Cuba

La autopsia contribuye de manera objetiva al conocimiento del SIDA, revelando las verdaderas causas de muerte, y condiciones asociadas a la infección por VIH.
Objetivo: Definir el patrón de comportamiento del SIDA en Cuba a partir de las características demográficas y los hallazgos de autopsia en un larga serie de casos.
Diseño:
Se realiza un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo de las autopsias realizadas en un período de catorce años (1986-1999) en dos hospitales clínico quirúrgico docente y en el Instituto Pedro Kourí (IPK) en Ciudad Habana, Cuba.
Participantes:
Todos los pacientes fallecidos con infección VIH/SIDA, confirmado
serológicamente, autopsiados en dichos hospitales y el IPK
Principales resultados: Se relacionan las principales causas de muerte, complicaciones o enfermedades oportunistas asociadas a la infección VIH y órganos más comúnmente afectados en la autopsia.
Resultados:
Un total de 389 autopsias clínicas, completas y consecutivas, fueron revisadas por nuestro grupo de trabajo, las cuales corresponden a un 57.2 % de los fallecidos con infección VIH en nuestro país, hasta finales de 1999. El sexo masculino fue predominante (74.8%) así como el color blanco de la piel (73.3%). El 56.3% de los casos refirió haber tenido relaciones bisexuales y la vía probable de contagio fue la sexual en un 97.8%. No se dispone de los conteos de células T CD4+ de todos pacientes fallecidos pero aquellos con los que se contó, mostraron cifras bajas (< 50 cels/ mm3), indicadoras de inmunodepresión severa. Entre las entidades definitorias del SIDA en esta serie, se destacaron la Neurotoxoplasmosis (13.3%) y la infección pulmonar por Pneumocystis carinii (21.3%). Las causas directas de muertes con gran frecuencia son respiratorias (51.8%) ocupando un lugar importante la bronconeumonía bacteriana (28.8%). Las causas indirectas corresponden mayormente a infecciones oportunistas como toxoplasmosis, citomegalovirus, PCP, cryptococosis, microbacteriosis. La causa básica de muerte fue el SIDA en un 94.5% de los casos. Entre los órganos más afectados están, el aparato respiratorio (pulmones), el sistema nervioso central y el aparato digestivo. Un grupo de infecciones o condiciones malignas se presentaron diseminadas a múltiples órganos. Entre las condiciones malignas se destacaron el Linfoma no Hodgkin (5.9%) y el Sarcoma de Kaposi (3%).
Conclusiones:
El conocimiento de la frecuencia y distribución de las enfermedades oportunistas, tanto infecciosas como tumorales, a través de la autopsia es indispensable para la comprensión y el manejo clínico de la infección VIH/SIDA, a la vez que hace aportes al conocimiento de la entidad. Dicho conocimiento permite un mejor manejo de la epidemia, establecer planes y programas más adecuados para estos pacientes y para que los administradores de programas puedan realizar su trabajo sobre bases reales.

El SIDA es una enfermedad retroviral caracterizada por una profunda inmunosupresión que conduce a infecciones oportunistas, neoplasias secundarias, y manifestaciones neurológicas. Nos acercamos apenas a la segunda década de su descripción inicial y ya constituye un problema de salud de relevancia mundial. La magnitud de esta gran epidemia, denominada “la plaga moderna” alcanza hoy proporciones alarmantes. Estimados de la Organización Mundial de la Salud indican que para finales del año 2000, 40 millones de personas pueden estar infectados por VIH (1).
En la actualidad ha afectado a más de 190 países (2). En EU el SIDA es la principal causa de muerte en hombres entre 25 y 40 años y la tercera causa de muerte en mujeres de este grupo de edad (1). Africa tiene amenazada la mejor parte de su población.
Su impacto social y económico es probablemente más importante que el de muchas otras enfermedades, debido a que afecta primariamente a adultos en sus años más productivos, y su mortalidad se acerca al 100 % en la mayoría de los casos (2), a lo que se suma el número de huérfanos, enfermos o no, que van quedando.
Una importante información acerca de las infecciones oportunistas y tumores asociados con el SIDA, se ha obtenido a través de los estudios necrópsicos, los cuales han contribuido y ampliado la comprensión de la fisiopatológia de este síndrome (3, 4, 5).
A pesar de los avances tecnológicos en la práctica de la medicina moderna, la utilidad de la autopsia no ha disminuido (6). Constituye un procedimiento de inapreciable valor académico, investigativo, clínico y epidemiológico (7, Juric). La autopsia se ha señalado como “la única fuente fidedigna de estadísticas reales” (6). Sin embargo, en las últimas décadas, por disímiles y complejas razones de índole sociales y económicas, los índices de autopsia se han reducido notablemente a escala mundial, incluyendo países desarrollados, en los se alcanza sólo un 10% en hospitales docentes y casi el 0% en otras instituciones (6).
Este problema coincide con un aumento creciente de muertes con trastornos de la inmunidad y la emergencia de agentes biológicos potencialmente capaces de ser trasmitidos y enfermar al personal que manipula inadecuadamente muestras provenientes de estos pacientes. La autopsia en la infección por VIH per se y por los microorganismos con que se asocia, se considera un procedimiento de alto riesgo biológico (8). No obstante, la experiencia acumulada, indica un riesgo limitado: las evidencias de transmisión del VIH al personal que realiza autopsia y otros trabajadores de la salud ha sido raras veces documentada (9,10). Ante la disyuntiva, y ponderando la relación riesgo-beneficio, los autores estamos a favor de la realización de la autopsia, basados en la estricta puesta en práctica de buenas técnicas para el manejo de material biológico contaminado y del celoso cumplimiento de las medidas de bioseguridad.
Numerosos estudios señalan altos índices de discordancia entre los diagnósticos clínicos y los hallazgos post morten (6, 7, 11). En el SIDA, este problema ocurre con una frecuencia mayor que en la población general (11).
En Cuba, a fines de 1999, se habían reportado 2640 individuos seropositivos al VIH, de los cuales 985 (37.3%) habían clasificado como SIDA y 680 (25.7%) habían fallecido. El factor de riesgo más importante es la transmisión sexual, al que corresponden el 98.18% de los casos. El resto corresponden a la transmisión parenteral (0.57%), la transmisión vertical (0.29%), la exposición ocupacional (0.1%). Otros se encuentran en estudio (0.86%). En el sexo masculino se ha reportado el mayor número de casos (74.5%); de ellos el 75% son individuos con preferencias bisexuales. El contagio a través de relaciones heterosexuales representa el 25 %. Las edades de mayor incidencia corresponden a grupos entre 18 y 25 años, donde se encuentra la mayoría de los casos reportados en el país (Datos suministrados por el Departamento de Vigilancia y Control Epidemiológico de la infección por VIH/SIDA del Sanatorio de Santiago de las Vegas, Provincia Habana).
Para caracterizar el patrón de esta enfermedad en Cuba, se describen aquí los hallazgos fundamentales de las autopsias realizadas a los individuos con infección VIH/SIDA comprobada en nuestro país, sus características demográficas, principales causas de muerte, condiciones oportunistas más frecuentes, órganos más comúnmente afectados, haciendo énfasis en los aportes de la autopsia al manejo clínico, epidemiológico del paciente con infección por VIH/SIDA.

Se hizo un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo, de las autopsias realizadas a individuos seropositivos al VIH en un período de catorce años comprendido entre enero de 1986 y diciembre de 1999. Los ocho primeros años, en dos hospitales clínico quirúrgico docentes de la capital y los seis últimos años, en el Instituto Pedro Kourí (IPK) en Ciudad Habana. La infección por el VIH en estos pacientes fue comprobada serológicamente mediante análisis inmunoenzimáticos para detección de anticuerpos contra proteínas virales. El análisis de Wertern Blot se empleó como método confirmatorio previo a su registro epidemiológico. Todos los pacientes incluidos en este estudio cumplen los criterios para el diagnóstico de SIDA establecido por el Centro de Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos de América (1987) (14).
Un total de 389 autopsias clínicas, completas, consecutivas, fueron ejecutadas por nuestro grupo de trabajo siguiendo un protocolo sistemático y exhaustivo, que incluyó el análisis morfológico y muestreo histopatológico representativo de cada órgano con énfasis en las alteraciones halladas al examen microscópico. Este acumulado de autopsias represente un 57.2 % de un total de 680 fallecidos con infección VIH/SIDA en nuestro país hasta la fecha. La autopsia se realizó dentro de las primeras 4 horas después del fallecimiento.
Todas las provincias del país estuvieron representadas en la procedencia de los individuos estudiados. Entre las que mayor número de casos reporta están Ciudad de la Habana (38.6%), Pinar del Río (12.4%), Villa Clara (9.8%) y Santiago de Cuba .
En la historia clínica, el protocolo de autopsia y en el Departamento de Vigilancia y Control Epidemiológico de la infección por VIH en Cuba del Sanatorio de Santiago de las Vegas se obtuvo información acerca del datos demográficos y conductas de riesgo (edad, sexo, color de la piel, preferencia sexual, vía probable de contagio, conteo absoluto de células T CD4+, cuando estuvo disponible) con el objetivo de caracterizar epidemiológicamente la población estudiada.
Además de los estudios histopatológicos convencionales de órganos y tejidos, se realizaron tinciones específicas para la identificación de microorganismos y técnicas inmunohistoquímica para el estudio de tumores o enfermedades virales, cuando fue posible.
El estudio anatomatopatológico del sistema nervioso incluyó no menos de veinticinco cortes representativos de corteza sustancia blanca y núcleos basales de todos los lóbulos y cerebelo, de ambos hemisferios. El tallo cerebral fue incluido en todos los casos y, la médula espinal, sólo en aquellos casos en los cuales fue requerido debido a la evidencia clínica de lesión medular.
Los criterios para la definición de causas de muerte, en la conformación de las conclusiones anatomopatológicas de cada caso fueron basados en los formulados por la Organización Mundial de la Salud (15) como sigue:
Causa directa de muerte: Enfermedad o estado patológico que finalmente produjo la muerte (evento final).
Causa indirecta de muerte: Enfermedad (es) o estado (s) patológico contribuyentes al desenlace del evento final.
Causa básica de muerte: Enfermedad o estado patológico fundamental que antecede y da inicio a una cadena de eventos relacionados con la causa directa de muerte.
Condiciones concomitantes: otros hallazgos patológicos que pueden estar o no relacionados con las causas de muerte.
Con toda la información obtenida se creó una base de datos en sistema EpiInfo versión 6.03 para el análisis de distribución de frecuencias de las características demográficas, así como de cada una de las enfermedades encontradas. Se confeccionaron cuadros que expresan un listado de las principales causas de muerte, las enfermedades más frecuentes en los órganos más comúnmente afectados, así como aquellas con afectación sistémica o diseminada.

Demográficos
En las 389 autopsias realizadas se destaca una mayor incidencia de los casos en el grupo entre los 21 y 40 años de edad (Gráfico #1) con un mínimo de 23 meses de edad y un máximo de 63 años. El estudio incluye tres fallecidos en edades pedriáticas.
El sexo masculino tuvo un predominio notable (74.8%) sobre el sexo femenino (25.1 %). A la raza blanca correspondió un 73.3 % en comparación con un 16 % de mestizos y un 10% de individuos de raza negra.
El 56.3% de los individuos manifestó una preferencia homo bisexual y la vía probable de contagio de la infección con VIH predominante fue la sexual (97.8%).
Conteo de linfocitos T CD4 +
A la fecha de muerte, la mayor parte de los casos fue clasificada como SIDA según los criterios clínicos del CDC de Atlanta, EUA (1987)(14) y se encontraba en una etapa avanzada de la enfermedad. En un grupo de 101casos a los que se realizó el conteo de células T CD4+, el último análisis realizado, en más de la mitad de los casos, tuvo cifras inferiores a 100 células por mm3 y el mayor grupo tenía cifras entre 0 y 50, lo cual evidencia un estado de inmunodepresión celular severo (Gráfico #2).
Enfermedades marcadoras
En la Tabla #1 se enumeran aquellas entidades clínicas que con mayor frecuencia marcaron el inicio del SIDA en esta serie. Se deben destacar la alta incidencia de complicaciones severas y potencialmente mortales como la Neumonía por Pneumocystis carinii (PCP) (21.3%), la Neurotoxoplasmosis (13.3%), la Tuberculosis pulmonar (7.4%) y la meningoencefalitis por Cryptococcus (6.6%), entre otras.
Causas de muerte
La Tabla #2 contiene un listado de las causas directas de muertes en orden decreciente. Ocupan los primeros sitios con gran cantidad de casos, los procesos infecciosos, los trastornos fisiopatológicos y hemodinámicos del pulmón. Alcanzan un 51.8% de los casos con eventos patológicos finales que conducen directamente a la muerte, de localización pulmonar y que conducen a insuficiencia respiratoria aguda. La infección bacteriana sistémica también es un hallazgo común como evento grave final en la autopsia, así como la hipertensión endocraneana diagnosticada por los signos de edema cerebral, como son aplanamiento de circunvoluciones cerebrales y herniaciones que estuvieron provocadas por lesiones intracraneales ocupantes de espacio de diversa naturaleza.
Una lista de las causas indirectas, contribuyentes a la muerte demostradas en esta serie de autopsias es presentada en la Tabla #3, donde se evidencia un variado grupo de infecciones y complicaciones oportunistas relacionadas con la infección por VIH/SIDA como toxoplasmosis (8%), citomegalovirosis, pneumocystosis, criptococosis, micobacteriosis, entre otras, e indica que el estado de inmunodepresión desempeña un role determinante en la cadena de eventos que conducen a la muerte en estos pacientes. Muchas de ellas coincidiendo en un mismo paciente al mismo tiempo.
En el 94.5% de los casos, la causa básica de muerte fue el SIDA. En los restantes la causa básica de muerte correspondio a variadas causas, por ejemplo, a diabetes mellitus, cáncer gástrico, pulmonar, cardiopatía isquémica, entre otros (Tabla #4).
Organos y sistemas mas afectados
La autopsia en el SIDA nos proporciona evidencias de alteraciones en prácticamente todos los órganos y tejidos, pero en especial, el aparato respiratorio, el sistema nervioso y el tracto gastrointestinal están mas frecuentemente afectados, muchas veces por más de un proceso patológico. Algunos procesos infecciosos o neoplásicos agresivos son diseminados y afectan múltiples órganos de la economía. Los ganglios linfáticos en la mayoría de los casos expresan alteraciones secundarias al efecto de la actividad del VIH sobre el sistema inmune (hiperplasia / depleción) o son asiento común de condiciones oportunistas secundarias, infecciosas (tuberculosis, histoplasmosis, criptococosis, etc.) o tumorales (Sarcoma de Kaposi, linfomas no Hodgkin).

Aparato Respiratorio
Los pulmones son reconocidos como órganos diana frecuente de enfermedades secundarias en el SIDA, muchas de ellas graves y peligrosas para la vida (13, 16). En la Tabla #5 aparecen aquellas de mayor incidencia en nuestra casuística. La bronconeumonía bacteriana, observada en un 44.9% de los casos, coincide muchas veces con el pulmón de distress respiratorio del adulto, asociado este último al evento final que conduce a la muerte.
La PCP (“P. carinii pneumonia”) diagnosticada en 52 casos de nuestra serie (13.3%), ha sido diagnosticada post mortem con una frecuencia decreciente en los últimos años al igual que se reporta en la literatura (16) y, en algunos casos, su evidencia histológica es la lesión residual de fibrosis intersticial. Cuando lo que se encontraba correspondía con lesión residual, no se tabuló como PCP, en el presente estudio.
La tuberculosis pulmonar sólo fue diagnosticada en 5 casos (1.2%), tres de ellos como enfermedad pulmonar activa diseminada a otros órganos y, en dos casos, como enfermedad fibrocalcificada, antigua. En dos casos de enfermedad activa pulmonar, el diagnóstico sólo fue posible en la autopsia.
La aspergilosis pulmonar invasora fue diagnosticada en el 2% de los casos basados en la identificación histológica del microorganismo causal, en la lesión inflamatoria hemorrágica en el tejido pulmonar con cavidad o no. En todos los casos el diagnóstico fue hecho sólo en el examen post mortem.
Sistema nervioso central
Las complicaciones neurológicas (Tabla #6) constituyeron una importante causa de morbilidad y mortalidad entre los fallecidos por SIDA, tal y como ha sido reportado por otros investigadores (16). Estuvieron presentes en más del 90% de las autopsias de esta serie.
La encefalitis por VIH (19.7%), caracterizada por la presencia distintiva de células gigantes multinucleadas en nódulos microgliales alrededor de los vasos sanguíneos y un conjunto de alteraciones como son: focos de diseminación, nódulos microgliales, microcalcificaciones, infiltrados inflamatorios perivasculares (30.3%), denominados encefalitis subaguda inespecífica, conforman un grupo de alteraciones atribuibles a la acción del VIH sobre el SNC. Estas lesiones se asocian a un frecuente y variable grado de atrofia cerebral caracterizada por disminución de volumen y peso del órgano, profundización de los surcos cerebrales y dilatación del sistema ventricular. Estas modificaciones estuvieron presentes en un 50 % de los casos.
Entre las infecciones oportunistas más relevantes, se destacaron la neurotoxoplasmosis con una incidencia de 21%, la cryptococosis meningoencefálica con un 11.5% y la encefalitis por el virus de inclusión citomegálica (CMV) con un 5.6%. Con una incidencia menor se observaron, la leucoencefalopatía multifocal progresiva (LEMP) (2.3%) y la micobacteriosis (1.5%). El linfoma cerebral primario constituyó una importante complicación neoplásica (4.8%), y casi siempre diagnosticada en vida del paciente aunque fue considerada causa de muerte indirecta en solo 2 pacientes (1.8 %).
Aparato digestivo
Las enfermedades del aparato digestivo como hallazgo de autopsia, suman una larga lista de entidades (Tabla #7) que reflejan una gran susceptibilidad de este conjunto de órganos a los diversos procesos oportunistas relacionados con la inmunodepresión celular, destacándose por su frecuencia la candidiasis oroesofágica (8.7%), la enterocolitis por CMV (4.1%) y la criptosporidiasis (2.5%), entre otras.
La metamorfosis grasa del hígado fue observada con una alta frecuencia (48.8%) entre los fallecidos por SIDA en nuestra serie, especialmente entre aquellos que llegaron a la etapa avanzada de la enfermedad, en los que hubo predominio de los procesos catabólicos, desgaste físico y, entre los que estuvieron sometidos a politerapia con agentes hepatotóxicos tales como antibióticos y antimicóticos poderosos.
La leucoplasia pilosa de la lengua constituyó una entidad muy frecuente (40.3%) y distintiva entre las condiciones asociadas a la infección con el VIH en esta serie de autopsias aunque no esta relacionada con complicaciones para el paciente.
En general, los trastornos del aparato digestivo son muy diversos en naturaleza e intensidad, pero con poca frecuencia fueron identificados como causa de muerte directa en estos pacientes.
Complicaciones sistémicas
El estadio avanzado del SIDA está habitualmente caracterizado por la diseminación de infecciones severas, así como, por procesos neoplásicos malignos diseminados a múltiples órganos y tejidos de la economía, a través de la vía hemática o del sistema linfoide. En la Tabla #8 se pueden apreciar aquellas complicaciones sistémicas encontradas con mayor frecuencia en nuestra serie.
Tumores
El linfoma no Hodgkin fue la neoplasia maligna asociada al SIDA más frecuente. Fue diagnosticada en 45 casos (11.5%) de los cuales 19 (42.2%) corresponden a linfoma cerebral primario y en el resto (57.5%) la enfermedad fue sistémica, afectando fundamentalmente ganglios linfáticos (37%), hígado (33.3%) tracto gastrointestinal (26%) y pulmón (24%).
El Sarcoma de Kaposi fue diagnosticado en 20 casos que representan un 5.14% del total de autopsias estudiadas. Para 12 casos (3%) constituyó una enfermedad grave y diseminada. Entre los órganos más comúnmente afectados se encontró la piel (75%), pulmón (60%), ganglios linfáticos (55%), tracto gastrointestinal (50%), bazo (40%), entre otros. En ningún caso las lesiones fueron encontradas en sistema nervioso.

La marcada reducción de células T CD4+ es el “parámetro distintivo” de la inmunodeficiencia tardía en el curso de la infección por VIH. También existen evidencias de un defecto cualitativo de las células T (1).
Aunque mucha atención a sido enfocada en las alteraciones del linfocito T y en los macrófagos por ser estas células infectadas por el VIH, hoy se conoce que los pacientes con SIDA desarrollan profundas anormalidades de la función de las células B, en el brazo humoral de la inmunidad (2, 13). Se ha planteado que estos pacientes son incapaces de montar una respuesta de anticuerpos a nuevos antígenos.
Los resultados de nuestros estudios demuestran una gran diversidad de complicaciones de naturaleza infecciosa o neoplásica, relacionadas fundamentalmente con el estadio avanzado de la inmunodepresión secundaria a la infección por VIH. Sin embargo, estos individuos comparten el riesgo de la población general de su edad al padecimiento de otras enfermedades no relacionadas con SIDA como diabetes mellitus, cáncer, cardiopatía isquémica, entre otras, por lo que no es extraño que en un pequeño grupo de individuos de nuestra serie, estas enfermedades causaran la muerte. No se incluyen en este estudio los accidentes y las muertes violentas que también ocurren pues éstas pertenecen al campo de la Medicina Legal.
El aparato respiratorio y el sistema nervioso resultaron los más afectados por las complicaciones asociadas a la infección VIH/SIDA y al mismo tiempo, fueron los órganos más afectados por la patología causante de la muerte del paciente.
La concurrencia de más de una complicación es comúnmente observada, incluso en un mismo órgano y la respuesta deficiente del huésped a la infección condiciona la evolución atípica de estas enfermedades lo que dificulta el diagnóstico clínico (16 , 17).
La autopsia con frecuencia revela la presencia de infecciones y otros procesos que no fueron demostrados o sospechados pre mortem (6, 7, 11, 18). Los estudios que examinan la discordancia entre los diagnósticos clínicos y de autopsias han mostrado resultados variables, con rango entre 6% a 65% (11, 18). Este problema es de mayor relevancia en el SIDA. Wilkes y col en un estudio de 101 autopsias de pacientes adultos con SIDA encontraron que un 74% de enfermedades no fueron diagnosticadas o sospechadas clínicamente (7). Borges y col (12) encontraron una concordancia de sólo el 46% entre los diagnósticos clínicos y los post mortem y sólo en 30% del número total de diagnóstico post mortem. Otros (19), reportan un 55 % de concurrencia entre los diagnósticos clínicos y los diagnósticos anatomopatológicos. En nuestro caso, se pudo realizar este estudio de correlación de los diagnósticos clínicos con los patológicos de 233 casos. Se halló una correlación diagnóstica adecuada en el 47% de los mismos.
Es evidente que la utilidad de la autopsia no ha perdido vigencia, y continúa siendo reconocida como un instrumento de importancia esencial para la evaluación de verdaderas causas de muerte (8) y de la calidad en nuestros servicios médicos. Muchas de las enfermedades identificadas en las autopsias, que no fueron comprobadas o sospechadas en vida, hubieran sido tratables de haberse diagnosticado en vida (2, 20). Además, en el transcurso del tiempo el patrón de patologías relacionadas con la infección con el VIH/SIDA ha ido cambiando y se hace imprescindible conocer en qué consisten estos cambios para poder tratar mejor a los pacientes (16,19,21,22).
El porciento de autopsias alcanzado en nuestro estudio (57.2%) en relación con el total de fallecidos con infección VIH/SIDA en Cuba y si lo comparamos con estudios publicados (7-11), lo consideramos alto y adecuado para el análisis de las causas de muerte y enfermedades más comunes en la población SIDA de nuestro país con una confiabilidad entre el 90 y 95%.
La infección bacteriana del pulmón constituyó la complicación respiratoria más frecuente (44.9%) y la principal causa directa de muerte (28%) en nuestra serie. Aunque la verdadera incidencia de infecciones bacterianas es difícil de determinar y varía de acuerdo a la población estudiada, es reconocido que la neumonía ocurre en pacientes de SIDA con una frecuencia, muchas veces más alta, que en la población general (2, 7). La incidencia es muy alta en pacientes que tienen conteo de linfocitos T CD4+ más bajo de 200 cels / mm3 (15). En 1992 el CDC (14) incluyó la neumonía bacteriana recurrente en la su lista de enfermedades que definen SIDA. En nuestra serie, a partir del año 1993, la neumonía a repetición clasificó SIDA a 5 casos.
El aspecto histopatológico de la infección bacteriana del pulmón en nuestro estudio fue muy variable, desde la típica inflamación aguda supurada con abscesos y empiema, hasta la colonización y proliferación bacteriana distribuida por el parénquima pulmonar con respuesta inflamatoria mínima o ausente (23).
Un cuadro distintivo, fue la infiltración histiocítica del pulmón asociadas a cavernas y abscesos en un caso de síndrome febril y neumonía recurrente en el cual se realizó el diagnóstico post mortem de infección por Rhodococcus equi (24). El reconocimiento de esta entidad en la autopsia ha permitido que en la actualidad se hiciese el diagnóstico clínico y microbiológico en un grupo ya de 8 pacientes, de los cuales tres ya han fallecido y el resto mantiene actualmente tratamiento específico para esta infección y se encuentran libres de ella. En los últimos años, con el desarrollo de la epidemia del SIDA, este agente bacteriano aparece como un patógeno emergente con un número creciente de casos en la literatura internacional (19).
La reemergencia de la tuberculosis en los años 90 también está ligada estrechamente a la pandemia del SIDA (2, 3). La baja incidencia de la enfermedad entre los fallecidos cubanos con SIDA, en nuestra opinión, está relacionada con la revitalización del Programa Nacional de Vigilancia y Control de Tuberculosis y los cambios introducidos en el mismo a partir de la notificación de los primeros casos con diagnóstico de la asociación Tb/SIDA en las autopsias (27).
Entre las condiciones oportunistas que con mayor frecuencia afectaron el aparato respiratorio se destacaron la citomegalovirosis, infecciones fúngicas y la PCP tal y como Masliah et al (16) han publicado. Esta última tuvo una frecuencia alta como entidad definitoria de SIDA (21.3%), en un 4.5% fue diagnosticada como causa directa de muerte, en un 5.2% como causa indirecta y en 13.3% como una de las complicaciones más frecuentes del aparato respiratorio diagnosticada en la autopsia. Esta incidencia relativamente baja de la PCP entre las autopsias comparada con el diagnóstico frecuente en vida puede ser debido a diagnóstico clínico empírico, alto índice de sospecha y terapéutica específica junto a profilaxis primaria y secundaria. En nuestro estudio el diagnóstico post mortem de PCP ha presentado una frecuencia decreciente en los últimos años. Estas observaciones coinciden con otras series de autopsias presentadas en al literatura internacional en los últimos años (16, 19, 21,28, 29).
Entre las infecciones fúngicas se destacan en nuestra serie la histoplasmosis (6.94%), la criptococosis (14.65%), la candidiosis ( 15.93 %) y, la aspergilosis pulmonar (0.7%). Las tres primeras fueron infecciones sistémicas (incluido el aparato respiratorio) de carácter granulomatoso focal o de respuesta inflamatoria difusa. La aspergilosis fue en todos los casos un proceso respiratorio grave, sólo diagnosticado en la autopsia (30). La asociación de esta enfermedad con estadios finales del SIDA y otros factores como drogadicción y neutropenia, está siendo reconocida con una frecuencia creciente en los últimos años (31,32).
La alta incidencia de complicaciones neurológicas y el amplio espectro de lesiones encontradas en nuestro estudio evidencian la gran importancia de este sistema en el contexto del SIDA. Tanto las lesiones atribuibles al efecto patogénico del VIH sobre el SNC, como las condiciones oportunistas asociadas fueron frecuentes y variadas (17,33).
La encefalitis por VIH y un grupo de lesiones neurológicas no específicas relacionadas con el VIH, constituyen un hallazgo frecuente en la autopsia (7,16, 18,34). Sin embargo, a pesar de que en nuestra casuística se hallan descritos en la historia clínica la expresión clínica de estas entidades ellas no son consideradas entre los diagnósticos clínicos hechos, o sospechados, en vida del paciente. En nuestra experiencia, estos trastornos neuropatológicos no fueron causa de muerte, pero sí fueron considerados causa contribuyente a la misma.
La toxoplasmosis fue la más frecuente de las infecciones oportunistas del SNC. Se diagnosticó en un 21% de los casos. No hemos observado, como en la PCP, que su incidencia haya declinado en los últimos años (16). En la mayoría de las series reportadas, esta enfermedad complica el curso de 5% al 19% de los pacientes o más, dependiendo de su localización geográfica (33-35) y de la adicción a drogas endovenosas (19). Reportes revisados que incluyen series clínicas y de autopsias informan una frecuencia de toxoplasmosis que varía entre 4 y 30 % (19, 34, 35, 36).
Entre las infecciones oportunistas del SNC de naturaleza fúngica se destaca la criptocococis con una frecuencia de ll.5 %. Esta ha sido reconocida en la literatura internacional como la infección micótica más común en el SIDA, afectando eventualmente entre el 5 y el 19 % de los pacientes (2, 34). Los aspergilomas y candidomas cerebrales se han observado en nuestra serie como focos a distancia, secundarios a enfermedad sistémica o pulmonar respectivamente, en casos esporádicos (23, 37).
Las infecciones oportunistas víricas siguen en orden de importancia, destacándose la ventrículoencefalitis por citomegalovirus en un 5.6% de los casos y la LEMP en un 2.3%. En la literatura revisada se reportan infecciones virales que coexisten en el mismo paciente (17, 35). Igualmente sucedió en nuestra serie pues encontramos asociación de infección por VIH con LEMP y con CMV. En un caso de encefalitis necrotizante, los estudios inmunohistoquímicos del material de autopsia revelaron positividad para antígenos de HSV.
En una revisión reciente de la literatura de lengua inglesa, para establecer la frecuencia, estadío clínico y patológico de la encefalitis CMV se encontró que esta enfermedad fue confirmada durante la autopsia en l2 % de los pacientes con infección HIV y sólo en el 2% de los receptores de trasplantes (38). En el presente estudio a la ventrículo encefalitis CMV se evidenció como entidad patológica en los pacientes de infección de HIV avanzada. Se puede encontrar asociada a otras infecciones oportunistas del SNC tales como LEMP, toxoplasmosis, y otras infecciones virales (17).
La LEMP ha sido reconocida como una complicación oportunista fatal, desmielinizante del SNC causada por el poliomavirus JC y en varias series de autopsias ocurrió entre el 4 y 7% de los pacientes con SIDA (2,40). En nuestro estudio todos los casos fueron diagnosticados por autopsia en base, fundamentalmente, a las características histopatológicas de esta entidad (33).
Las tumoraciones malignas en nuestro estudio, tienen especial significación, por su incidencia, modo de presentación, agresividad y dificultad para el diagnóstico y manejo clínico (42-44).
Entre las condiciones neoplásicas asociadas a la infección con VIH se destaca el linfoma no Hodgkin diseminado con una frecuencia de 23 casos (5.9%) siendo en 15 la causa de muerte indirecta (65.2%). El linfoma cerebral primario como entidad distintiva en 19 casos y el sarcoma de Kaposi (SK), como enfermedad diseminada en piel y otro órganos, en un 3% de los casos de este estudio.
Aunque la frecuencia de estas condiciones en nuestra serie es relativamente baja en relación a otros países como Estados Unidos (13,18), México (39), así como en Europa (19) y África (31), estas complicaciones adquieren especial interés debido a su carácter agresivo, insidioso, que considerando el estado avanzado de deterioro inmune al cual se asocian generalmente, hacen extremadamente difícil su manejo clínico (41). La incidencia de SK en nuestro país es relativamente baja (3%) en relación al predominio de las conductas homo bisexuales (75%) en la población estudiada, la cual es un importante factor de riesgo descrito para la adquisición de esta enfermedad entre los individuos con infección con VIH (2,19,39,41,44). Estudios recientes señalan que la incidencia de SK asociado a SIDA ha declinado sustancialmente a partir de la segunda mitad de los 80 teniendo una incidencia total de un 13 % desde el inicio de la epidemia (32, 42).
Entre las neoplasias malignas no asociadas a la infección VIH (42) en nuestro estudio encontramos en un caso de adenocarcinoma pulmonar y otro con adenocarcinoma indiferenciado de estómago, ambas constituyen la causa básica de muerte por su comportamiento como enfermedades agresivas metastizantes. En un estudio de incidencia de neoplasias no definitoria de SIDA en una población SIDA en Noruega encontraron una incidencia de cáncer mayor de lo esperada y su patrón de crecimiento fue más agresivo en el SIDA (45).
Nuestro estudio evidencia que la autopsia nos ayuda a conocer con rigor las causas de muerte y la incidencia de las enfermedades que caracterizan la epidemia cubana de SIDA, con frecuencia revela la presencia de infecciones y otros procesos que no fueron diagnosticados ni sospechados antes de la muerte, como la infección por Rhodococus equi, tuberculosis extraganglionar, aspergilosis pulmonar, linfoma, micosis sistémica y últimamente, la microsporidiosis (46). El reconocimiento post mortem de estas entidades ha constituido una alerta clínica para la acción en el resto de la población seropositiva al VIH en nuestro país, modificando y ampliando el criterio clínico, y las conductas terapéuticas y epidemiológicas.
A través de la autopsia se puede profundizar en el conocimiento de la etiopatogenia del síndrome de inmunodeficiencia adquirida, en la identificación de las enfermedades a él asociadas permitiendo un mejor manejo clínico epidemiológico y la optimización de los tratamientos. Todo esto repercute con un gran impacto en la atención médica especializada a estos pacientes que se traduce en una mejor calidad de vida para ellos.

Conclusiones
•Las principales causas de muertes fueron las infecciones del aparato respiratorio especialmente, la bronconeumonía bacteriana.
•La causa básica de muerte fue el SIDA en la mayoría de los casos con una menor frecuencia de enfermedades concurrentes como diabetes mellitus, cardiopatia isquémica y neoplasias no relacionadas (excepciones).
•Los órganos más comúnmente afectados son pulmones y encéfalo.
•PCP y SK tienen una incidencia menor y han declinado en nuestra serie igual que en la literatura mundial.
•Las infecciones oportunistas asociadas a la infección VIH tienen en general una alta incidencia entre nuestras autopsias, CMV, NTx, Criptococosis comparable a la reportada en la literatura mundial.

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El 10/3/2004 12:15, emilio mayayo dijo:

El 24/3/2004 12:08, Yoanka Moreira, Noel Gonzalez dijo: