España

INTRODUCCIÓN: Se presenta un estudio de citologías ginecológicas realizadas a una población de mujeres inmigrantes que ejercen la prostitución en la Casa de Campo de Madrid y son atendidas por Médicos del Mundo en el período comprendido entre enero de 2001 y julio de 2003.
MATERIAL Y METODOS: Se han estudiado un total de 560 citologías cervico-vaginales con triple toma realizadas por Médicos del Mundo en una unidad móvil in situ. Las extensiones se han teñido con el método convencional de Papanicolaou y se han interpretado según el sistema de Bethesda de 2001. Los datos de filiación y los hallazgos citológicos se recogieron en una base de datos y se analizaron con el programa estadístico Epi Info.
RESULTADOS: las mujeres estudiadas procedían en su mayor parte de Sierra Leona (44.8%) y Nigeria (34.9%) y en mucha menor proporción de otros países africanos, Latinoamérica y Europa del Este. La edad media fue de 22.6 años y la edad media de la primera relación sexual estaba entorno a los 17 años. El 69.5 % tenían historia previa de una o varias interrupciones voluntarias de embarazo.
De las 560 citologías estudiadas, 541 presentaban calidad adecuada para su estudio y a éstas se refiere toda la estadística. El 91.5% de las muestras se diagnosticó de citología negativa para lesión intraepitelial o malignidad. Sin embargo, en el 72.8% se detectaron cambios celulares benignos, 60.6% debidos a microorganismos (8.35% Trichomonas vaginalis, 25.5% hongos morfológicamente compatibles con Cándida, 33.8% cambios en la flora vaginal sugerente de vaginosis bacteriana y 0.2% bacterias morfológicamente compatibles con Actinomyces) y en el 18.7 % cambios celulares reactivos asociados con inflamación.
45 muestras (8.3%) se diagnosticaron de anomalías de células epiteliales, 44 de células escamosas (30 ASCUS y 14 LSIL, de los cuales 9 sugestivos de infección por HPV y 7 CIN I) y 1 de células glandulares (AGUS).
CONCLUSIONES: la mayor parte de las alteraciones citológicas detectadas son debidas a infección por microorganismos e inflamación, como cabe esperar por su profesión. El porcentaje de anomalías de células epiteliales es bajo, no habiéndose detectado ningún caso de lesiones intraepiteliales de alto grado ni carcinomas. Esto probablemente esté en relación con la baja edad media de las mujeres estudiadas y con el hecho de que lleven poco tiempo dedicadas a la prostitución.

La inmigración en España en la última década se ha incrementado de una forma notoria. Debido a numerosos factores, socio-economicos y culturales, al principio esta inmigración era sobretodo de varones adultos, con el paso del tiempo esta diferencia entre varones y mujeres que inmigran a nuestro país se está igualando. Una característica de esta población inmigrante es la alta proporción de personas que han entrado en España de forma irregular. Un grupo importante dentro de esta población está constituido por mujeres que ejercerán posteriormente la prostitución como salida a su situación socio-económica, a veces obligadas por las mafias que intervienen en su proceso de migración (1, 2).

El objetivo de este trabajo será el conocimiento del estatus sanitario ginecológico de una población de prostitutas inmigrantes mediante el estudio de sus citologías ginecológicas.

Los sujetos de estudio son mujeres inmigrantes procedentes de diferentes continentes (africanas, europeas y latinoamericanas) que ejercen la prostitución en un recinto al aire libre “Casa de Campo” de Madrid, y que son atendidas en el marco del Programa de Atención Sanitaria a Prostitutas Inmigrantes irregulares (PASPI) realizado por la ONG Médicos del Mundo en colaboración con el Hospital Carlos III de Madrid desde 1997.

En este trabajo se observa la gran aceptación de estas personas a conocer su estado sanitario ya que según relatan acuden en los primeros días del ejercicio de la prostitución que coincide con la llegada a España. En algunos casos sobre todo en población africana relatan haber ejercido la prostitución en su país de origen.

Hemos diseñado un estudio epidemiológico observacional transversal que incluye un total de 560 citologías cérvico-vaginales con triple toma (vaginal, cervical y endocervical).

Las pacientes acudían de forma voluntaria a una Unidad Móvil situada en la Casa de Campo de Madrid, donde se procedía a la revisión ginecológica. Médicos del Mundo realizó la recogida de muestras junto con una entrevista personalizada basada en un cuestionario elaborado por ellos en el que incluían: datos de filiación y otros datos como el país de procedencia, edad, número de gestaciones y abortos, etc.

El material tras ser fijado se procesó en el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Carlos III de Madrid. Las citologías se tiñeron con el método convencional de Papanicolaou y se diagnosticaron siguiendo los criterios de Bethesda de 2001.

Se creó una base de datos y posteriormente se analizaron los resultados citológicos y de filiación con el programa EPI INFO 2002.

La procedencia de las mujeres estudiadas (n= 560) resultó ser mayoritariamente africana con un 88.4%, fundamentalmente de Sierra Leona (44.8%), Nigeria (34.9%), Liberia (4.9%), Sudán (3.4%) y, en menor proporción, Somalia y Marruecos. Las europeas (5.3%) proceden de países del este principalmente. Del continente americano proceden un 6.4%, sobre todo de Ecuador (5.4%) y con menor frecuencia de Bolivia, Chile, Colombia y Perú.

La edad media resultó de 22.6 años (con un rango entre 17 y 45 años). Relatan tener su primera relación sexual con una media de 17 años.

El 70% de esta población ha tenido al menos una interrupción voluntaria del embarazo: con un aborto el 33.1%, con dos abortos el 22.2% y tres el 9.8%. No han tenido partos un 82.7%, un 9.7% ha tenido un parto y un 5.1% dos partos.

El estudio citológico refleja que el 96.6% (541 tomas cérvico-vaginales) presentaban la calidad adecuada para estudio y a estas se refieren todos los resultados. De estas el 25.9% resultaron sin hallazgos y el 74.1% con alteraciones de algún tipo.

El 91.5 % están exentas de lesiones malignas y carecen de anomalías de células epiteliales. El 72.8% presentan cambios celulares benignos, correspondiendo un 60.6% a diferentes microorganismos: vaginosis bacteriana por cocobacilos (33.8%), hongos compatibles con Cándida (25.5 %), Trichomonas vaginalis (8.35%) (Fig_1), (3.5%) cambios morfológicos compatibles con infección por Chlamydia (Fig_2) .En 59 pacientes (10.9%) se observaron infecciones multiples: 31 con hongos y vaginosis bacteriana, 14 hongos y Trichomonas, 5 Chlamydia y vaginosis bacteriana, 4 hongos y Chlamydia, 3 Trichomonas y vaginosis bacteriana, 2 Trichomonas y Chlamydias , 1 caso presentó hongos, vaginosis bacteriana y Trichomonas.

Se observaron cambios celulares reactivos asociados con inflamación en el 18,7 de las citologías.

En 45 citologías (8.3%) se diagnosticaron anomalías de células epiteliales, 44 casos de células escamosas y una de células glandulares. De las 44 con anomalías de células escamosas, 30 se valoraron como ASCUS y 14 como LSIL, de las cuales 9 eran sugestivas de infección por Virus de Papiloma Humano (HPV) y 7 se diagnosticaron de neoplasia intraepitelial cervical de grado 1 ( CIN 1). No se informó ninguna muestra con CIN 2, CIN 3 o carcinoma.

En las enfermedades de transmisión sexual las mujeres trabajadoras del sexo juegan un importante papel, pues son uno de los grupos a riesgo y a su vez actúan como reservorio y fuente de infección (3,4). En esta población ha cambiado su procedencia geográfica. Según datos de Médicos del Mundo, en España hace una década el porcentaje de mujeres autóctonas prostitutas atendidas era del 98 %, mientras que en la actualidad este porcentaje ha pasado a ser de inmigrantes (2). La situación de esta población es especialmente vulnerable, por varias causas, como las limitaciones legales, educativas, culturales y sociales que les impide tomar decisiones en cuanto a su salud sexual y reproductiva.

Es destacable que un 60.6% presentó algún tipo de infección cérvico y/o vaginal en el momento de la toma y un 10% aproximadamente presentaba infecciones múltiples, en muchos casos asintomáticas. En estudios de poblaciones similares en otros países los hallazgos son muy diferentes a los encontrados aquí respecto a Trichomonas y Chlamydia: 88.3 y 5.8% en este estudio frente a 45 y 25% en Dakar, Senegal (4) y Bangladesh (5). En Costa de Ivor refieren en un estudio publicado en el año 2003 (6) 8.2% de Chlamyidia y/o Neisseria, 16.7% de Trichomonas y 6.2% de Cándida.

La utilidad de la citología vaginal en estas mujeres jóvenes sexualmente muy activas es definitiva en la detección de alteraciones celulares que indiquen infecciones virales, como el Virus del Papiloma Humano, pues como es conocido algunas de estas alteraciones están implicadas en el desarrollo de malignidades.

En el estudio no se ha observado ningún caso con HSIL, probablemente por tratarse de una población muy joven, y necesitar estas lesiones de años de evolución.

El estudio es el inicio de un trabajo más ambicioso que permita conocer el estatus sanitario ginecológico de un grupo tan especial y poco conocido como es el de las trabajadoras del sexo inmigrantes irregulares.

1. Oso L. Colombian women, sex work and health in galicia, Spain. Research for sex work 5:10-12, 2002

2. Rodrigues A. Prostitutuion in Spain, heath and policies. Research for sex work 5:8-10, 2002

3. Grande M. Migración, salud sexual, reproductiva: prácticas prevalecientes en el marco de la salud sexual y reproductiva de mujeres latinoamericanas que ejercen la prostitución en Madrid. Tesina. Máster Salud Internacional 2002-2003. Escuela Nacional de Sanidad. Madrid.

4. Ndoye I, Mboup S, De Schryber A et al. Diagnosis of sexually transmitted infections in female prostitutes in Dakar, Senegal. Sex Transm Infect 74(1):S112-7,1998.

5. Rahman M, Alam A, Nessak k et al. Etiology of sexually Transmitted infections among street-Based female sex workers in Dhaka, Bangladehs, J Clin Microbiol 38(3):1244-1246,2000.

6. Vuylsteke BL, Ettiegue-Traore V, Anoma CKK et al. Assessmente of the validyty of and adherence to sexually transmitted infections algoritms at a female sex worker clinic in Abidjan, Cote d’Ivore. Sex Trans Dis 30(4):284-91,2003

El 5/3/2004 19:19, Prof. Dra.C. magaly Iglesias Duquesne y Dra. Véronica Walwyn Salas dijo:

El 10/3/2004 12:12, M Teresa Corcuera dijo: