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El hiperinsulinismo es la causa más común de hipoglicemia en niños por debajo del año de edad, aplicándose en la literatura diversos términos descriptivos para designar la apariencia histológica del páncreas endocrino tales como: Adenoma de células beta, microadenomatosis, adenomatosis focal de células insulares, desórdenes funcionales de células beta y nesidioblastosis. Desde el punto de vista clínico y bioquímico no es posible diferenciar estas condiciones, sin embargo los avances más recientes en el campo de la inmunohistoquímica y la microscopía electrónica permiten establecer las diferencias, revelando que todas son variantes de un desarrollo inapropiado del páncreas endocrino durante la vida fetal.
El término de nesidioblastosis fue utilizado inicialmente por Laidlaw (1938) para indicar la diferenciación anormal de células ductales blásticas en células endocrinas de los islotes pancreáticos secretoras de insulina. En la actualidad este trastorno se considera la causa más importante de hipoglicemia persistente en el recien nacido y el lactante.
Diversos autores han hecho referencia a las anormalidades histológicas presentes en la nesidioblastosis y coinciden de modo general en que consisten en un incremento en el área total ocupada por células endocrinas, fuera de los islotes de Langerhans, las que se distribuyen en grupos entre las células epiteliales ductales.
Clínicamente los niños afectos desarrollan hiperinsulinismo-hipoglicemia intratable y grave generalmente ante de los 6 meses, con convulsiones frecuentes que pueden llevar a daño neurológico con retraso mental y muerte súbita neonatal. El tratamiento de elección es la pancreatectomía subtotal, siendo el estudio anátomo-patológico importante para corroborar el diagnóstico.
Objetivos:
- Presentar dos casos de nesidioblastosis atendidos en el Hospital Docente Cerro.
- Exponer los hallazgos anátomopatológicos especialmente los ultraestructurales, comparándolos con los reportados por otros autores.
Material y métodos.
Se presentan dos casos atendidos en el Hospital Pediátrico Cerro a los 39 días de nacido y tres meses de edad respectivamente en los que las cifras de hipoglicemia alarmantes y resistentes al tratamiento, prácticamente desde el nacimiento, así como la totalidad del cuadro clínico y humoral hicieron sospechar una nesidioblastosis.
A ambos se les realizó una pancreatectomía subtotal, siendo los especímenes quirúrgicos estudiados a través del microscopio óptico y electrónico, así como con técnicas de inmunohistoquímica, mediante los procesamientos habituales para cada caso. La satisfactoria evolución post-operatoria y los hallazgos anatomopatológicos especialmente los ultraestructurales permitieron corroborar el diagnóstico clínico.
Resultados:
Microscopía óptica y técnicas de inmunohistoquímica:
Caso1: Hiperplasia insular multifocal con presencia de células endocrinas sueltas en forma difusa a nivel acinar y ductal. Presencia de numerosas células secretoras de insulina y en menor cantidad de glucagón y somatostatina.
Caso2: Hiperplasia nodular y difusa de los islotes pancreáticos. Hiperplasia adenomatosa focal. Presencia de abundantes células secretoras de insulina a nivel de los islotes y dispersas a nivel de acinos y conductos.
Microscopía Electrónica:
Caso1(ME-91121) y caso2(ME-9635)
En ambos se observan acinos pancreáticos redondeados, algunos irregulares que presentan células exocrinas con abundantes gránulos de zimógenos, grandes, redondeados y electrón densos, así como retículo endoplásmico rugoso muy dilatado en algunas células.
Hacia la base de los acinos y limitados por la membrana basal del mismo se observó un segundo tipo celular de naturaleza endocrina, dado por la presencia de gránulos neurosecretores redondeados pequeños, electrón densos que por su forma se identificas cómo derivados de células β productoas de insulina, correspondiéndose estos hallazgos con una nesidioblastosis del páncreas.
Conclusiones:
• A pesar de que la nesidioblastosis es un trastorno endocrino poco frecuente, debe sospecharse ante un lactante o recién nacido con historia temprana de hipoglicemias severas persistentes y resistentes al tratamiento.
• Los estudios anatomopatológicos especialmente los ultraestructurales e inmunohistoquímicos son de vital importancia para corroborar el diagnóstico.
• El incremento en el área total ocupada por células endocrinas secretoras de insulina, es el hallazgo morfológico más importante obtenido por nosotros, lo cual coincide con lo reportado por otros autores.

El hiperinsulinismo es la causa más común de hipoglicemia en niños por debajo del año de edad, aplicándose en la literatura diversos términos descriptivos para designar la apariencia histológica del páncreas endocrino tales como: Adenoma de células beta, microadenomatosis, adenomatosis focal de células insulares, desórdenes funcionales de células beta y nesidioblastosis. Desde el punto de vista clínico y bioquímico no es posible diferenciar estas condiciones, sin embargo los avances más recientes en el campo de la inmunohistoquímica y la microscopía electrónica permiten establecer las diferencias, revelando que todas son variantes de un desarrollo inapropiado del páncreas endocrino durante la vida fetal.
El término de nesidioblastosis fue utilizado inicialmente por Laidlaw (1938) para indicar la diferenciación anormal de células ductales blásticas en células endocrinas de los islotes pancreáticos secretoras de insulina(1). Por otra parte, Heitz (1977) y Polack (1980), definieron las anormalidades histológicas en la nesidioblastosis difusa, planteando que la alteración básicamente consistía en un incremento en el área total ocupada por células endocrinas fuera de los islotes de Langerhans, las que se distribuyen en grupos entre las células epiteliales ductales (2),(3). Estos autores afirmaron además que en pacientes con nesidioblastosis difusa, pueden coexistir en el mismo páncreas un adenoma localizado y una microadenomatosis.
Clínicamente los niños afectos desarrollan hiperinsulinismo-hipoglicemia intratable y grave generalmente ante de los 6 meses, con convulsiones frecuentes que pueden llevar a daño neurológico con retraso mental y muerte súbita neonatal. El tratamiento de elección es la pancreatectomía subtotal, siendo el estudio anátomo-patológico importante para corroborar el diagnóstico.
Objetivos:
- Presentar dos casos de nesidioblastosis atendidos en el Hospital Docente Cerro.
- Exponer los hallazgos anátomopatológicos especialmente los ultra estructurales, comparándolos con los reportados por otros autores.

Presentación de los casos
Caso #1
Lactante de 39 días, del sexo masculino, raza blanca, nacido de un parto eutócico, a término, con peso adecuado, que ingresó en nuestro centro en 1991 con manifestaciones clínicas de hipoglicemia severa persistente y convulsiones. Bioquímicamente presentaba cifras bajas de glicemia mantenida en el perfil glicémico, valores elevados de insulinemias e índice insulinogénico patológico. Se impone tratamiento médico sin solución del cuadro, decidiéndose realizar pancreatectomía subtotal (90%) luego de 10 días evolutivos. En las primeras 72 horas después de la intervención se estabilizan los patrones metabólicos incluyendo las cifras de glicemia, pero aparecen signos de sepsis generalizada a punto de partida de enteritis necrotizante que lo conducen a la muerte a los 16 días de evolución quirúrgica.
Caso #2
Lactante de tres meses del sexo femenino producto de un parto por cesárea, a término, con peso adecuado que ingresa en nuestro centro en 1996 con hipoglicemia severa persistente y convulsiones con trazado lento global en el EEG. Las crisis de hipoglicemia fueron rebeldes a la terapéutica habitual por lo que al mes evolutivo se realiza pancreatectomía subtotal (90%). Se recuperó clínica y metabólicamente en el postoperatorio, siendo hasta la actualidad su evolución satisfactoria con cifras normales de glicemia.

Los especimenes quirúrgicos de ambos casos fueron estudiados a través del microscopio óptico y electrónico así como con técnicas de inmunohistoquímica, mediante los procesamientos habituales para cada caso. La satisfactoria evolución post-operatoria y los hallazgos anatomopatológicos especialmente los ultra estructurales permitieron corroborar el diagnóstico clínico.

Macroscópicamente las piezas quirúrgicas de ambos casos no mostraron alteraciones aparentes, siendo el tejido pancreático de color pardo claro, lobulillar normal y consistencia elástica.
Resultados de Microscopía óptica y técnicas de inmunohistoquímica:
Caso1: Hiperplasia insular multifocal con presencia de células endocrinas sueltas en forma difusa a nivel acinar y ductal. Presencia de numerosas células secretoras de insulina y en menor cantidad de glucagón y somatostatina.

Caso2: Hiperplasia nodular y difusa de los islotes pancreáticos. Hiperplasia adenomatosa focal. Presencia de abundantes células secretoras de insulina a nivel de los islotes y dispersas a nivel de acinos y conductos.

Resultados de Microscopía Electrónica:
Caso1(ME-91121) y caso2(ME-9635)
En ambos se observan acinos pancreáticos redondeados, algunos irregulares que presentan células exocrinas con abundantes gránulos de zimógenos, grandes, redondeados y electrón densos, así como retículo endoplásmico rugoso muy dilatado en algunas células.
Hacia la base de los acinos y limitados por la membrana basal del mismo se observó un segundo tipo celular de naturaleza endocrina, dado por la presencia de gránulos neurosecretores redondeados pequeños, electrón densos que por su forma se identifican cómo derivados de células β productoras de insulina, correspondiéndose estos hallazgos con una nesidioblastosis del páncreas.

La nesidioblastosis es reconocida en la actualidad como la causa más importante de hipoglicemia-hiperinsulinémica persistente en el recién nacido y el lactante(3),(4), por lo que a pesar de ser un trastorno endocrino poco frecuente, debe sospecharse ante un lactante o recién nacido con historia temprana de hipoglicemias severas persistentes y resistentes al tratamiento Desde el punto de vista clínico son características además las crisis hipoglicémicas agudas e intensas, prolongadas y rebeldes al tratamiento, así como gran intranquilidad, palidez, sudación, apatía, irritabilidad, rechazo al alimento y convulsiones, pudiendo llegar al coma(4). Algunos autores consideran que pueden existir formas subagudas que ocasionan muerte súbita en el recién nacido y el lactante.
El diagnóstico se realiza por el cuadro clínico, pruebas bioquímicas que evidencien hipoglicemia e hiperinsulinemia y por estudio anatomopatológico, especialmente con técnicas de inmunohistoquímica de cuyos resultados existen varios reportes en la literatura (2),(5) . Diversos autores coinciden en plantear que el hallazgo morfológico más importante consiste en la observación de células endocrinas fuera de su localización habitual a nivel de los islotes, las que se distribuyen difusamente entre las células ce los acinos y conductos pancreáticos, comprobándose con técnicas de inmunohistoquímica que estas células secretan insulina y con los estudios ultra estructurales su naturaleza endocrina.
A pesar de que se han practicado diferentes modalidades de tratamiento médico, es compartida por la mayoría, la opinión que el tratamiento de elección es la pancreatectomía subtotal (aproximadamente el 90 %), pero existen notificaciones de casos donde ha sido necesario una pancreatectomía total (6),(7). A los dos casos presentados por nosotros se les realizó pancreatectomía subtotal con buenos resultados.
A nuestros casos se les realizaron estudios inmunohistoquímicos y de microscopía electrónica, siendo nuestros hallazgos distintivos y diagnósticos de la entidad, por lo que coinciden con los obtenidos por otros autores(5),(8). En nuestra experiencia el estudio biópsico se realizó por el método convencional de inclusión en parafina, para la microscopía óptica y la inmunohistoquímica y no se realizaron cortes por congelación. Sin embargo existen comunicaciones científicas (9) donde se valora la realización de biopsias por congelación con vistas a adoptar un protagonismo activo en la decisión del tipo de pancratectomía a realizar, aunque, otros científicos lo consideran de difícil evaluación, opinión esta compartida con nosotros.
La patogenia de esta enfermedad aún no ha sido completamente dilucidada aunque existen demostraciones mediante estudios genéticos y moleculares, de la existencia de mutaciones de los genes que codifican el receptor de las sulfonilurea así como en los casos familiares, de pérdida materna del gen localizado en el cromosoma 11 (11p15), demostrándose además en numerosos pacientes la ausencia del ATP relacionado con la función de los canales de potasio (3),(10).
Publicaciones más recientes a partir de los trabajos de Rahier y Sempoux en 1998, sugieren referirse a la lesión morfológica como nesidiodisplasia de tipo focal o difusa (11,12,13) de acuerdo a la teoría de una falla en el desarrollo del páncreas endocrino
considerando además a la nesidioblastosis incluida en las de tipo difusa.
Por último, consideramos esta entidad como sumamente interesante en el universo de la patología endocrina y pediátrica cuyo tratamiento eficaz y oportuno depende del trabajo de un equipo multidisciplinario dónde se incluye el patólogo.
Conclusiones:
• A pesar de que la nesidioblastosis es un trastorno endocrino poco frecuente, debe sospecharse ante un lactante o recién nacido con historia temprana de hipoglicemias severas persistentes y resistentes al tratamiento.
• Los estudios anatomopatológicos especialmente los ultra estructurales e inmunohistoquímicos son de vital importancia para corroborar el diagnóstico.
• El incremento en el área total ocupada por células endocrinas secretoras de insulina, es el hallazgo morfológico más importante obtenido por nosotros, lo cual coincide con lo reportado por otros autores.

Bibliografía

1- Laidlaw: Nesidioblastoma: the islet cell tumor of the páncreas.Am J Pathol 1938;14:125
2- Landu H Periman M, Kang S-I. Diagnóstico y tratamiento de trastornos hipoglicémicos. Clin Quir Norteam 1987;11:437-32
3- Field JB Hipoglucemia: un enfoque diagnóstico sistemático y específico. Hosp. Prac (ed esp) 1987;2:55-63.
4- Stanley CA Bater L. Hiperinsulinism in infant and children: diagnosis and therapy Adv Pediatr 1986;23:315-56
5- Taguchi T Suita S, Hirose R. Histological classification of nesidioblastosis: eficacy off inmunohistochemical study of neuronspecific enolase. J Pediatr Surg 1991;26:770-4
6- Gough MH. The surgical treatment of hyperinsulinism in infancy and childhood. Br J Surg 1984;71:75-8
7- Simons PS, Telander S, Carney J, Wold L, Haymond L Surgical management of Hiperinsulinemic hypoglucemia in children. Arch Surg 1984;119:520-5
8- Jack: Histologic findins in persistent hyperinsulinaemic of infancy: Australian experience.Pediatr Pathol 2000;3:532
9- Smith: Focal and difuse lesions in persistent hyperinsulinaemic hypoglicemia of infancy; concern about interpretation of interoperative frozen sections. Pediatr Dev Pathol 2001;4;138
10- Carvajal Mtez F, Montesinos Estevez T, Pérez gesen C, Perón Rdgez T. Enfermedad endocrino-quirurgica pancreatica en la infancia. Rev.Cub. Endocrinol 1998;9(3);221-8
11- Sempoux: Neonatal hyperinsulinemic hypoglicemia: Heterogeneityof the síndrome and keys for diferencial diagnosis. J Cli Endocrinol Metab 1998;83:1455
12- Rahier: Persistent hyperinsulinaemic hypoglucemiaof infancy: a heterogeneus syndrome unrelated to nesidioblastosis. Arch Dis Child fetal neonatal 2000;82:108
13- Toran Fuentes N. Seminario de Patología pediatrica. 21 Congreso de la SEAP, Madrid. Mayo, 2003.

El 10/3/2004 21:04, Dra. Alma Torres dijo:

El 12/3/2004 22:46, Dra. Isabel Fundora Mayor dijo: