Cuba

INTRODUCCIÓN: En Cuba en el año 1995 la incidencia de nuevos casos de próstata fue de 1576 con una tasa de 28,55 por 100,000 habitantes en tanto que en el mundo esta tasa es 21.54. En solo tres años transcurridos entre 1995 y 1998 el número de nuevos casos aumentó en 206 y llegó a 1782 incrementándose la tasa. El cáncer de próstata se encuentra en tercer lugar en frecuencia de cáncer en el hombre en Cuba y asciende al segundo lugar si exceptuamos la piel o si lo consideramos después de los 60 años ya que la incidencia aumenta después de esa edad. La incidencia y la mortalidad muestran tendencia creciente en el país a pesar de que aun no se ha generalizado la determinación del Antígeno Prostático Específico (PSA) en la práctica diaria. Este incremento de casos y la diferencia observada entre las tasas de nuestro país y la mundial constituye una motivación para el estudio y desarrollo de investigaciones que permitan detectar esta neoplasia en etapas tempranas para su posible curación.
MATERIALES Y MÉTODOS: Se estudiaron 361 casos de biopsias de pacientes que se atendieron en el Instituto de Oncología y Radiobiología entre Marzo del 2000 y Marzo del 2003. Las muestras se fijaron en formol neutro al 10% y se realizaron cortes de tejido seriados que fueron teñidos con hematoxilina eosina y diagnosticados al microscopio óptico.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN: Se encontró que de los casos estudiados , 231 correspondieron a neoplasias, de ellas 227 malignas y 5 benignas. Entre las malignas 211 Adenocarcinomas con diversa gradación pronóstico. 13 Ca. Indiferenciados, 2 Ca. Transicionales, 1 Linfoma y 1 Ca. Neuroendocrino. Entre los benignos 4 Leiomiomas y 1 Tumor Phillodes. La Neoplasia Intraepitelial Prostática (NIP) se encontró asociada a Carcinoma en 16 casos, asociada a HPB en 31 y no asociada a otra lesión en 9 casos para un total de 46 casos. Hiperplasias Fibroadenomatosas 117 para 32.41% del total de las lesiones estudiadas, los Carcinomas constituyeron el 62.90% y NIP encontramos en 12.74% de los casos en su mayor parte asociadas a HPB y a Carcinomas. Es en este último tipo de lesión es que debemos concentrar nuestro esfuerzo si queremos reducir la mortalidad y aumentar la vida útil de los pacientes y su calidad de vida. Estudios venideros de asociación de diferentes marcadores biológicos con estas lesiones se llevarán a cabo con vistas a evaluar su papel en la conversión hacia el fenotipo maligno.

Cuba es un archipiélago ubicado entre los países de la Cuenca del Caribe con un área de superficie de 114,471 Km. cuadrados y una población de 11.217.000 millones.
El país está dividido en 14 Provincias y un Municipio especial.
El 70% de la población vive en área urbana, la mayoría de la población es blanca, 12% de la raza negra y 22% mestiza (1). (Gráfico 1)

Como consecuencia de los altos niveles de salud alcanzados en Cuba, se observa un incremento en la población mayor de 65 años por lo que se ha producido un aumento en la incidencia de casos de cáncer.

Este incremento conllevó la necesidad de desarrollar un Programa Nacional de Control de Cáncer (PNCC) que comprende la implementación de medidas de prevención, diagnóstico y tratamiento en todos los niveles del Sistema Nacional de Salud (SNS). El objetivo primordial es la reducción de la mortalidad por cáncer (2).

El cáncer de la próstata en frecuencia es en el mundo la novena localización orgánica. La incidencia del Carcinoma en este órgano muestra una tendencia creciente en el mundo. En USA representa el 29% de todos los nuevos casos diagnosticados (3).
En Cuba en el año 1995 la incidencia de nuevos casos de próstata fue de 1576 con una tasa de 28,55 por 100,000 habitantes en tanto que en el mundo esta tasa es 21.54 (2).En la tabla I podemos observar que en solo tres años transcurridos entre 1995 y 1998 el número de casos aumentó en 206 llegando a 1782 casos, incrementándose la tasa. El incremento del número de casos y la diferencia observada entre las tasas de esta neoplasia en nuestro país y la mundial constituye una motivación para su estudio y meditación.

Este tipo de neoplasia constituye la tercera localización mas frecuente de cáncer en el hombre en Cuba y asciende al segundo lugar si exceptuamos la piel o si la consideramos después de los 60 años ya que la incidencia aumenta después de esa edad (2) (Gráfico 2).

Tanto la incidencia como la mortalidad muestran una tendencia creciente en nuestro país, dado el aumento de la expectativa de vida, lo que de hecho ya la convierte en un Problema de Salud a pesar de que aun no se ha generalizado la determinación del Antígeno Prostático Específico (PSA) en la práctica diaria.

Recolectamos en el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología (INOR) en tres años de Marzo del 2000 a Marzo del 2003, todos los casos de próstata obtenidos mediante Prostatectomía, Resección Trans Uretral (RUT), Biopsia por Tru cut, en algunos casos con Citología previa; todos con Examen Digito Rectal (EDR) practicado, con PSA realizado o no y muy pocos casos con Ultra Sonido Transrectal (USTR)
Se estudiaron 361 casos comprendidos entre las edades de 40 a 80 años, para determinar en que proporción se encontraban los diversos tipos de lesiones de este órgano, porcentaje de malignidad y benignidad, presencia de lesiones pre malignas y asociación o no entre diversos tipos de lesiones. Determinar en lo posible la Gradación pronóstico de Gleason (4) expresándola en este trabajo solo como la suma de los patrones primario y secundario. Todos los casos fueron fijados en formol 10%, incluidos en parafina, cortes de tejido teñidos con H/E y tinciones especiales en casos que lo requirieron

De los 361 casos estudiados 231 (63.99%) correspondieron a Neoplasias, a Hiperplasias Fibroadenomatosas o Hiperplasias Prostáticas Benignas (HPB) 117 para 32.41% del total de casos estudiados. Neoplasia Intraepitelial Prostática, 56 casos asociados o no a otras lesiones. De las neoplasias 227 (98.27%) resultaron malignas y solamente 5 benignas. Entre las malignas el mayor número de casos 211 (78.15%) correspondió a Adenocarcinomas con diversa gradación pronostico; Carcinomas. Indiferenciados, 13 (5.73%); Carcinomas Transicionales originados en la uretra prostática, 2 (0.88%) Carcinoma Neuroendocrino 1 y Linfoma 1 (0.4%). Entre las benignas 4 Leiomiomas y 1 Tumor Phillodes.
La Gradación de Gleason (4) fue aplicable en 201 casos, como sigue: Grado 2: 15 casos; Grado 3: 12 casos; Grado 4: 26 casos; Grado 5: 36 casos; Grado 6: 36 casos; Grado 7: 20 casos; Grado 8: 31 casos; Grado 9: 12 casos; Grado 10: 13 casos
Encontramos Neoplasia Intraepitelial Prostática (NIP) en 56 casos (15,5%) de todos los casos; asociada a Carcinoma en 16 casos (7%), asociada a HPB en 31 (24,5%) y no asociada a otra lesión en 9 casos. En este último tipo de lesión debemos concentrar nuestro esfuerzo si queremos reducir la mortalidad, aumentar la vida útil de los pacientes y mejorar su calidad de vida.

Dos son las afecciones más frecuentes de este órgano y aunque no parece existir una relación causal entre ambas, si existen similitudes tales como la incidencia y
prevalencia con la edad, la historia natural y la intervención hormonal en su aparición y desarrollo, estas afecciones son: la Hiperplasia Nodular (Hipertrofia o Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) y el Cáncer de la próstata ( 5, 6).

La prevalencia para la Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) es semejante en la población mundial sobre todo en los países desarrollados comenzando sobre la cuarta década de la vida y se incrementa con la edad hasta alcanzar prácticamente el 100 % hacia la edad de 90 o más años.
La prevalencia en Cáncer de la próstata se aumenta paralelamente a la (HPB) solo que en sentido general esto ocurre una década mas tarde.

La mayoría de los Carcinomas de próstata están asociados (83%) a la Hiperplasia Prostática Benigna, por lo cual cabe preguntarse, si existe o no una relación causal entre ambas patologías.

El cáncer de próstata desafortunadamente no causa síntomas hasta que no se encuentra localmente avanzado y en ocasiones cuando ya ha producido metástasis a distancia.

En la práctica diaria aun hay pacientes que acuden al médico cuando ya acusan síntomas de descomfort a los cuales han prestado poca atención en parte por poseer poca información acerca de las afecciones de este órgano, en parte como rechazo al tacto rectal o Examen Dígito Rectal (EDR) que es la maniobra primordial en el diagnóstico de los procesos patológicos de este órgano y entre los pacientes que conocen sobre estas afecciones, hay algunos que anteponen la sexualidad y la posibilidad de aparición de disfunción sexual (7,8) , a la posibilidad de curación y/o preservación de la vida por una cantidad de años no determinada.

El EDR a pesar de se un examen subjetivo con sus limitaciones (9,10,11) cuando detecta anomalías como un discreto nódulo, una induración focal, una próstata difusamente dura o asimetría en algunos casos, es indicador para la práctica de una biopsia independientemente del nivel de Antígeno Prostático Específico (PSA) en la sangre del paciente(12). El PSA es expresado en el suero en procesos tanto benignos como malignos, pero en estos últimos generalmente, la elevación en suero por encima de determinado nivel indica la posibilidad de que exista un carcinoma de la próstata (3).

La principal causa para un nivel de PSA elevado en ausencia de cáncer en la próstata es el aumento de volumen benigno de la próstata (HPB).

La causa más común de elevación del PSA en ausencia de un cáncer de la próstata es el aumento del tejido prostático benigno (HPB).

Tres determinaciones en relación con el PSA son consideradas en estos momentos una es la denominada PSA Libre, otra es la Velocidad del PSA y la tercera se denomina Densidad del PSA.
Velocidad del PSA, su fundamento radica en que el PSA se eleva mas rápidamente en pacientes con cáncer de próstata que en los que padecen HPB, esto fue reportado por primera vez en el Baltimore Longitudinal Study of Aging (13) en el que demostraron que en el 72 % de los pacientes con cáncer se producía una elevación del PSA de 0.75 ng/mL por año.
Densidad del PSA . Como la causa más común de elevación del PSA en ausencia de un cáncer de la próstata es el aumento del tejido prostático benigno (HPB), el concepto de Densidad del PSA propuesto inicialmente pretende ajustar el componente de hipertrofia prostática benigna (HPB) dividiendo el valor del PSA entre el volumen de la próstata estimado por Ultra Sonido Trans Rectal (USTR) y propuso el índice de > 0.15 como indicador de cáncer y < 0.5 como más bien benigno (12).

En la práctica varios factores limitan la utilidad clínica de la prueba como son: la
variabilidad biológica diaria del PSA y la medición del volumen prostático calculado
por USTR que puede variar entre un 10% y 30%, pero aun así el incremento en el diagnóstico es altamente apreciable.

No obstante ante una próstata aumentada de volumen pero normal a la palpación y un PSA entre 4 y 10 ng/mL es recomendable practicar biopsia si la densidad del PSA es > 0.15 (3).

El USTR puede ser esencial para asegurar la toma de muestra para biopsia y puede ayudar a valorar el número de estas y la distribución de acuerdo con el tamaño de la glándula. Mientras más pacientes se presenten tempranamente para biopsia como resultado de un pesquisaje con PSA junto con un aumento del número de muestras tomadas de la glándula, el cáncer de próstata, será diagnosticado en un estadio mejor para el tratamiento de su enfermedad (12) (Gráfico 3).

CONCLUSIONES

1.-El cáncer de próstata comienza a presentarse en número reducido, después de los 40 años, a partir de los 60 años se eleva vertiginosamente haciéndose reconocible clínicamente, pero no sabemos cuanto tiempo transcurrió desde su inicio hasta hacerse detectable sintomática y clínicamente.

2.-El cáncer de la próstata como ocurre en países desarrollados se ha convertido en un Problema de Salud Nacional. En nuestro país ocupa el cuarto lugar en incidencia para ambos sexos, el tercero en el sexo masculino para todas las edades y el segundo en este sexo después de los 60 años de edad.

3.-El EDR es el examen clínico primordial en el cáncer de la próstata pero el porcentaje de diagnóstico mediante este medio no llega al 20%. Si se une a la determinación del PSA en sangre del paciente, el porcentaje de diagnóstico se eleva 3.5 veces por encima del EDR solo. Por lo que se debe incrementar la utilización del test del PSA, aplicándose no solo al paciente con sospecha de un cáncer de la próstata.

4.-El examen por USTR de unirse al EDR y PSA elevaría el porcentaje diagnostico hasta el 80.6%, cinco veces mas que con el EDR solo. De modo que se impone la introducción de esta prueba como medio de disminuir la mortalidad dado que los tratamientos utilizados en la actualidad permiten un muy aceptable incremento de la vida útil del paciente y de su calidad de vida.

5.-Las disfunciones sexuales pueden aparecer afectando la ya de por si afectada calidad de vida del paciente y su pareja, por lo que es importante, incorporar Psicólogos y Trabajadoras sociales al equipo de trabajo que trata los pacientes de cáncer de próstata con el fin de mejorar la calidad de vida del paciente y su pareja.

RECOMENDACIONES.

1. Incrementar la información sobre esta enfermedad mediante los medios de difusión masiva.
2. Incrementar la utilización del test del PSA, aplicándose no solo al paciente en el que se sospecha un cáncer de la próstata.
3. Tratar de establecer un pesquisaje en paciente asintomáticos de más de 40 años con factores de riesgo, mediante el EDR, el PSA y la biopsia por tru cut ó por punción aspirativa.
4. En el futuro procurar introducir el USTR para el diagnóstico dada la elevación del porcentaje que con la adición de este método se obtiene.
5. Incorporar Psicólogos y Trabajadoras sociales al equipo de trabajo que trata los pacientes de cáncer de próstata con el fin de mejorar su calidad de vida.

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