Cuba

RESUMEN
La incidencia del cáncer de mama ha aumentado en los últimos años, mientras que la edad de aparición ha disminuido, aumentando el número de casos en pacientes jóvenes, Se realizó un estudio observacional descriptivo con el objetivo de caracterizar este grupo de pacientes. Para esto se tomaron las pacientes menores de 35 años inscritas en el INOR con diagnóstico de cáncer de mama en el período de 1996-2000 y se confeccionó una encuesta para la toma de los datos, los cuales fueron procesados estadísticamente utilizando el sistema SPSS. Se determinó la incidencia en el INOR y se identificaron factores de riesgo que pueden influir en esta incidencia. Se analizaron factores pronósticos y se relacionaron con la recaída. Como resultado obtuvimos que el cáncer de mama ha aumentado en la mujer joven, aunque existe un subregistro de casos, la mayoría de las pacientes eran nulíparas (56.1%), el 40,4% de las pacientes presentaron recaídas, el estado ganglionar y el tamaño tumoral influyeron en la recaída, el carcinoma ductal infiltrante fue la variedad más frecuente, las pacientes en las que se utilizó tratamiento adyuvante con tamoxifeno presentaron menos recaídas. La supervivencia global fue de 84.6 y 73.1 a 3 y 5 años respectivamente.

El cáncer de la glándula mamaria constituye una de las neoplasias malignas más frecuentes en el mundo, y alcanza la tercera posición entre los diagnósticos de cáncer en los países desarrollados y la quinta en los países subdesarrollados. En Cuba se ha hecho evidente el incremento del cáncer mamario ocupando la primera causa de cáncer del sexo femenino y la primera causa de muerte para las mujeres. En el 2000 se diagnosticaron un total de 2171 casos para una tasa cruda de 38.8x100000 mujeres por año lo que constituye el 18.02% de los cánceres en las mujeres (1,2).
En cuanto a la mortalidad en el 2001 se produjeron 1118 fallecimientos, para una tasa cruda de 19.9x100000 habitantes constituyendo el 15.1% de muertes por cáncer en la mujer ( 1,3).
La edad es el factor individual más importante, sobre todo en países occidentales. La probabilidad de que una mujer blanca postmenopáusica estadounidense desarrolle cáncer de mama en un año es 14 veces mayor que la de una mujer de 30 años. Hay estudios que plantean que esta neoplasia en raras ocasiones ocurre en pacientes jóvenes (2% en pacientes menores de 35 años) La forma de presentación de la enfermedad, su pronóstico y tratamiento varía con respecto a series de pacientes de más edad. Son tumores biológicamente más agresivos y se asocia con factores pronósticos desfavorables comparado con la enfermedad en pacientes de mayor edad. La mayoría son tumores poco diferenciados (alto grado), alta fracción de proliferación y mayor invasión vascular. (5,6)
En los últimos años se ha observado un incremento en la incidencia del cáncer de mama en edades más tempranas, según datos del registro de estadística del MINSAP en 1995 se reportaron 67 pacientes menores de 35 años existiendo un incremento hasta llegar en el año 2002 a 94 pacientes menores de 35 años con cáncer de mama, lo cual es un motivo de preocupación por el mal pronóstico que presentan, ya que son tumores con mayor agresividad, mayor grado nuclear, indiferenciados y con receptores hormonales negativos más frecuentemente, por lo que debemos dedicar una mayor atención a este grupo e incorporar nuevos protocolos de tratamientos con el objetivo de lograr una mayor supervivencia (5,8).OBJETIVOS
 GENERAL
Caracterizar el grupo mujeres menores de 35 años con diagnóstico de cáncer de mama atendidas en el INOR de 1996-2000.
 ESPECIFICOS
Determinar la incidencia del cáncer de mama en este grupo de pacientes durante este período
Identificar factores pronósticos, clínicos y anatomopatológicos en estas pacientes y relacionarlos con las recaídas.
Determinar la supervivencia global en este grupo.

Se realizó un estudio observacional descriptivo en el grupo de pacientes menores de 35 años inscritas en el INOR con el diagnóstico de cáncer de mama durante el período de 1996-2000 con el objetivo de evaluar su incidencia, su comportamiento y precisar determinadas características que influyen en la supervivencia de estas pacientes.
Para la obtención de la muestra se tomaron los números de historias clínicas de los informes de biopsia en el Departamento de Anatomía Patológica y del Registro Nacional del Cáncer seleccionando las pacientes menores de 35 años. Se revisaron un total de 142 historias clínicas, seleccionando 114 pacientes para el estudio, 28 pacientes fueron excluídas por haber sido tratadas anteriormente en otro centro.
 Criterios de inclusión:
• Que sean pacientes menores de 35 años.
• Que no hayan recibido tratamiento oncológico antes de llegar al INOR, incluído cirugía.
• Diagnóstico histológico de carcinoma mamario.

Según datos estadísticos del Registro Nacional del Cáncer hay un incremento en la incidencia del cáncer de forma general. El cáncer de mama se ha comportado de forma similar al resto diagnosticándose anualmente cerca de 2200 casos nuevos. En Estados Unidos y otros países desarrollados se comporta de manera similar (1,8). En nuestro estudio observamos una mayor incidencia del cáncer de mama en el grupo de 30 a 35 años, existiendo además un incremento del diagnóstico con el decursar de los años (Tabla 1)

La tabla 2 muestra el número de embarazos y partos de las pacientes con carcinoma mamario. Observamos que más de la mitad de las pacientes eran nulíparas y no habían tenido embarazos. Este resultado se asemeja a lo reflejado en la literatura que plantea la nuliparidad y el número de embarazos como factores de riesgo, debido a que las pacientes se van a encontrar expuestas a niveles elevados de estrógenos, que disminuyen con el embarazo y la lactancia (7). TABLA 2

El motivo de consulta aparece en la tabla 3, observamos que en el 95.6% la presencia de tumor fue la causa de la consulta, lo cual coincide con la literatura, que es la forma de presentación más frecuente y el signo que más llama la atención de las pacientes por lo que se debe insistir en el auto examen para el diagnóstico precoz (4). TABLA 3

La tabla 4 muestra el tipo y frecuencia de recaídas, podemos observar que 46 pacientes (40.4%) presentaron recaídas, de éstas el 63% fueron a distancia y el 19.5% locorregionales, un 17.3% presentaron ambos tipos de recaídas. Este porciento de recaídas está dado porque en este grupo de pacientes la enfermedad se muestra más agresiva, son tumores de alto grado nuclear, mayor pleomorfismo, mayor índice mitótico y se asocian a factores pronósticos desfavorables. Bycong en un estudio reportó una incidencia de cáncer de mama en pacientes menores de 35 años de un 16.7 % con un riesgo de recurrencia locorregional a 10 años de un 86.8% y riesgo de enfermedad a distancia a 10 años de un 57.7%(11,12). TABLA 4

En la tabla 5 se relaciona la recaída según el TNM en las pacientes estudiadas. Podemos observar que la mayor parte de las pacientes diagnosticadas eran T1cN0M0 (21.1%) seguido por tumores T2. De forma general fue más frecuente la etapa II, lo que demuestra una mayor incidencia de esta etapa seguida de la I correspondiéndose con lo reportado por la literatura. En cuanto a las recaídas, presentaron mayor número de recaídas las pacientes con ganglios positivos y con mayor tamaño tumoral coincidiendo con lo reportado por la literatura que señala el estado ganglionar y el tamaño tumoral como factores determinantes en la recaída y que a su vez influyen en la supervivencia, el ganglio positivo predice el alto riesgo de diseminación metastásica.(13,14).TABLA 5

En la tabla 6 se representan los diferentes tipos histológicos y su relación con la recaída, observamos que el carcinoma ductal infiltrante (CDI) fue el más frecuente con un 66.7%, seguido por el CDI con componente intraductal tipo comedo predominante a pesar de que en estos casos se realizó mastectomía radical. Según Robbins, el tipo histológico más frecuente es el CDI con un 79% de los cánceres de mama, los carcinomas infiltrantes representan del 70 al 85% y los carcinomas in situ del 15-20%; presentaron mayor porciento de recaídas el carcinoma mucinoso con un 66.66% dato curioso y pensamos que se debe al número pequeño de casos de este tipo, el CDI con 47.36% y el carcinoma lobular infiltrante con 42.85%. El carcinoma medular, de 10 pacientes ninguno tuvo recaída, todo esto coincide con lo que aparece en la literatura que plantea la agresividad de los tipos histológicos anteriormente expuestos y el buen pronóstico del medular por la existencia de una barrera de linfocitos que protege de la diseminación tumoral(15,16). TABLA 6

La tabla 7 representa la recaída según tipo de cirugía, a la mayoría de las pacientes se le realizó cirugía conservadora pero presentaron mayor porciento de recaídas las pacientes tratadas con cirugía radical (59.45%). Esto se explica porque independientemente del tipo de cirugía estas pacientes presentan tumores con características tanto clínicas como histopatológicas de muy mal pronóstico y los casos sometidos a cirugía conservadora presentaban menor tamaño del tumor. El tipo de cirugía influye en cuanto al tipo de recaída existiendo mayor número de recaídas locorregionales en la cirugía conservadora. En nuestro trabajo sólo hubo 9 recaídas locorregionales y se realizaron 74 cirugías conservadoras lo que reafirma lo antes planteado ya que se utilizaron criterios estrictos para la selección de la modalidad de tratamiento. Varios autores han reportado resultados similares al nuestro como Bernardillo y Swanson (17,18). TABLA 7

La tabla 8 muestra el receptor hormonal (RH), grado nuclear (GN) y el Bloom Richardson (BR) y su relación con la recaída. Observamos que la mayoría de las pacientes presentó RH negativos, en cuanto al GN y el BR la mayoría de las pacientes eran II/III lo cual coincide con lo revisado en la literatura que plantean que el cáncer de mama en la mujer joven es más frecuente RH negativo y GN II/III(1). En este grupo de pacientes fue donde mayor porciento de recaídas hubo lo cual explica el mal pronóstico de estas pacientes lo que coincide con la literatura.(11,12) TABLA 8

En la tabla 9 muestra la supervivencia global, observamos una supervivencia a 3 años de 84.65% y una supervivencia estimada a 5 años de 73.11%. Estudios realizados por Bycong reportan una sobrevida a 5 años 80.8% y a 10 años de un 68.3%, otros estudios plantean un mal pronóstico con una sobrevida a 5 años baja (16,17). TABLA 9

En la tabla 10 aparecen las pacientes que utilizaron tratamiento hormonal y el porciento de recaídas. Sólo se utilizó tratamiento de este tipo en una minoría de las pacientes, en las que se usó Tamoxifeno sólo fue como adyuvancia. Para el resto de los tratamientos se utilizó ante una recaída, esto se explica porque la mayor parte de las pacientes son RH negativo. Se plantea además que aunque predomine el RH negativo en un tumor siempre hay un porciento de éste que es receptor hormonal positivo por lo que el uso de hormonoterapia sería beneficioso. Estudios realizados en Viena plantean que el tratamiento hormonal da mejores resultados que la quimioterapia en mujeres jóvenes con cáncer de mama en estadios iniciales (19). Tenemos ensayo clínico en curso. TABLA 10

CONCLUSIONES:
 El cáncer de mama en la mujer joven ha aumentado en los últimos años.
 La presencia de tumor fue el motivo de consulta más frecuente.
 Se presentó recaída en el 40.4% de las pacientes, las recaídas a distancia fueron más frecuentes.
 Las pacientes con tumores más grandes y ganglios positivos presentaron más recaídas.
 El carcinoma ductal infiltrante fue la variedad histológica más frecuente.
 Las pacientes tratadas con cirugía radical presentaron mayor porciento de recaídas por ser tumores de mayor tamaño, mientras que las recaídas locorregionales fueron mayores con la cirugía conservadora.
 La supervivencia global fue de 84.65% y 73.11% a 3 y 5 años respectivamente

BIBLIOGRAFÍA
1-Cáncer en Cuba. Registro Nacional del Cáncer 2000.
2-González, S; Chávez Martínez, F; Romero Pérez, T y Lence Arta, J. Riesgo de morir por Cáncer en Cuba, Rev. Cub. Oncológica 1997 14(1):22-24
3-Capote Negrin, Luis. Epidemiología del Cáncer de la glándula mamaria. En: Hernández Muñoz, Gerardo A. Avances en Mastología 2da ed. Caracas. Venezuela. 1996: 170-18125.
4-Pérez Suárez, CM; Pérez Suaves, M de I; Jerez Profet, E y Ojeda Ojeda, MI. Afecciones mamaria. Su comportamiento en nuestro medio. Rev. Cub. Oncología. 1997 13(2):104-110.
5-Colleoni.M, Rotmens N., Robertson C, Orlando L, Viale G, Renne G and et al. Very young women (<35 years) with operable breast cancer: Features of disease at presentation. Annals of Oncology. February 2002. 13(2): 273-285.
6-Marie G and Sandra Z. Breast cancer among young african-american women. Cancer enero 2003, 97(1): 273-79.
7-Berstein L;Herderson BE and Hanisch R. Physical exercise and reduded risk of breast cancer in young women. Journal 1994, 86(18):1403-7.
8- Anuario estadístico del MINSAP 2002
9-Capote Negrín, LG. Informe y conclusiones del coloquio epidemiología del cáncer de mama del V Congreso Latinoamericano y III Congreso Internacional de las Mamas. Venezuela 1983.
10-Brinton LA, Daling JR, Lift JA and Stanford JL. Oral contraceptives and breast cancer risk among younger women. Journal of Surgical Oncology Jun. 1995, 87(11): 827-835.
11-Byeong-Woo Park, MD; Seung –Il Kim, MD and Woo-Ick Yang. Impact of patient age on the outcome of primary breast carcinoma. Journal of Surgical Oncology. May 2002, 80(1): 12-17.90(15): 1155-60.
12-Qinghua Xiong; Vicente Valero; Vicent Kau and et al. Female patients with breast carcinoma age 30 years and younger have a poor prognosis.Cancer 2001 Nov.15 ,92(10):2523-27..
13-Harris J.,Morrow M. And Norton L. Malignant tumors of the breast .In De Vita and et al. Cancer. Principles and Practice of Oncology.Philadelphia Lippincott-Raven. 6ta ed 2001:1651-99.
14-Anderson BO. Breast conservation therapy (BCT); Surgery as thecornestone of multispecialty care. Breast cancer 2000;7(4):273-5.
15-Sakarafos GH.,Tsitou AG. Selection criteria for breast conservation in breast cancer. Eur I surg 2000 Nov;1996 (11):835-46
16-Jakes R,Gebhard B,Grant M,Taucher S. Indication and contraindication for breast preservation in patients with breast cancer. Chirung 1999 april; 70(4):394-9..
17-Swanson GP, Rynearson k, Geyer CE, Symmond R, Hardin W. Breast conservation in the treatment of breast cancer : community-based experience. South Med J 2001 Mar; 94(3):287-92.
18-Lasry Jean CM,Margolese RG. Fear of recurrence, breast conserving Surgery and the trade of hipothesis. Cancer 1992 April;69(8):2111-15.
19-Louis Travis. Tratamiento con hormonas preferible a quimioterapia en cáncer de mama. Journal of clinical oncology. Viena,sept. 2002.