Cuba

Introducción: La hiperplasia prostática benigna(HPB) es la lesión prostática más frecuente en el hombre, aunque no se considera una precursora por sí sola del cáncer de próstata. Este término se refiere a que ellas no conducen a una tumoración, pero pueden encerrar una serie de lesiones como por ejemplo las neoplasias intraepiteliales prostáticas (PIN) que si han sido reportadas como las principales precursoras del carcinoma prostático (ACP). Este trabajo estudia de forma preliminar la correlación entre algunas variables epidemiológicas y las diferentes patologías prostáticas. Materiales y Métodos: Se obtuvieron muestras de tejido prostático de pacientes atendidos en los Servicios de Urología del Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología y del Hospital Freyre Andrade, a las que se les realizaron cortes seriados y tinción con hematoxilina – eosina. Se realizaron encuestas a pacientes con diagnósticos clínicos de hiperplasia o carcinoma y se tomaron los datos de las variables sociodemográficas. Resultados y Conclusiones: De la población analizada, 20 pacientes tienen lesiones PIN asociadas HPB y 7 asociadas a Adenocarcinoma, en ambas poblaciones la incidencia mayor es de lesiones PIN de bajo grado. El análisis de las variables arrojó que el e40 % los pacientes con PIN asociados a HPB eran fumadores y el 30 % eran exfumadores, mientras que el 57% de los asociados a ACP eran fumadores pero de ellos el 14 % eran ex -fumadores. En ambos casos el hábito de fumar es un factor a considerar. El análisis de la actividad física arrojó que el 75 % de los pacientes PIN asociados HPB mostraban una actividad física activa, mientras que en los pacientes PIN asociados a ACP es de un 40%. Estos resultados permitirán encausar los estudios epidemiológicos de estas lesiones para establecer la correlación que existe entre ellas y los diferentes factores de riesgo para el ACP.

El cáncer de próstata puede ser por si mismo ideal para su quimioprevención gracias a su alta prevalencia, bajo período de latencia, su hormono dependencia, la existencia de un marcador ideal como lo es el antígeno prostático especifico(PSA) y la habilidad de poder definir un precursor de la lesión en ese caso nos referimos a las neoplasias intraepitelilales prostaticas (del inglés prostatic intraepithelial neoplasia, PIN). (1, 2) A pesar de que se han descrito numerosas lesiones premalignas como parte de las transformaciones citológicas y estructurales que provocan el desarrollo del Adenocarcinoma Prostático (ACP), no todos los tipos de lesiones se involucran directamente en este proceso. (1)
La hiperplasia prostática benigna (HPB) ha sido reportada como la lesión prostática más frecuente en el hombre. (3) A pesar de su alta incidencia, no se toma como una precursora por sí sola del cáncer de próstata, aunque tiene incidencia en el tratamiento posterior del carcinoma. (4) Este término se refiere a que las hiperplasias no conducen a una tumoración, (5,6) pero dentro de ellas pueden encerrarse una serie de lesiones (7-10) como por ejemplo las PIN que si han sido reportadas como las principales precursoras del adenocarcinoma prostático (ACP) (11-17)
La importancia de este trabajo consiste en que sienta las bases epidemiológicas de los factores de riesgos mas relacionados con las hiperplasias benignas prostáticas y/o las lesiones PIN que puedan estar presentes en las glándulas de estos pacientes, con vistas a elaborar nuevas estrategias de prevención para el carcinoma prostático.

OBJETIVOS.

1- Establecer la incidencia de las lesiones PIN dentro de la población analizada, así como el predominio del tipo de grado.
2- Indicar cuales variables sociodemográficas pudieran estar más relacionadas con las lesiones PIN.

Se obtuvieron muestras de tejido prostático de 97 pacientes atendidos en los Servicios de Urología del Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología y del Hospital Freyre de Andrade, en un periodo comprendido entre marzo del 2001 y diciembre del 2002. La población incluida en el estudio habita en la Ciudad de la Habana y todos los casos incluidos son de nuevo diagnóstico.
Se realizaron cortes seriados y tinción de tejido prostático con hematoxilina – eosina con vista a establecer desde el punto de vista anatomopatológico las lesiones PIN asociadas con hiperplasia y/o adenocarcinoma prostático. Cada caso fue revisado por dos patólogos. En el siguiente estudio se realizaron encuestas a pacientes con diagnósticos clínicos de hiperplasia o ACP y se tomaron los datos de las variables sociodemográficas (datos generales del sujeto, hábito de fumar, actividad física, antecedentes de enfermedad prostática familiar, enfermedades que padece, ámbito laboral), con vistas a establecer cuales de estas variables esta más vinculada con las lesiones PIN.

Se realizó el análisis de las muestras de tejido de 97 pacientes atendidos en los servicios antes mencionados y solo el 28% presentaron lesiones PIN, de estos, 20 están asociados a HPB, 1 paciente presenta lesión PIN no asociada a otra patología y 7 están asociados a Adenocarcinoma Prostático (ACP).

Se realizó el análisis tanto de las lesiones PIN asociadas a las HPB como al ACP y el grado de premalignidad que tienen estas lesiones en nuestra población analizada, observándose una mayor incidencia de las lesiones de bajo grado (PBG) sobre las de alto grado (PAG).

El análisis de las encuestas muestra una selección de las variables sociodemográficas estudiadas que guardaron una mayor relación con las lesiones PIN.

Como puede observarse las variables que guardaron una relación más consistente con las lesiones PIN son la edad (extensamente debatida en la discusión de este trabajo), el hábito de fumar, la actividad fìsica y los factores étnicos. Aunque es importante señalar que en el caso de los pacientes que presentan lesiones PIN asociadas a ACP, también se relacionan con la ocurrencia de enfermedades venéreas anteriores

Se observa que el 57 % de los pacientes con lesiones PIN asociadas a ACP son fumadores por un 40 % de los pacientes con lesiones PIN asociadas a HPB. Mientras que el 14 % y 30% son ex – fumadores, respectivamente.

Otra variable a analizar como posible factor de riesgo es el comportamiento de la actividad física en los diferentes grupos estudiados. La misma se midió en activa y sedentaria, aquellos individuos cuyo trabajo conllevaba a realizar un esfuerzo físico y/o que caminaran mucho y/o corrieran y/o hicieran ejercicios diarios y/o montaran bicicleta, se plantea que tienen una actividad física activa.
Como puede observarse la tendencia a la actividad física sedentaria es mayor en los pacientes que padecen PIN asociado a ACP (60 %) que en los pacientes que padecen de PIN asociada a HPB (25 %), donde la tendencia es realizar una actividad física activa.

La diferencia de la incidencia del ACP entre los diferentes grupos etnicos ha sido ampliamente debatida y se propone a la diferencia racial como un posible factor de riesgo.

El comportamiento de este factor de riesgo en nuestra población. La mayor incidencia de PIN asociado a ACP, se observa en individuos de la raza blanca, luego en la mestiza y por último en la raza negra.

Tabla 1: Comportamiento de las variables sociodemograficas dentro de los diferentes subgrupos de las neoplasias intraepiteliales prostaticas

Aspectos	Pacientes PIN-HPB	Pacientes PIN -ACP
% de pacientes fumadores y ex-fumadores	75 %	71 %
% de pacientes no fumadores	25 %	29 %
% de pacientes con antecedentes de enfermedad prostática familiar	55 %	29 %
% de pacientes hipertensos	35 %	57%
% de pacientes diabéticos	0 %	0 %
% de pacientes que padecieron enfermedades venéreas	0 %	10 %
% de pacientes que montan bicicleta.	45 %	0 %
Edad promedio	67.21 (9.19)	69 (6.88)
Edad promedio a la que comenzó a fumar	14.36 (4.25)	13.75 (2.95)
Edad mínima que comenzó a fumar	9	8
Edad máxima que comenzó a fumar	25	17

Los porcientos están referidos al total de pacientes con lesiones PIN (28) dentro del estudio.
Cuando nos referimos a las edades promedio, referimos la desviación estándar entre paréntesis.
La tabla muestra algunas variables sociodemográficas más relacionadas con las lesiones PIN. Nótese que es mayor el número de pacientes con lesiones PIN asociadas a HPB, que tienen antecedentes familiares de enfermedades prostáticas. Mientras que es mayor el número de pacientes con lesiones PIN asociadas a AVP que muestran mayor relación con enfermedades venéreas anteriores.

Se realizó el análisis de las muestras de tejido de 97 pacientes atendidos en los servicios antes mencionados y solo el 28% presentaron lesiones PIN, de estos, 20 están asociados a HPB, 1 paciente presenta lesión PIN no asociada a otra patología y 7 estaban asociados a Adenocarcinoma Prostático (ACP).

Al analizar las lesiones asociadas tanto a hiperplasia como a adenocarcinoma, se observó una mayor incidencia de las lesiones de bajo grado (PBG) (65%) sobre las de alto grado (PAG) (40%),mientras que un 9% de la población mostraba lesiones de alto y bajo grado (PAG/PBG). En otros estudios se ha reportado una prevalencia de las lesiones PAG sobre las lesiones PBG. (2, 18, 19)
Las lesiones PBG a diferencia de las PAG, no se vinculan directamente con la frecuencia de aparición del carcinoma prostático, como lo son las PAG. Sin embargo este comportamiento excepcional de la población cubana pudiera ser utilizado en estudios posteriores que incluyan el valor clínico de diferentes marcadores tumorales, en la conversión de esta lesión al fenotipo maligno; lo que traerá como consecuencia una mejora significativa en la prevención de la enfermedad, la selección del tratamiento adecuado y una mejora de la calidad de vida de los pacientes con esta dolencia. Con vistas a buscar nuevos factores de riesgo dentro de una población diferente a la nuestra, los investigadores L Goeman y col (20) realizaron un estudio donde se evidencia el papel de la lesiones de bajo grado, ya que mostraron que más de un 30% de la población estudiada por ellos, desarrollaron cáncer prostático al menos después de repetir una biopsia en un periodo de dos años , demostrándose el carácter precursor de esta lesión. Estudios posteriores serán realizados con vistas a corroborar esta hipótesis dentro de nuestra población.


Al realizar un análisis de la distribución por edades de las lesiones PIN, se observa:
1. Los pacientes con lesiones PIN asociadas a HPB, la enfermedad aparece tempranamente (antes de los 45 años) , sobre todo las lesiones de bajo grado.
2. Los pacientes con lesiones PIN asociadas a ACP muestran la tendencia a aparecer en edades más avanzadas, incluso el mayor número de pacientes se muestra después de los 75 años.
A pesar de que se plantea que la hiperplasia y el cáncer son enfermedades de la tercera edad (por encima de los 65 años) podemos observar que en esta población la hiperplasia también se refleja a edades tempranas; al igual que las lesiones PIN asociadas a HPB, que si se han reportado en la literatura en estos rangos. Estos resultados resultan tanto interesantes como importantes, ya que nos brinda la correlación entre la detección temprana de la enfermedad localizada en grupos de pacientes con edades más tempranas, que portan lesiones precursoras de la enfermedad y por ende se traduciría en una posible prevención del ACP, a través de la edad como factor de riesgo.

Cuando observamos el comportamiento de otras variables epidemiológicas, podemos inferir que un factor de riesgo por excelencia para estas lesiones sería el hábito de fumar; ya que es un factor de riesgo establecido no solo para el carcinoma prostático sino otros tipos de cáncer. (27-31)

Este hábito se comporta de la siguiente forma:

1. El 57 % de los pacientes con lesiones PIN asociadas a ACP son fumadores por un 40 % de los pacientes con lesiones PIN asociadas a HPB.
2. Mientras que el 14 % y 30% son ex – fumadores, respectivamente.

Se llegó al consenso de tomar como fumadores aquellos individuos que habían dejado de fumar alrededor de 6 meses antes de realizar la entrevista.
Al comparar cada grupo se observó que el número de pacientes fumadores es mayor en aquellos grupos de pacientes asociados con las lesiones de alto grado (más de un 65 % en ambos casos) comparados con el número de pacientes con lesiones de bajo grado (alrededor del 30%) y es aún mayor para el grupo de pacientes con lesiones de bajo y alto grado de un 55 y un 100% para los pacientes con lesiones PIN asociadas a HPB y ACP respectivamente.
A pesar de que no existen diferencias tan marcadas entre uno u otro grupo estudiado se observa una mayor correlación entre los pacientes de alto grado y el hábito de fumar, por lo que podría ser utilizado como un posible factor de riesgo para este tipo de lesión. Para poder verificar esta hipótesis, se necesitarán otros estudios que realicen un seguimiento de estos pacientes y que se comparen estos resultados a los obtenidos en un estudio de casos y controles.


Por otra parte la actividad física se ha visto como un punto de partida para la prevención del ACP y por ende de sus lesiones premalignas.(32, 33) Algunos estudios muestran que es mejor realizar una actividad física moderada que altos niveles de actividad,(33) ya que se ha demostrado que este último puede incluso incrementar el riesgo de padecer de ACP y en individuos normales aumenta el nivel de testosterona en sangre, posterior a realizar ejercicios físicos fuertes.
Para poder analizar esta variable se mide la actividad física en activa y sedentaria. Aquellos individuos cuyo trabajo conllevaba a realizar un esfuerzo físico y/o que caminaran mucho y/o corrieran y/o hicieran ejercicios diarios y/o montaran bicicleta, se plantea que tienen una actividad física activa. Mientras que aquellos individuos cuya actividad laboral no requiera de esfuerzos físicos y pasen muchas horas sentados y no practiquen ejercicios, se consideran sedentarios.
Se observó una tendencia a realizar una actividad física activa.(75%) en los pacientes con lesiones PIN asociadas a HPB, mientras que los pacientes que padecen PIN asociado a ACP muestran una mayor tendencia a realizar una actividad física sedentaria (más del 60 %). Un dato de interés resulta cuando desglosamos las lesiones asociadas. En el grupo de pacientes con lesiones PIN asociadas a HPB, las lesiones de PAG muestran una mayor tendencia ha realizar actividad física sedentaria (más de un 50%) que a la activa (menos de un 20%). Un comportamiento similar ocurre en las lesiones asociadas a ACP. En el primer grupo de pacientes PIN asociado a HPB, los que presentan lesiones PBG, están más relacionados con el hábito de montar bicicleta (más de un 40%), lo que es característico de nuestro país.
Estos resultados están en correspondencia con los obtenidos en otros trabajos (32, 33) (a excepción del hábito de montar bicicleta), donde se ha establecido la actividad física baja o sedentaria como un factor de riesgo para la ocurrencia del carcinoma prostático. Por lo tanto para nuestra población la actividad física sedentaria pudiera ser considerado como un posible factor de riesgo para lesiones asociadas a ACP y para aquellas lesiones de alto grado.


Otro factor de riesgo para el ACP, lo constituye las diferencias en los rangos de incidencia del ACP y de las lesiones PIN, entre los diferentes grupos étnicos. Los rangos menores de aparición pueden observarse en poblaciones asiáticas y los más elevados en Suecia. (9, 10, 24, 25, 34, 35, 36) Sin embargo estudios realizados en los Estados Unidos con diferentes grupos étnicos, muestran que los rangos más elevados son para los afro-americanos, luego los americanos, latinos, asiáticos subsecuentemente. (37) De acuerdo a estos datos, supuestamente, en nuestra población donde predomina el mestizaje y la raza negra, se deberían mostrar resultados similares. Sin embargo la mayor incidencia de PIN asociado a ACP, se observa en individuos de la raza blanca, luego en la mestiza y por último en la raza negra.
Podemos señalar que el tipo de lesión PIN predominante en la raza blanca es el de bajo grado para las lesiones asociadas a HPB, mientras que para las lesiones asociadas a ACP son las de alto grado, por tanto por ser un resultado ambiguo no puede establecerse como factor de riesgo para estas lesiones. Estudios posteriores se llevarán a cabo con vistas a consolidar este factor de riesgo en nuestra población.

Los datos obtenidos de las diferentes variables epidemiológicas nos abren un nuevo camino en la búsqueda de marcadores más específicos para nuestra población, que nos lleven a establecer factores de riesgos más certeros para las lesiones premalignas.




CONCLUSIONES.

1. En la población analizada la incidencia de lesiones PIN es relativamente baja, aunque existe un predominio de las lesiones PIN de bajo grado, lo que coincide con el predominio de las lesiones asociadas con HPB.
2. De las variables sociodemográficas analizadas en nuestro trabajo se observó que las PIN asociadas a HPB aparecen en una edad temprana antes de los 45 años, mientras que más del 60% de los pacientes PIN con lesiones asociadas a ACP tenían hábito de fumar por un 40% de aquellos que presentaban lesiones PIN asociadas a HPB. La mayor diferencia entre los dos grupos de pacientes con lesiones PIN pudo observarse respecto a la actividad física donde los pacientes con lesiones PIN asociadas a ACP mostraban una tendencia a realizar una actividad física sedentaria, mientras que aquellos pacientes lesiones PIN asociadas con HPB mostraban una tendencia a realizar actividad física activa, sobre todo por la inclinación a montar bicicleta.

RECOMENDACIONES.

1. Continuar el estudio ampliando la población de pacientes para evaluar la incidencia real de estas lesiones en una población mayor.
2. Realizar un seguimiento de los pacientes que posean lesiones PIN, para ver la relación que guardan estas en la conversión al carcinoma prostático.
3. Evaluar el papel que tienen diferentes marcadores biológicos en la posible conversión de estas lesiones al fenotipo transformado.

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