Cuba

En la actualidad, a pesar de los estudios de tipificación de los virus del HPV, continúa siendo fundamental el uso de la tríada citología-colposcopía-biopsia en nuestro medio, aprovechando las facilidades que nos ofrece el Programa Nacional de Detección Precoz del Cáncer Cervico Uterino.
Motivados por el hallazgo frecuente de lesiones que incluyen hasta de alto grado en adolescentes, no comprendidas en este Programa, hemos revisado una casuística de 160 adolescentes, diagnosticadas en los años 2002 y 2003 en el Laboratorio de Citología de nuestro centro, tomando como comparación 2246 citologías de mujeres mayores de 25 años diagnosticadas durante igual período de tiempo. La frecuencia de la infección, según la citología, fue de 13,7% en adolescentes, siendo de 4,5% en las adultas. La asociación a NIC se pudo discernir en el 40,9% de las adolescentes, en tanto en las adultas fue de un 29,7%. En las adolescentes que tuvieron colposcopía (69,2%), se halló imagen atípicas o lesión de condiloma en el 73,2% de las casos y la biopsia fue compatible con lesión de NIC o HPV en un 66%. Se encontraron dos lesiones de alto grado en este grupo.
Tanto la mayor frecuencia en el diagnóstico citológico como la de hallazgos colposcópicos y biópsicos en las adolescentes, nos permiten concluir que este grupo requiere una mayor atención que la que en la actualidad tiene, y hasta tanto se estudie un grupo mayor de adolescentes, incluir las mismas a estudios citológicos, siempre que sean de riesgo, así como, realizar colposcopía a todo caso compatible citológicamente con infección por HPV.

Mucho se ha avanzado a partir de los trabajos iniciales de Meisels (1,2) en el estudio del Virus del Papiloma Humano y su biología. Se conocen en la actualidad más de 80 tipos, clasificados como de alto, mediano y bajo riesgo (3). Se ha profundizado en su comportamiento tanto como enfermedad de trasmisión sexual como en su potencialidad de producir la transformación maligna de las células infectadas ( 4 ), llegando a plantearse que los tipos oncogénicos son responsables de más del 90% de todos los cánceres cervicouterinos y sus precursores (3,5,7).
Se acepta que la infección por el virus precede en el tiempo a la aparición de la NIC ( 6 ) y como todas las ETS tiene relación directa con la edad de comienzo de la actividad sexual y el número de parejas, habiendo sido favorecida por la aparición de los anticonceptivos orales y el consiguiente abandono del condón.
A pesar del desarrollo de las técnicas de biología molecular, que permiten la tipificación de los virus y el reconocimiento de las variedades de alto riesgo oncogénico (3,5 ) lo cual tiene un gran valor pronóstico, estas no están al alcance de todos los pacientes en la práctica cotidiana.
En nuestro país el diagnóstico de estas infecciones se basa fundamentalmente en la tríada citología-colposcopía-biopsia, favorecido por la existencia de un Programa Nacional de Diagnóstico Precoz del Cáncer Cervicouterino.
Este muestra muy buenos resultados en cuanto a la pesquisa del cáncer en etapas curables , aunque sin lograr un descenso significativo de la mortalidad ( 9, 10)
Acorde con las normas, las lesiones de bajo grado compatibles con NIC I y las de alto grado son objeto de estudio, tratamiento y seguimiento. Sin embargo, sólo se incluyen mujeres entre 25 y 60 años para la pesquisa, puesto que el objetivo primordial es el cáncer invasor y las lesiones de alto grado, de aparición más frecuente en este rango de edades.
Por el hecho de observar con alguna frecuencia el diagnóstico de lesión de bajo grado y alguno de alto grado en edades inferiores, en adolescentes muy jóvenes, a quienes se le ha realizado citología eventualmente fuera del Programa, nos hemos propuesto estudiar este grupo con el fin de conocer el comportamiento de esta infección en estas edades.

Se estudiaron 160 pacientes adolescentes, entre 13 y 25 años, atendidas en el Hospital Ginecobstétrico Ramón González Coro, en Ciudad de la Habana, en consultas de ginecología infanto-juvenil, en su mayoría y algunas en consulta de enfermedades de trasmisión sexual; a quienes se les tomó muestra de citología orgánica como parte de su estudio, fuera de programa, durante los años 2002 y 2003.
Se tomaron para comparar las 2246 citologías de mujeres por encima de 25 años de edad con citología tomada durante el mismo período de tiempo en nuestro hospital y que no correspondían a la Consulta de Patología de Cuello.
Se tuvieron en cuenta los diagnósticos citológicos, colposcópico y biópsico para ambos grupos.
Los criterios citológicos aplicados para el diagnóstico fueron: para la lesión de HPV los clásicos, es decir, presencia de Koilocitos y disqueratosis, binucleación, queratinización( Imagen 3, 4 ).
Para la lesión de NIC asociado debieron verse además, células displásicas (Imagen 5 y 6) en proporción variable según el caso, utilizando la clasificación propuesta por la OMS, oficial en nuestro programa, correlacionándolo con las gradaciones de NIC
Para la colposcopía, se tuvo en cuenta la aparición de zona de transformación atípica en exocervix (Imagen 1 y 2 ), sugestivas, tanto de lesiones displásicas como de HPV y/o lesiones de HPV en vagina.
Los resultados se expresan en tablas y gráficos.

El gráfico 1 muestra la composición de las adolescentes del estudio. El mayor grupo lo constituyen 84 pacientes entre 21 y 24 años (52%). Entre 17 y 20 hubo 62 casos, que conforman un 39%. El menor grupo estuvo constituido por 14 casos de pacientes entre 13 y 16 años (9%)
La frecuencia del diagnóstico citológico (Tabla I) de HPV fue de 13,8% (22 de 160 pacientes), mientras que en adultas fue de 4,3%. La cifra de diagnóstico de NIC fue de 9 casos, para un 5,6% y de 1,35 para las pacientes adultas. El grado de asociación de la infección por HPV y NIC se observa en la tabla II, la misma apareció en 9 casos de los 22 con HPV, para un 41% en adolescentes y un 33% en las 105 adultas con evidencia de HPV (31,4%)
La correspondencia entre citología y colposcopía se comportó como lo muestra la Tabla III: en 13 adolescentes que se estudiaron por colposcopía, 9 mostraron buena correlación (69%), mientras que se corroboraron tras colposcopía 30 de 41 adultas (73%)
La tabla IV expresa la confirmación del diagnóstico citológico en la biopsia. Existieron hallazgos de HPV con o sin displasias asociadas en 4 de 6 adolescentes biopsiadas (66,6%) y en 20 de las 31 adultas biopsiadas (64,5%)

Los resultados evidencian una frecuencia mucho mayor, tanto de diagnósticos citológicos de HPV, como de NIC en pacientes adolescentes. La frecuencia promedio de diferentes autores oscila entre 0,33 y 4,33, para la citología, según referencias de Dexeus y cols. (8) , lo cual coincide con nuestras cifras en las pacientes adultas del estudio.
En conferencia ofrecida por el Profesor Meissels en Congreso Internacional de Patología, celebrado en Cuba en 2002 refirió una mayor frecuencia de infección por HPV en adolescentes , que va decreciendo gradualmente por regresión de las lesiones, lo cual puede explicar nuestras cifras. Debemos tener en cuenta que las pacientes procedían de una consulta de Ginecología y no de una población general. En tal sentido De Palo ( 4, ) refiere cifras de hasta 16% para pacientes procedentes de consulta externa de ETS (11, 12), cifras similares a los valores de las pacientes adolescentes en el estudio. Gissman en estudio de 1986 halló el doble de HPV ADN por hibridación in situ en adolescentes de alto riesgo, comparadas con población general (8).
El diagnóstico de NIC asociado en pacientes adolescentes, entre ellas con NIC II, nos hace suponer que pudo tratarse de tipos de virus oncogénicos. Todas estas pacientes llevan confirmación y tratamiento según nuestro Programa, por lo que no podríamos conocer la evolución posterior. Sin embargo, la asociación Displasia HPV en cifras a1redededor del 40 % es referida por algunos autores ( 8 )
El hecho de que se hubieran confirmado el 69 y 73% de los diagnósticos citológicos en la colposcopía y un 66,6 y 64,5% en la biopsia, sugieren una baja especificidad del método citológico que es referidas por autores ( 8 ).
Desafortunadamente el número de casos es bajo para dar un valor estadístico, además de que existió una proporción del 50% como promedio que no se realizó colposcopía.
La American Cancer Society, basada en la aparición temprana de lesiones precursoras de bajo grado, fundamentalmente recomienda que el screning debe iniciarse a unos 3 años después del inicio de una relación sexual , teniendo en cuenta el tiempo que debe transcurrir para la transformación maligna si esta ocurre (13). Por la naturaleza de las lesiones detectadas (de bajo grado) no podríamos proponer una modificación del límite inferior de edad para la pesquisa, aunque sí tener conducta diferenciada y realizar el estudio a adolescentes con relación sexual muy temprana y datos de promiscuidad o de enfermedades de transmisión sexual como antecedentes. Investigaciones actuales han permitido un trabajo acelerado en la confección de vacunas, con muy buena tolerancia para pacientes jóvenes que deja abierta una amplia perspectiva para la disminución de la incidencia de HPV y por ende de lesiones de NIC y de cáncer (3).

Conclusiones y Recomendaciones

1-Se observó una mayor frecuencia de diagnóstico citológico de infección por HPV y de NIC en adolescentes.
2-Hubo alta correlación con los hallazgos colposcópicos y biópsicos .
3-Consideramos que a pesar de predominar en el estudio lesiones de bajo grado y de que el Programa está dirigido al hallazgo de lesiones malignas y/o de alto grado, es recomendable el estudio citológico de pacientes jóvenes, siempre que existan factores de riesgo presentes y la valoración para posible modificación en un futuro en los límites de edad que comprende el Programa de Diagnóstico Precoz del Cáncer Cervico Uterino.

1. Meissels A., Fortín R.: Condilomatous lesions of the cervix and vagina I. Cytologic Paterns. Acta Cytol. 1976; 20: 505.
2. Meissels A., Fortín R., Roy M. : Condilomatous lesions of the cervix II. Cytologic, colposcopic and histopatologic study. Acta Cytologic. 1977; 21:379
3. Mandic A, Vujkov T. Human papillomavirus vaccine as a new way of preventing cervical cancer: a dream or the future?. Ann Oncol 2004; 15: 197-200
4. G. de Palo, B. Stefanon y S. Pilotti: Infección por el virus del papiloma. Colposcopía y patología del tracto genital inferior. Ed. Médica panamericana, 2da Ed. 1997.
5. Zur Hausen H.: Papilomaviruses as carcinomaviruses. Adv Virol. 1989; 8: 1
6. Muñoz N., Bosh FX. Relación causal entre virus del papiloma humano y cáncer Cervicouterino y consecuencias para la prevención. Bol. Oficina Panam. 1996; 121 (6): 550
7. Schiffman M H et al.Epidemiological evidence showing that Human Papillomavirus Infection causes most cervical intraepithelial neoplasias. J. Nat Cancer Institute 1993; 12: 958-963.
8. M. Ray, L. López Marín, S. Dexeus y M. Cararach. Viriasis. Tratado y atlas de patología cervical. Ed. Silvat. 1986.
9. Organización Panamericana de la Salud. Evaluación del Programa de Control del Cáncer del cuello de ütero en Cuba (Informes Breves). Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana 1996; 121 (6): 577-81.
10. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Anuarios Estadísticos. La Habana, MINSAP 1970-2002.
11. Little H., Platts W. M., Mac León AB. Pilot study of cervical cytology screening in a sexually transmited disease clinic. Genitourinin. Med.1985; 61:330
12. Armstrong B. G. et als. Time trends in the prevalence of cervical cytological abnormality in women attending a sexually transmited diseases clinic and their ralationship to trends in sexually activity and specific infections. B. J. Cancer 1986; 54: 669
13. Moscicki A. B. Cervical cytology screening in teens. Curr Women Health Rep 2003;3:433-7.

El 12/3/2004 22:37, Dra. Isabel Fundora Mayor dijo:

El 17/3/2004 23:50, Sara Mandado Pérez. dijo:

El 18/3/2004 0:04, Sara Mandado Pérez. dijo:

El 29/3/2004 18:45, Dra. Irene Rodríguez dijo: