Cuba

El mesotelioma es un tumor derivado de las células que revisten las serosas (mesoteliales). El tumor es polimorfo en cuanto a su presentación histológica y microscópica. Existen Dos categorías macroscópicas: la localizada y la difusa, esta última es esencialmente la más agresiva y letal. Muestra múltiples patrones histológicos y su etiopatogenia esta relacionada con la inhalación de asbesto. El diagnóstico necesita de varios procedimientos y la necropsia constituye el más completo de todos. Dada la poca incidencia con que se observan los mesoteliomas en nuestro medio, y algunos de etiopatogenia no bien esclarecida nosotros hemos revisados los archivos de patología quirúrgica del Hospital Calixto García de 1970 al 2003 y del Instituto Nacional de Oncología de 1975 a 1998. 14 casos de mesoteliomas difusos fueron encontrados en los archivos de Hospital Calixto García y 14 en el Instituto Nacional de Oncología, 6 mesoteliomas fibrosos fueron encontrados en las Dos instituciones, la variante tubulopapilar fue la más frecuente. Se encontraron 3 casos de la variante sarcomatoide, todos fallecidos. Todos se presentaron clínicamente por derrame pleural y un caso debutó por una metástasis de partes blandas simulando un sarcoma sinovial. Llama la atención en nuestros hallazgos una notable incidencia por debajo de los 45 años, 8 casos tienen estudios de necropsias, en el resto de los enfermos no se encontró ningún tumor epitelial en los estudios realizados y los estudios convencionales apoyaron el diagnostico de mesoteliomas. También hemos encontrado útil algunos hallazgos asociados a mesoteliomas reportados por Héctor Battifora que deben ser considerados en el diagnóstico de los mesoteliomas para excluirlos de otros tumores.

Está aceptado que entre un 60 y un 80% de los mesoteliomas pleurales difusos están causados por la Inhalación de asbesto, de esta confirmación se desprende que en esencia es una enfermedad de tipo profesional que se ha ido incrementando desde la década de los 50 (1-20). Hoy esta neoplasia es mejor reconocida, estudiada, su etiopatogenia demostrada en la mayoría de los casos pero su mortalidad no ha logrado reducirse(1-20). Es la neoplasia más frecuente de todos los mesotelios. Es polimorfa microscópica y macroscópicamente. En Cuba aunque no contamos con el dato exacto de su incidencia parece que es bastante bajo. En ese sentido tras la observación de varios casos en los últimos años decidimos revisar la patología quirúrgica y de necropsia de dos grandes instituciones.

Se revisaron los archivos de patología quirúrgica y de necropsia del Hospital Docente Calixto García en el periodo comprendido entre 1970 y el 2004, el de patología quirúrgica del I.N.O.R de 1966 a 1997, y de necropsia de 1978 a 1987. Se obtuvieron datos como sexo, edad, raza, sintomatología, diagnóstico y evolución en los casos en que fue posible.

De los 34 mesoteliomas estudiados 24 fueron de la variante difusa predominantemente tubulopapilar con distintos grados de anaplasia, 4 de la variante sarcomatoide, y 6 fueron fibrosos localizados. Todos los pacientes se presentaron con derrame pleural a repetición, molestias torácicas y pérdida de peso. En la mayoría de los casos el diagnóstico se realizó después de una toracotomía exploradora con toma de biopsia. En 10 casos el diagnóstico definitivo se realizó en material de necropsia. En el momento del diagnóstico solo un paciente parecía tener una enfermedad comensante sin embargo también tenía asociado una neoplasia de pulmón. La diseminación extra torácica en el momento del diagnóstico fue confirmada solo en una enferma que debutó por una tumoración plantar en la cual se hizo el diagnóstico de sarcoma sinovial. En 10 pacientes autopsiados 5 presentaban metástasis sistemica, el resto, la enfermedad afectaba la pleura y el mediastino. Cuatro enfermos presentaban mesoteliomas sarcomatoide sin metástasis. En un enfermo con antecedentes de trauma encontramos un mesotelioma desmoplásico que interesaba el mediastino, el pericardio y la pleura contalateral. En un paciente que mostraba una masa tumoral en la pared torácica de 10 cm hicimos el diagnóstico por B.A.A.F, este tenía historia de evacuación de más de 15 derrames pleurales persistente de dos años de evolución. La citología no fue diagnóstica de primera instancia para mesotelioma en ningún caso. Microscópicamente se encontraron 2 casos de lesiones localizadas malignas histológicamente (variante tubulopapilar). En las biopsias las dificultades estuvieron alrededor del adenocarcinoma pulmonar. Las técnicas para mucopolisacáridos fueron negativas. En el aspecto clínico llama la atención de que 8 enfermos estaba por debajo de los 45 años. Esta observación de años recientes junto a algunos casos en los cuales la exposición a asbesto no está bien confirmada y la aparición de la enfermedad con exposiciones muy corta nos hizo revisar este tipo de neoplasia. La histopatología en el caso de los mesoteliomas tubulopapilares fue variable desde lesiones bien diferenciadas hasta lesiones altamente pleomórficas y poco diferenciadas. En las variantes sarcomatoide las imágenes que predominaron fueron las de sarcoma fusocelular. En un caso encontramos deposito de hueso.
Otras dificultades diagnósticas que se encontraron en pequeñas biopsias fueron la respuesta inflamatoria crónica linfocitaria algunas formando nódulos linfoides, la hiperplasia mesotelial y el mesotelioma in situ. En todos los casos las técnicas para mucopolisacáridos fueron negativas. Nosotros hemos estudiado pocos casos con anticuerpos monoclonales y miroscopía electrónica por lo que no lo exponemos en nuestros resultados.

