España

Introducción
Histoplasma Capsulatum tiene una importancia cada vez mayor como agente patógeno en pacientes con SIDA, siendo en la actualidad la micosis endémica más común en esta población. No obstante su diagnóstico en Europa es menos frecuente y la afectación intestinal aislada es excepcional.

Caso Clínico
Varón de 25 años, de origen colombiano, con prácticas sexuales de riesgo e infección VIH conocida 3 meses antes, que consulta por gastroenteritis aguda con dolor abdominal periumbilical y en flanco izdo. Se realiza laparotomía exploratoria observándose una estenosis a unos 80 cm de ángulo duodeno-yeyunal, de aspecto infiltrativo y con adenopatías, por lo que se practica resección intestinal.
Recibimos un segmento de intestino delgado de 32 cm de longitud en el que se identificaba una tumoración intramural que retraía la serosa y que a la sección medía 2,5 cm e infiltraba todo el espesor de la pared así como el tejido adiposo del meso. Así mismo se identificaban numerosas adenopatías, la mayor de 2 cm.
Histológicamente se trataba de un infiltrado linfohistiocitario difuso que ulceraba la mucosa y afectaba a la pared intestinal de forma transmural, observándose la presencia de numerosas estructuras redondeadas de localización tanto intra como extracelular, que eran positivas para las técnicas de PAS y plata-metenamina, mientras que eran negativas para Ziehl-Neelsen, Fontana-Masson y giemsa. Los ganglios aislados mostraban una imagen similar a la del intestino, con cierta tendencia a la formación de estructuras granulomatoides.

Discusión
El caso que presentamos muestra dos peculiaridades excepcionales como son la afectación intestinal aislada y la presentación como lesión infiltrante que obligó a realizar resección quirúrgica con la sospecha de neoplasia maligna. Dado el amplio espectro de lesiones gastrointestinales que puede provocar Histoplasma y que la presencia de granulomas es rara, su diagnóstico debe ser tenido en cuenta cuando se dé el contexto clínico adecuado, independientemente de la presencia de síntomas pulmonares y que se trate de zonas endémicas o no endémicas.

Histoplasma Capsulatum tiene una importancia cada vez mayor como agente patógeno en pacientes con SIDA, siendo en la actualidad la micosis endémica más común en esta población. No obstante su diagnóstico en Europa es menos frecuente y la afectación intestinal aislada es excepcional.

Presentamos el caso de un paciente varón de 25 años, de origen colombiano, con prácticas sexuales de riesgo e infección VIH conocida 3 meses antes, que consulta por gastroenteritis aguda con dolor abdominal periumbilical y en flanco izdo. Radiológicamente el cuadro es sugestivo de suboclusión intestinal y la TAC muestra luz yeyunal muy escasa con dilatación preestenótica muy importante. Se realiza laparotomía exploratoria observándose una estenosis a unos 80 cm de ángulo duodeno-yeyunal, de aspecto infiltrativo y con adenopatías, por lo que se practica resección intestinal, enviándose algunas muestras a microbiología.

Recibimos un segmento de intestino delgado de 32 cm de longitud en el que se identificaba una tumoración intramural que retraía la serosa y que a la sección medía 2,5 cm e infiltraba todo el espesor de la pared así como el tejido adiposo del meso (fig. 1). Así mismo se identificaban numerosas adenopatías, la mayor de 2 cm.
Histológicamente se trataba de un infiltrado linfohistiocitario difuso que ulceraba la mucosa y afectaba a la pared intestinal de forma transmural (fig. 2 y 3), observándose la presencia de numerosas estructuras redondeadas de localización tanto intra como extracelular (fig. 4 y 5), que eran positivas para las técnicas de PAS (fig 6 y 7) y plata-metenamina (fig. 8), mientras que eran negativas para Ziehl-Neelsen, Fontana-Masson (fig. 9) y giemsa. Los ganglios aislados mostraban una imagen similar a la del intestino, con cierta tendencia a la formación de estructuras granulomatoides (fig. 10).
La imagen morfológica de las lesiones en el contexto clínico del paciente sugería el diagnóstico de histoplasmosis intestinal por lo que el paciente inició tratamiento con itraconazol a la espera de los resultados de microbiología que confirmaron el diagnóstico.

Histoplasma Capsulatum tiene una importancia cada vez mayor como agente patógeno en pacientes con SIDA, siendo en la actualidad la micosis endémica más común en esta población. No obstante su diagnóstico en Europa es menos frecuente y la afectación intestinal aislada es excepcional, ya que en la mayoría de casos las lesiones gastrointestinales aparecen en el contexto de una histoplasmosis diseminada, siendo la localización más frecuente la región ileo-cecal.

El espectro de las lesiones que pueden aparecer en el tracto gastrointestinal incluye úlceras (49%), nódulos (21%), hemorragia (13%), masas obstructivas (6%) y mucosa normal (23%). Los hallazgos histológicos que se pueden identificar son infiltrados linfohistiocitarios difusos (83%), ulceraciones (45%), nódulos linfohistiocitarios (25%) o mínima reacción inflamatoria (15%), siendo poco frecuente la aparición de granulomas bien definidos (8,5%).

El diagnóstico diferencial debe establecerse con otros procesos infecciosos, sobretodo micosis (esporotricosis, blastomicosis, criptococosis, ...), aunque también deben descartarse las infecciones por micobacterias. El uso de diferentes tinciones histoquímicas, fundamentalmente PAS, plata metenamina de Gomori y Fontana-Masson, permite en muchos casos realizar el diagnóstico diferencial identificando las hifas y levaduras del hongo. Aunque la detección del patógeno mediante PCR es el método más sensible, no es significativamente más sensible que las tinciones histoquímicas.

En conclusión, el caso que presentamos muestra dos peculiaridades excepcionales como son la afectación intestinal aislada y la presentación como lesión infiltrante que obligó a realizar resección quirúrgica con la sospecha de neoplasia maligna. Dado el amplio espectro de lesiones gastrointestinales que puede provocar Histoplasma y que la presencia de granulomas es rara, su diagnóstico debe ser tenido en cuenta cuando se dé el contexto clínico adecuado, independientemente de la presencia de síntomas pulmonares y que se trate de zonas endémicas o no endémicas.

1.-Gastrointestinal histoplasmosis in patients with AIDS: case report and review.
Suh KN, Anekthananon T, Mariuz PR. Clinical Infectious Diseases 2001;32:483-491.

2.-Pseudotumeur colique à Histoplasma Capsulatum au cours du SIDA. Diagnostic morphologique et immunohistochimique d’une lésion isolée.
Hofman P, Mainguené C, Huerre M, et al. Archives d’Anatomie et de Cytologie Pathologiques 1995; 43:140-146.


3.-The pathologic spectrum of gastrointestinal and hepatic histoplasmosis.
Lamps LW, Molina CP, West AB, et al. American Journal of Clinical Pathology 2000;113:64-72.

4.-Comparison of staining methods and nested PCR assay to detect Histoplasma Capsulatum in tissue sections.
Bialek R, Ernst F, Dietz K, et al. American Journal of Clinical Pathology 2002;117:597-603.

5.-Progressive gastrointestinal histoplasmosis leading to colonic obstruction two years after initial presentation.
Hertan H, Nair S, Arguello P. American Journal of Gastroenterology 2001;96:221-222.

El 22/3/2004 20:35, emilio mayayo dijo: