instituci6n y en el periodo estudiado. Esta incidencia reflejada en nuestro trabajo se comporta algo superior a algunos estudios postmorten realizados en los que la misma fluctúa entre un 15 % y un 46 %. Los clásicos estudios en autopsias de Muir, Rich y Moore han sido seguidos por los estudios de Baron, Angrist, Edwuard y asociados. Estos últimos estudios recopilaron un 46, 18, 11 Y 37 por ciento respectivamente para el cáncer incidental de próstata en autopsias de rutina. En un estudio similar al nuestro por los doctores Lazara Marcos y Manuel Aguilera en el Hospital Clínico Quirúrgico Docente "Celia Sánchez Manduley", de Manzanillo, Granma, la frecuencia diagnóstica del carcinoma prostático en biopsias obtenidas par trocar fue baja (29,8%), predominando un solo fragmento de tejido, sin biopsia evolutiva. Consideramos que una técnica esmerada en la toma de muestra, por parte del urólogo, conjuntamente con la utilizaci6n de trocares mucho mas adecuadas explican el resultado en nuestro trabajo. (1) (10) (11)
En 36 casos, para un 34.61 %, la biopsia resultó negativa, diagnosticándose otras patologías benignas de la próstata que pueden clínica e histo1ógicamente ser difíciles de diferenciar del adenocarcinoma tales como la hiperplasia nodular, prostatitis granulomatosa, adenosis, atrofia glandular y otras. En este sentido Sternberg y colaboradores plantean que biopsias de próstata negativas que son clínicamente sospechosas de carcinoma no son infrecuentes y pueden no presentar una biopsia falsa negativa, teniendo en cuenta que solo el 50 % de los nódulos prostáticos contienen carcinoma. (5)
En 7 pacientes para un 6.73 % la biopsia por trocar resultó no útil, considerándose estos especimenes insatisfactorios cuando solo mínimo tejido prostático glandular o estromal es o no obtenido. Cilindros de tejido prostático conteniendo solo estroma, no lo consideramos insatisfactorio, ya que pueden representar una hiperplasia nodular con predominio de estroma fibromuscular.
Al analizar la tabla No 2 se constata que en los pacientes del grupo etario de 70 a 79 años de edad se diagnosticó con mayor frecuencia el adenocarcinoma prostático en biopsias por trocar, con 28 casos para un 45.90 % seguidos por los de 80 años y más ,con 16 para un 26.22 %. En toda la bibliografía revisada existe un consenso unánime al plantear un incremento de la incidencia del adenocarcinoma prostático con la edad, sobre todo a partir de los 50 años de edad, diagnosticándose solo el 1 % por debajo de la misma. Robbins plantea que la incidencia del cáncer de próstata latente es todavía mayor, y aumenta desde un 20 % entre los 50 y 60 años, hasta un 70% aproximadamente entre los 70 y 80 años.
EI hecho de que en nuestro trabajo el mayor por ciento de casos positivos diagnosticados se ubicara en el grupo etario de 70 a 79 y no en los de 80 años y más, lo atribuimos a que la biopsia por aspiración con trocar se realizó a un mayor número de pacientes de este grupo etario. (3), (6), (7)
En al tabla No 3 observamos que en 93 pacientes en los que se hizo el diagn6stico clínico por examen rectal del adenocarcinoma de próstata, en 61 se confirm6 histopatológicamente en cilindros prostáticos para una concordancia diagnostica de un 65.59 %. En tanto que los 11 pacientes en que no se planteó clínicamente, en la biopsia tampoco se encontró, para un 100 % de concordancia anatomoclínica. Esta correlación clínica y anatomopatológica la consideramos adecuada si tenemos en cuenta que los falsos negativos en biopsias por trocar oscilan entre un 12 % a un 28 % en lo que influye el grado de anormalidad palpable, localización del carcinoma, vía utilizada en la biopsia por trocar y numero de muestras tomadas. (5)(6) (7)
En la tabla No 4 apreciamos que la mayoría de los carcinomas prostáticos diagnosticados en las biopsias por aspiraci6n con trocar son de grado intermedio de malignidad con 32 pacientes para un 52.45 % seguido, muy de cerca por los de alto grado con 23 casos para un 37.72 %. En este sentido Stemberg plantea que cuando se evalúan las biopsias por trocar de la próstata los tumores con un bajo grado de malignidad son infrecuentes, ya que los tumores palpables son usualmente de alto grado existiendo una tendencia en ocasiones de degradar estas neoplasias malignas resultado de la mínima cantidad de tumor obtenido en la biopsia con la consecuente dificultad para apreciación más exacta de la naturaleza infiltrativa o la variedad en tamaño y forma de las glándulas neoplásicas, hallazgos que son características de Gleason patrón 3 (6 puntos). Consideramos que el resultado reflejado en nuestro trabajo está en correspondencia con otros estudios realizados en los que los carcinomas prostáticos de alto grado de malignidad son los que con mayor frecuencia se diagnostican en biopsias por trocar con posibilidades futuras de perfeccionar el diagnóstico histopato1ógico por parte nuestra. (8) (9),

Conc1usiones:
1. La frecuencia diagnóstica del carcinoma prostático en biopsias obtenidas por trocar fue de un 58.65 %, la cual consideramos adecuada.
2. La enfermedad tuvo una mayor frecuencia de presentación en los pacientes entre 70 y 79 años de edad.
3. Existió un alto índice de sospecha clínica del carcinoma prostático en el examen rectal que fue confirmado en más de la mitad de los casos anatomopato1ógicamente.
4. La mayoría de los carcinomas prostáticos fueron de grado intermedio y de alto grado de malignidad.

Recomendaciones:
1. Continuar y perfeccionar mediante técnicos auxiliares de monitoreo la toma de muestra de tejido prostático como parte de la biopsia por trocar para el diagnóstico del carcinoma prostático.
2. Hacer múltiples tomas (mínimo de seis) a aquellos pacientes con alta sospecha clínica de carcinoma prostático que en una primera biopsia no fue diagnosticada.
3. Hacer estudios futuros de correlación histopatológica y pronostica basadas en el sistema de Gleason.

1. Mostofi FK. Tumors of the male genital system. Malignon tumors of the prostate. Carcinoma. 1993; 196- 246.
2. Revista Cubana de Oncología. Empleo de la biopsia par aspiración en los tumores prostáticos. 1995; 11 (2): 79-87.
3. Robbins SL. Patología Estructural y Funcional. Tumores de próstata. Carcinoma sexta edición. 1998 (23); 1073-77.
4. Olivert Cruz M, Quin6nez Ceballo A, Franco Zunda I, Reyes Corcho A. Tacto rectal y biopsia prostática. Probabilidad V / S realidad. 1 x Congreso Nacional de la Sociedad cubana de Anatomía Patológica. Programa y resumenes, 2003; 28-9.
5. Sternbergg SS. Diagnostic surgical pathology. The prostate and seminal vesides. Adenocarcinoma of the prostate, 1994 (44); 1807-46.
6. Gleason OF, Mellingen GT, The Vacurc. Prediction of pragnosis for prostactic adenocarcinoma by combined histologic gradi~ and clinical staying. 1974; 111: 58-64.
7. Mellinger GT, Gleason DF t Bailar J. The histology and prognosis of prostatic cancer. 1967; 97; 331-37
8. Bain GO, Koch M, Hanson J. Fcasibility of grad in prostatic carcinomas 1982; 106: 265-67
9. Garrett JEt Oyasu Rt Grayhack JT. The accuracy of diagnostic biopsy specimens in predicting tumor grades by GleasonPs classication of-radical prostatectoning specimens. 1984; 131: 690-93
10. Marcos Corzol, Aguilera Hernandez M. Neoplasia intrapitelial y carcinoma en biopsias prostáticas. IX Congreso Nacional de la sociedad cubana de Anatomía Patológica. Programa y resumenes, 2003; 57.
11. Rosai J. Ackerman r s surgical pathology sixth edition. Prostatic carcinoma. 1981 (17); 856-66.