El mesotelioma es hoy uno de los tumores mejor comprendido en el campo de la oncopatología(21). Por la dificultad para diferenciarlos de otras neoplasias altamente muy frecuentes como el adenocarcinoma pulmonar y metástasico la labor para el patólogo sobre la base de observaciones puramente citohistopatológica es seriamente una tarea muy ardua(4,12,18,19,21). En los informes que se han hecho y se han revisado los diagnósticos han sido muy conservadores valiéndose siempre de una información clínica, imaginológica y quirúrgica muy detallada. En centros de tecnología avanzada el diagnóstico se ha facilitado por el uso rutinario de la microscópia electrónica y los anticuerpos monoclonales(4,11,12,17,18,19,21). Sin embargo la autopsia parece ser hasta hoy el método más confiable(11,21). Nosotros en nuestro trabajo en Dos instituciones hemos observado que la incidencia de este tipo de neoplasia es muy baja si se tiene en cuenta el número de biopsias y de necropsias que se realizan anualmente. En nuestra revisión histopatológica encontramos algunos criterios convencionales que aunque no son marcadores de comportamiento biológico si vale la pena exponerlo en nuestro trabajo(21).
Mesoteliomas bien diferenciados:
Tumores formados por estructuras tubulares o papilares poco complejas con ligera atipias, sin necrosis o pleomorfismo, con vacuolización de ligera a moderada.
Mesoteliomas Moderadamente diferenciados:
Incluye la categoría anterior caracterizada por estructuras papilares complejas y rudimentarias, pleomorfismo, necrosis no traumática y mitosis atípicas.
Mesoteliomas poco diferenciados:
Aquí deben incluirse las imágenes de cualquier tumor maligno epitelial o sarcomatoso que muestre severo pleomorfismo, necrosis y alto índice mitótico así como vacuolización exagerada. Es difícil encontrar áreas de diferenciación tumoral mesotelial.
Otros hallazgos que nosotros encontramos útiles en el diagnóstico de los mesoteliomas son: hiperplasia mesotelial - mesotelioma in situ - mesotelioma invasor (estos son los llamados patrones de transición ordenados y reflejan las distintas etapas de la carcinogénesis por las cuales pasan algunos mesoteliomas). Presencia de papilas de bordes mal definidos incluida o asociada a respuesta inflamatoria. Presencia de cuerpos de psamomas y fibrosis intratumoral.
En nuestro trabajo lo más llamativo fue la baja incidencia con respecto a la edad y a la exposición que se plantea para el desarrollo de este tipo de neoplasia(13,21,6). Referente a las formas localizadas de presentación histológicamente maligna no defiere de lo reportado por otros autores(21). Raras variantes histológicas reportadas por otros autores(17)no han sido observadas por nosotros, en este sentido nuestra revisión sobre la base de observaciones puramente clínicas y morfológicas en materiales de biopsias y de necropsias están ajustadas a lo que se ha dicho clásicamente de este tipo de neoplasia(1-21). La variante nodular fibrosa y localizada fue observada en 6 pacientes sin ningún tipo de trascendencia.

Conclusiones:
Hemos examinados 34 mesoteliomas provenientes de dos instituciones de Ciudad Habana por métodos de histopatología clásica convencional, esta cifra refleja que la incidencia de esta neoplasia es muy baja si se analizan el volumen quirúrgico y de necropsia que en ellas se procesan. Nuestros hallazgos confirman lo que tradicional y actualmente se maneja sobre este tipo de neoplasia. No se realizó en nuestro medio estudio de pesquizaje y evaluación química de asbesto en pacientes portadores de mesoteliomas.

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El 29/3/2004 22:05, Dra. Mariblanca Perez Leon dijo: