Cuba

Se realizó un estudio transversal en el departamento de anatomía patológica del hospital en el año 2002, donde se encontraron 102 fallecidos por tromboembolismo pulmonar.El 66,66% correspondió a la causa directa de muerte, se afectaron por igual ambos sexos y aumentó la frecuencia en individuos de mas de 60 años, la mayor parte de los pacientes se encontraban reportados graves en unidades de cuidados intensivos e intermedios. Las causas básicas que con mayor frecuencia desencadenaron los acontecimientos fueron la enfermedad aterosclerótica, enfermedades cardiacas, respiratorias y tumores malignos, los vasos más afectados fueron los de mediano y pequeño calibre provocando infartos pulmonares en el 54% de los mismos. Se afectaron ambos pulmones en la mayoria de los casos.
Estos y algunos otros datos sobre la incidencia de muerte por tromboembolismo pulmonar en el año 2002 en el hospital "Abel Santamaria" se recogen nuestro trabajo.

INTRODUCCIÓN


El enclavamiento en las arterias pulmonares de un trombo desprendido (émbolo) desde alguna parte del territorio venoso constituye el llamado Tromboembolismo pulmonar (TEP. La fuente habitual de estas embolias (trombos formados en las venas profundas de los miembros inferiores) en más del 95 % de los casos. La embolia pulmonar produce más de 500 000 fallecidos anuales en Estados Unidos. (1.
La incidencia de Tromboembolismo pulmonar es difícil de establecer ya que muchos episodios no se diagnostican (hasta el 70%) y gran parte de ellos son asintomáticos (20-25%. (1)
En estudios necrópsicos y clínicos se estima que la frecuencia de presentación es elevada, representando el 25% de los enfermos ingresados y es la tercera causa de fallecimientos en hospitales. Además es la única o principal causa que contribuye a la muerte de aproximadamente el 10% de los adultos que fallecen por cuadros agudos en los hospitales. (1,2.
Con el desarrollo de las Ciencias Médicas en nuestro país y como resultados de los esfuerzos realizados por la Revolución en todos estos años, se disminuyeron de forma importante la incidencia de las enfermedades infecciosas y al ocupar las enfermedades crónicas los primeros lugares dentro de los Anuarios Estadísticos, también la mortalidad por estas enfermedades ocupan los primeros lugares y dentro de estos el TEP, por lo que nos motivamos a realizar un estudio necrópsico para determinar la mortalidad de esta grave enfermedad en nuestro centro.
Los factores están relacionados con el origen del problema, es decir trombosis venosa profunda (TVP), se estima que solo el 10-20% de estos producen émbolos pulmonares. El origen de la diferenciación del riesgo reside en su etiopatogenia: éstasis, hipercoagulabilidad y lesiones de la pared vascular y que constituyen la llamada triada de Virchow. Siendo los dos últimos los más importantes. Los factores de mayor riesgo se asocian a la cirugía y traumatología dentro de los factores clínicos destacan la trombosis venosa profunda, obesidad, infarto agudo del miocardio, accidente vascular cerebral, parálisis de extremidades, ingestión de anticonceptivos, inmovilizaciones prolongadas, estados de hipercoagulabilidad primaria, los abordajes venosos profundos sobre todo de la yugular. La coincidencia de varios factores, con efecto acumulativo, incrementa la predisponibilidad de la Enfermedad Tromboembólica. (1,3,4)

METODO

Se realizó un estudio retrospectivo descriptivo de todos los protocolos de necropsia del año 2002, haciendo énfasis en los fallecidos por Tromboembolismo Pulmonar en este año, obteniéndose las siguientes variables: edad, sexo raza, causa directa, intermedia y básica de muerte y servicio de donde procede el fallecido. Los datos obtenidos fueron procesados por métodos de estadística descriptiva (tablas y gráficos) y procesados en una computadora IBM compatible.

Método
• Universo de estudio
Todos los protocolos de necropsia realizados en el año 2002 en el Hospital Abel Santamaría en el Departamento de Anatomía Patológica.
• Metódica
Nos basamos en lo siguiente
- Edad: mayores de 18 años.
- Tiempo: Enero a Diciembre del 2002.

RESULTADOS


Al versar los protocolos de necropsia del año 2002 del Departamento de Anatomía Patológica del Hospital Abel Santamaría correspondieron 742 necropsias clínicas, de ellas resultaron fallecidos por Tromboembolismo Pulmonar (TEP) 102 casos para un 13,74 %, de ellos 68 como Causa Directa de Muerte (CDM) para un 66,66%, como Causa Intermedia de Muerte (CIM) 18 casos con 17,64% y como Causa Contribuyente de Muerte (CCM) 16 fallecidos con un 15,70%.
Esto coincide con la literatura revisada donde oscila entre un 10 y 15% de muertes por TEP en pacientes hospitalizados. Debiendo señalar que en nuestro trabajo no se recogen fallecidos por causa violenta los cuales se reportan fallecimientos por eventos tromboembólicos el 5-10% y para algunos autores representa la primera causa de muerte en pacientes quemados y politraumatizados. (6)
En la Tabla #1 observamos la distribución según sexo y color de la piel por grupos etáreos. A medida que aumenta la edad aumenta la frecuencia de TEP. En nuestro estudio 51 pacientes masculinos de los 52 estudiados se encontraban por encima de los 50 años y 44 del sexo femenino, representando 95 casos para un 93,22% del total de fallecidos poTEP. No existiendo diferencias significativas para el sexo. A los individuos de color blanco representan el mayor porciento en nuestro trabajo (66%) Para nosotros esto no tiene mucho valor por tomar en cuenta la disposición étnica en nuestro país. Otros centro coinciden en que es más frecuente para los individuos de más de 60 años y más frecuente en hombres que mujeres (1,6-8) (1)
Al analizar el servicio de procedencia en la Tabla #2 el 66,66% de los fallecidos estaban hospitalizados en salas de cuidados intensivos e intermedios, el 25,49% corresponden a secciones clínicas y el 7,45% a pacientes hospitalizados en servicios quirúrgicos.
En la Tabla #3 presentamos la causa básica que provoca el desencadenamiento del evento tromboembólico correspondiendo los mayores pacientes a enfermedades cardíacas (26) para el 25,49%; enfermedades ateroescleróticas 32 pacientes para un 31.37%; los tumores malignos 16 para un 15,68%. La mayoría de ellos como se representó en la tabla anterior estaban ingresados en unidades cerradas y con abordajes venosos profundos lo que aumenta el riesgo de formarse un trombo a nivel de las cavidades derechas (7-9), desprenderse, convirtiéndose en émbolo y viajar a la circulación pulmonar ocluyendo un vaso.
Dentro de los tumores malignos los que con mayor frecuencia provocan TEP fueron de estómago, mama, colon y la leucemia. En otras causas incluimos el encamamiento prolongado, los pacientes con fracturas de caderas de tiempo de evolución, con inmovilización prolongada, pacientes con insuficiencia renal crónica y una puerpera con trombosis venosa de vasos periuterinos, encamada en el postparto (1,2) correspondiéndose esto con los reportes hechos por otros autores.
En cuanto a la localización del tromboémbolo en los vasos pulmonares, encontramos 39 (38,23%) en vasos de mediano calibre; 36 (35,29%) en vasos de varios calibres; 14 (13,74%) en vasos de pequeño calibre y 13 (12,74%) en vasos de gran calibre, dentro de estos, dos fueron en silla de montar, correspondiendo a dos personas jóvenes, una de ellas de muerte materna. Otros autores plantean que mientras más pequeño es el vaso se ocluye con mayor frecuencia que los de mediano y gran calibre y que la localización de estos últimos son infrecuentes solo 1-2% (1,2,8-10)
Inevitablemente los émbolos se detienen en vasos que son demasiados pequeños para dejarlos pasar, trayendo como consecuencia la oclusión vascular parcial o completa, provocando necrosis isquémica de tejidos situados distalmente a la misma que es el llamado infarto. De los 102 fallecidos por TEP 56 presentaron infartos pulmonares para un 54,20%, siendo el vaso de mediano calibre el más frecuentemente ocluido para un 44,64%, seguido de los vasos afectados en varios recorridos 19 (16,09%), en vasos de pequeño calibre se encontraron 14 para un 13,74% y de gran calibre 13 para un 12,74% excluyendo los dos que presentan TEP en silla de montar. Esto coincide con la literatura reportando (7-10), porque debemos tener en cuenta que la mayor parte de nuestra muestra corresponde a individuos de más de 60 años de edad con enfermedades cardíacas, ateroescleróticas, respiratorias o sepsis respiratorias que deterioran la doble circulación pulmonar, provocándose con más facilidad una zona de necrosis isquémica.
En la tabla #5 analizamos el pulmón más afectado por TEP correspondiendo a ambos pulmones 59 para un 57,86%, seguido del pulmón derecho 25 para un 24,50. Coincidiendo con otros reportes que en el 60% de los casos se afectaron ambos pulmones sobre todo los lóbulos inferiores, seguidos del pulmón derecho 27% (2,4,8)

BIBLIOGRAFIA


1- Farreras Rozman, Medicina Interna, Ediciones Harcourt, SA, 14 edición, 2000.
2- Robin, Colectivo de autores. Patología estructural y funcional. Mc Graw-Hill-interamericana de España, S. AU, Sexta Edición. Madrid, 2000.
3- Pearson TA, etal: Epidemiology of trombotic hemostatic factors and their association with cardiovascular disease. Am J Clin.
4- Perrier A. Non invasive diagnosis of pulmonary embolism. Hematological 82: 328, 1997.
5- Carson JL, Kelley MA, Duff A. The clinical course of pulmonary embolism. N. Engle J. Medicine 326:1240,1992.
6- Daten Je, Hirsh J. Third ACCP conference on Antitrombotic therapy, Chest 102: 3035,1992.
7- Goldhafer S2, Braunwald E. Pulmonary embolism. In Braunwald E. Herat disease. A textbook of cardiovascular medicine 4th edition. Philadelphia: WB Saunders, 1992.
8- Mosen KM, Fediello PF, Little John JK. Frequently asymptomatic pulmonary embolism in patient with deep venous thrombosis JAMA 271:223, 1994.
9- Stein PD, Athanasoulis C, Alan A. Complication and validity of pulmonary angiographies in acute pulmonary y embolism circulation 85:462, 1992.
10- Senior RM. Embolia pulmonar EN Bennette JC, Plum F. Cecil Tratado de Medicina Interna, 20 edición. Mc Graw-Hill-Interamericana, pp. 480-488. México, 1996.

El 14/3/2004 13:30, Dr. Walter Marcial Martínez Rodríguez dijo:

El 22/3/2004 11:51, Dra. María Victoria Lemus Sarracino dijo:

El 22/3/2004 11:52, Dra. María Victoria Lemus Sarracino dijo: