Cuba

Paciente de 60 años de edad con lesión de 1,5 cm de bordes no bien definidos blanquecina en cuadrante superoexterno de la mama derecha . Histológicamente el tumor estaba compuesto por células más ó menos uniformes con grado bajo nuclear ,nucleolo inconspicuo, dispuestas en agregados discretamente redondeados , separados por estroma fibroso sin formación tubular , en más del 70 % de los campos examinados . Se hace el diagnóstico diferencial con la variante sólida del carcinoma lobular y ductal invasivos así como el carcinoma lobular in situ, carcinoma lobular invasivo clásico y el carcinoma ductal con características neuroendocrina. Se detectó además metástasis ganglionar con el mismo patrón morfológico.Se le realiza estudio inmunohistoquímico, citoqueratina positiva, LCA negativo, receptor estrogénico en menos del 50% de las células tumorales(20 %) y CERB2 positivo

El término carcinoma lobular fue establecido en 1941 por Frotz Stewart caracterizado por, una reacción estromal desmoplásica , disposición lineal de las células carcinomatosas y su tendencia a crecer de modo circunferencial alrededor de ductus y lóbulos . Basados en estos criterios estrictos de diagnóstico sólo un 3-5% de todos los carcinomas invasivos de la mama clasificaban como tal y con criterios menos estrictos, la frecuencia incrementó de un 10-14%.(1)
Por definición, la infiltración es reconocida por el fracaso en retener la arquitectura lobular normal y/o por respuesta estromal desmoplásica . También por definición el término lobular es reconocido por mostrar las mismas características citológicas del carcinoma lobular in situ. La arquitectura clásica es fila india pudiendo formar halos concéntricos alrededor de ductus . Arquitecturas menos comunes con patrones de crecimiento histologico sólido , en nidos ó alveolar(nidos separados por estroma) e histiocitoide representan variantes del carcinoma lobular invasivo constituyendo dilemas diagnosticos en muchos casos.(2,3,4)
El carcinoma lobular in situ muestra mayor riesgo de desarrollar carcinoma en la mama contralateral que el carcinoma ductal in situ siendo 2,6 veces más probable en el lobular.
Es actualmente aceptado que el diagnóstico de carcinoma lobular invasivo puede ser hecho en presencia de estas características citoarquitecturales aún si un componente in situ está ausente. Contrariamente un tumor invasivo no debe ser nombrado carcinoma lobular invasivo simplemente porque esté asociado con una neoplasia in situ lobular, preferentemente este debe tener características propias de carcinoma lobular invasivo como tal para merecer está designación.(5,6,7)
El diagnóstico de carcinoma lobular invasivo es apropiado para tumores en los cuales 70% de la lesión tengan el patrón arquitectural característico. (8)
Tumores con características citológicas de carcinoma lobular invasivo con elementos sustanciales de patrón de crecimiento no líneal han sido referidos como variantes del carcinoma lobular invasivo clásico. Estas variantes han sido referidas como sólida, tubulolobular y alveolar. Comparadas con el carcinoma lobular invasivo clásico se ha reportado menor incidencia del compromiso de la mama contralateral. (6,9,10)
De acuerdo a las características citomorfológicas, el carcinoma lobular invasivo se subdivide en dos subgrupos: pleomórfico y no pleomórfico con significativo valor pronóstico y dificultades diagnósticas pueden también presentarse en el tipo pleomórfico
Los factores pronósticos negativos mejor establecidos en carcinoma lobular invasivo son: status ganglionar, mas de 3 ganglios positivos, tamaño tumoral igual o mayor de 40mm y presencia de características citológicas pleomórficas. (11)
La distribución de las lesiones también deben tenerse en cuenta, pues el carcinoma lobular invasivo puede ser unifocal, multifocal, difuso y combinado. Los casos difusos están asociados con un alto riesgo de muerte relacionada con cancer mamario y constituye un factor pronóstico negativo en relación con la sobrevida global mostrando diferencias significativas con respecto a las otras formas de distribución y se ha propuesto separar el grupo difuso como categoría diagnostica con distintivas características morfológicas y radiológicas con pronóstico desfavorable. (11)
Estudios de la mortalidad por cáncer en pacientes posmenopáusicas sugieren relación del uso de la terapia sustitutiva combinada estrógeno-progesterona con el desarrollo de carcinoma lobular invasivo y diferencias sustanciales entre el carcinoma lobular invasivo y el carcinoma ductal invasivo en cuanto a incidencia en las últimas décadas y del riesgo de mortalidad por cáncer entre estas dos variantes histológicas .En el carcinoma lobular invasivo es 11% menor el riesgo de mortalidad por cáncer que en el ductal invasivo y este menor riesgo se ha incrementado en los últimos años hasta 26% lo que denota una mejoría de la sobrevida en las pacientes con edades comprendidas entre 50 y 79 años de edad con carcinoma lobular invasivo.(12)
Los resultados combinados del análisis de inmunohistoquímica obtenidos usando MAbs dirigidos contra diferentes dominios de la molécula c-erbB2, indican correctamente el status del gen HER-2neu. Los carcinomas ductales grado1, carcinoma lobular clásico y otros tipos histológicos especiales no muestran amplificación del gen HER2neu aun en presencia de sobreexpresión de la proteína , mostrando amplificación en casos de carcinomas ductales de alto grado y otras variantes histológicas más agresivas.(13)
Inactivación del gen Ecadherin por pérdida de heterocigocidad es frecuente en carcinoma lobular invasivo sin diferencias entre los subgrupos pleomórficos y no pleomórficos y muestran un diferente patrón de expresión que el carcinoma ductal invasivo sugiriendo un diferente rol en ambos carcinomas. (14,15)
La inmunohistoquímica del carcinoma lobular muestra citoqueratina, CEA y EMA positivos, S100 proteína hasta un 60% . A diferencia del carcinoma intraductal, el carcinoma lobular in situ no muestra sobreexpresión de P53 .(3,16)

Se recibe previo diagnóstico por BAAF con resultado de positivo de células neoplásicas, carcinoma de bajo grado nuclear, sin otra especificación, pieza quirúrgica correspondiente a mastectomía radical derecha de paciente de 60 años de edad que macroscópicamente muestra lesión indurada de bordes mal definidos, irregulares de 1,5 cm en cuadrante superoexterno a 4 cm. del pezón y disección axilar con 11 ganglios analizables el mayor de 1 cm. de consistencia aumentada. Se realizan cortes seriados de toda la lesión y los ganglios así como cortes al azar del resto de la mama que son procesados para obtener cortes de los mismos coloreados con hematoxilina eosina .Se le realiza técnica de PAS, positiva en células ocasionales y técnicas de inmunohistoquímica como cromogranina y LCA negativas, receptor estrogénico positivo en menos del 50% de las células tumorales, C-erbB2 positivo 2+.

Al examinar los cortes histológicos se evidencia tumor con características estructurales diferentes al carcinoma ductal invasivo ordinario y al carcinoma lobular invasivo clásico .
Las células tumorales relativamente uniformes con pleomorfismo discreto y nucleolo inconspicuo, estaban distribuidas en agregados más ó menos globulares de 20 ó más células, como vistas en dos planos separados unos de otros por estroma fibroso con pérdida de la arquitectura lobular e infiltración evidente en el tejido mamario y adiposo . No se evidencia patrón en fila india, ni extensión ductular, tampoco multifocalidad ni multicentriciadad . No se constatan elementos de carcinoma lobular in situ. De los 11 ganglios examinados sólo uno fue metastático, fácil de diagnosticar por cuanto idéntica estructura alveolar se mostraba en seno subcapsular nodal , no existiendo extensión catarral sinusoidal extensa y sólo pérdida focal de la estructura ganglionar.(2,3,4)
Concluimos el caso como variante alveolar de carcinoma lobular invasivo, fuimos reluctantes en aplicar el sistema de gradación modificado de Bloom y Richardson sumados al criterio de Ackerman y colaboradores basados en la ausencia de formación tubular en este tipo de carcinoma y la usual baja densidad celular que afecta el conteo mitótico.(4)
La edad al momento del diagnóstico, 60 años es discretamente superior a la media, 45-56 años establecida para el carcinoma lobular invasivo clásico, aunque en las últimas décadas ha aumentado su incidencia en las edades comprendidas entre 50 y 79 años.(6,12)
Nuestro caso representa una forma pura de carcinoma lobular invasivo variante alveolar, sin componente ductal ni lobular clásico, ya sea in situ ó invasivo. Muestra similares características citológicas y carecen de la cohesión celular representativas del carcinoma lobular. Los grupos celulares son pequeños y están dispuestos en agregados redondeados separados por tabiques que conforman la estructura alveolar, este patrón a veces es difícil de diferenciar del carcinoma lobular in situ provocando este último expansión del lobulillo pero la arquitectura lobular es retenida y no infiltra grasa ni tejidos vecinos . También hay que diferenciarlo de la variante sólida del carcinoma lobular invasivo, pero en este patrón las sábanas celulares son mayores sin forma definida y atrapan estructuras normales e infiltran la grasa semejante a como lo hace un linfoma .(3,4)
Otro diagnóstico diferencial debe establecerse con el carcinoma ductal invasivo con áreas sólidas por lo general con más pleomorfismo celular y mayor conteo mitótico, es de ayuda encontrar áreas adyacentes de carcinoma intraductal y/o diferenciación glandular en otras áreas , por el pleomorfismo citológico discreto de nuestro caso , fue válido considerar esta variante en el diagnóstico diferencial. (3,4)
El carcinoma intraductal sólido sin necrosis es un patrón heterogéneo por lo general con otros diferentes tipos de patrones de crecimiento característico del carcinoma intraductal que se diferencia del patrón monótono homogéneo del carcinoma lobular invasivo alveolar. (3)
El carcinoma invasivo con características endocrinas , el cual no siempre es posible diferenciar cuando muestra el patrón de crecimiento carcinoide like , las células tumorales se disponen no sólo en nidos sino también en cordones separados por bandas de estroma que pueden ser altamente vascularizados ó dispuestos en áreas densamente colágenas con patrones en cinta , papilares ó microglandulares. De hecho se pueden detectar células con gránulos argirofílicos hasta en 50-100% de carcinomas lobulares con ó sin patrón arquitectural carcinoide like. (17)
El linfoma primario de mama muestra un patrón de crecimiento en sábanas, por lo general es de alto grado mostrando escaso citoplasma, mayor pleomorfismo, numerosas mitosis, algunas atípicas. (3,4)
Se han descrito ocasionales casos de la variante alveolar con células gigantes osteoclasto like.(3)
Los resultados inmunohistoquímicos para la molécula C-erbB2 positivo no usuales en la variante clásica de carcinoma lobular, probablemente estén relacionados con mayor agresividad de la variante alveolar. El receptor estrogénico positivo en menos del 50% de las células tumorales también denotan pronóstico no favorable. La expresividad para citoqueratina y la negatividad para LCA y Cromogranina confirman el diagnóstico de carcinoma mamario sin características neuroendocrinas. (3,5,13,16)

CONCLUSIONES.

El carcinoma lobular invasivo variante alveolar es un tipo infrecuente de patrón morfológico que debe ser conocido y diferenciado de otras entidades, su pronóstico es discretamente peor que la variante lobular invasiva clásica. En general los pacientes con carcinoma lobular invasivo muestran mayor tendencia al compromiso de la mama contralateral. Es importante hacer el diagnóstico diferencial con otros tipos de carcinoma mamario y tumores con patrones sólido de crecimiento para clasificarlos como variante histológica de carcinoma lobular invasivo dado el diferente pronóstico y conducta a seguir de los diversos tumores con los que ofrece desafío diagnóstico.

1-Stewart FW.(1941).Lobular carcinoma in situ: a rare form of mammary cancer.Am J Pathol,17,491-96.

2-Epstein JI.( ).Johns Hopkins Atlas of Surgical Pathology on CD-ROM.

3-Ackerman ,RJ.(1996).Ackerman´s Surgical Pathology .8.ed. St Louis Missouri: Mosby.

4-Sternberg SS, Antonioli DA, Carter D, Mills SE, Oberman HA: Sinard JH.(1999).Diagnostic Surgical Pathology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

5-Claus EB, Stowe M, Carter D, Holford T.(2003).The risk of a contralateral breast cancer among women diagnosed with ductal and lobular breast carcinoma in situ: data from the ConnecticutTumor Registry.Breast,12(6),451-6.

6-DiCostanzo D,Rosen PP, Gareen I, Franklin S, Lesser M.(1990). Prognosis in infiltrating lobular carcinoma. An analysis of ´´ classical´´ and variant tumors.Am J Surg Pathol,14, 12-23.

7-Anderson TJ, Page DL, Lee D, Duffy SW, Stewart HJ.(1983). Infiltrating lobular carcinoma of the breast: an evaluation of the incidence and consequence of bilateral disease.Br J Surg,70,513-6.

8-Richter GO, Dockerty MB, Clagett OT.(1967). Diffuse infiltrating scirrhous carcinoma of the breast. Special consideration of the single-filing phenomenon .Cancer,20,363-70.

9-Fechner RE.(1975). Histologic variants of the infiltrating lobular carcinoma of the breast.Hum Pathol,6,373-8.

10-Du Toit RS, Locker AP, Ellis IO, Elston CW, Nicholson RI, Blamey RW.(1989). Invasive lobular carcinomas of the breast- the prognosis of the histopathological subtypes .Br J Cancer,60,605-9.

11–Tot T.(2003).The diffuse type of invasive lobular carcinoma of the breast:morphology and prognosis.Virchows Arch,443(6),718-24.

12-Li CI, Moe RE, Daling JR.(2003).Risk of mortality by histologic type of breast cancer among women aged 50 to 79 years.Arch Intern Med,163(18),2149-53.

13-Sapino A, Coccorullo Z, Cassoni P, Ghisolfi G, Gugliotta P, Bongiovanni M, Arisio R,Crafa P, Bussolati G.(2003).Which breast carcinomas need HER-2/neu gene study after
immunohistochemical analysis? Results of combined use of antibodies against different c-erbB2 protein domains.Histopathology,43(4),354-62.

14- Kowalski PJ, Rubin MA, Kleer CG.(2003). E-cadherin expression in primary carcinomas of the breast and its distant metastases.Breast Cancer Res,5(6),217-22.

15-Palacios J, Sarrio D, Garcia-Macias MC, Bryant B, Sobel ME, Merino MJ.(2003). Frequent E-cadherin gene inactivation by loss of heterozygosity in pleomorphic lobular carcinoma of the breast.Mod Pathol,16(7),674-8.

16-Kostopoulos I, Barbanis S, Mylona E, Papadopoulos S, Papadimitriou C(2003). Histiocytoid breast carcinoma: a case report of an uncommon histologic variant of lobular carcinoma.Ann Pathol,23(3),249-52.

17-Fetissof F, Dubois MP, Arbeille-Brassart B, Lansac J, Jobard P.(1983). Argyrophilic cells in mammary carcinoma .Hum Pathol, 14,127-34.

El 10/3/2004 12:16, Dr. Jorge Saínz Ballesteros dijo:

El 13/3/2004 14:13, Sonia Franco dijo:

El 28/3/2004 15:54, Dr. Walter Marcial Martínez Rodríguez dijo: