Cuba

La leishmaniasis es una parasitosis que origina un importante problema de salud pública, se han reportado casos en más de 88 países. La leishmaniasis americana ocurre en América del sur especialmente Brasil y Perú, menos América Central. En América Latina se observa prácticamente en todos los países, conociéndose en algunos como México su existencia desde la época Pre-hispánica. En trabajo realizado por la OMS en 1993 se determinó que afecta aproximadamente a 12 millones de personas en el mundo y en 1994 se calcularon 100,000 casos nuevos por año para América. Es producida por la picadura de un artrópodo, siendo necesaria la presencia de reservorios infectados del parásito, vectores y huésped. Motivados por la existencia de la enfermedad, realizamos un estudio retrospectivo, descriptivo longitudinal en 18 pacientes con el diagnóstico de Leishmaniasis, en el Hospital Dom Orione , Tocantins, Brasil. Se presentaron pacientes en todos los grupos etáreos, siendo el grupo mas afectado entre los 30-39 años,12 casos correspondieron al sexo masculino y 6 al femenino. Las lesiones cutáneas fueron mas frecuentes y situadas preferentemente en extremidades inferiores. Las lesiones mucosas se presentaron en menor número de casos y se localizaron frecuentemente en la mucosa nasal. Las lesiones más frecuentes fueron ulceradas con induración de los bordes. El diagnóstico clínico se realizó en 10 casos, los otros fueron diagnosticados como micosis, granulomatosis, pénfigo y carcinoma. El diagnóstico histológico fue realizado en todos los pacientes con las coloraciones de Hematoxilina-eosina y Giemsa.

La leishmaniasis es una parasitosis que origina un importante problema de salud pública (1), tanto en el ámbito nacional como mundial, se encuentran en todo el mundo (2), se han reportado casos en más de 88 países, se comportan como casos aislados, como una endemia ejemplo en Medio Leste, Sur de Asia, África y América Latina, aunque ocasionalmente se presentan picos epidémicos como en el Sur de Sudan (3) y en este año que se reporta un alerta sobre epidemia de esta enfermedad en Colombia, reportándose 200 casos de soldados afectados por esta enfermedad en zonas selváticas de Antioquia y Chocó. La leishmaniasis americana ocurre en América del sur especialmente en Brasil, y Perú, menos en América Central (4,5). En América Latina se observa prácticamente en todos los países, conociéndose en algunos como México su existencia desde la época Pre-hispánica (6). Sí bien no es causa directa de muerte constituye motivo de incapacidad física temporal y a veces definitiva.

En un trabajo realizado por la OMS en 1993 se determinó que la leishmaniasis en sus distintas formas clínicas, afecta aproximadamente a 12 millones de personas en todo el mundo y se pudo calcular en 1994 aproximadamente 100,000 casos nuevos por año para América (7).

Es producida por la picadura de un artrópodo (flebótomo), del que habitad es el monte y los esteros con condiciones de clima tropical y sub-tropical (8,9), para la aparición de la enfermedad es necesaria la presencia de reservorios infectados del parásito, vectores y el huésped. Los reservorios son en su mayoría roedores de diferentes géneros, los más frecuentes monos, pumas, osos, hormigueros, ratas, también los perros (10). Los vectores y los reservorios varían en las diferentes zonas y países. La hembra del vector es hematófoga y ataca al ser humano generalmente de manera vespertina.

La enfermedad es causada por un protozoario flagelado, de los kinetoplastidas que tienen DNA en forma de kinetoplasto, existiendo dos grandes complejos donde se agrupan diversas especies con varias respuestas en el huésped, aunque el estado inmunológico de éste es importante para el desarrollo de los diferentes cuadros clínicos, así como también lo son el número de picadas, estado nutricional, localización de las lesiones y condiciones ambientales, es intracelular obligado del género leishmania, trasmitido al humano desde el reservorio vertebrado por él artrópodo (11) produciendo un complejo de entidades clínicas, muy dispares entre sí, causadas por diversas especies del protozoario con unos patrones epidemiológicos diferentes, produciendo un gran impacto social y económico entre quienes la padecen, que generalmente son trabajadores rurales y de las clases sociales mas carentes, estigmatizada, que provoca rechazo y por tanto el ocultamiento de quien la padece (11,12).

La leishmaniasis se clasifica en diferentes formas clínicas: L. Cutánea; L. Muco-cutánea; L. Visceral; L. Cutánea difusa, aunque también se tiende a reducirlas a 3 formas clínicas: viscerales, cutánea y mucocútanea, que a su vez se puede agrupar en dos formas básicas la visceral y la cutánea, ya que para algunos autores la forma muco-cutánea sería producida por una generalización de las lesiones cutáneas (13).

La leishmaniasis cutánea fue descrita por primera vez en la península de Yucatán por Seidilin en 1912, quien la denominó “úlcera de los chicleros”, además identificó al parásito por impronta y lo considero indistinguible morfológicamente de la leishmania tropical, siendo producida por la Leishmania Brasilensis ó por la Leishmania Mexicana.
La lesión cutánea puede resolverse en pocos meses pudiendo ser localizada, discreta y ulcerada con bordes irregulares que a veces cicatriza en 6 meses (chaga tropical), a veces se observa una pápula pruriginosa, que después se transforma en un nódulo el que se puede ulcerar más tarde (14).

La leishmaniasis muco-cutánea, es producida fundamentalmente por la leishmania brasilensis produce lesiones húmedas ulceradas o no, puede afectar laringe, unión muco-cutánea del septo nasal, ano, vulva, mucosa oral localizándose con gran frecuencia en el paladar duro ocasionando su destrucción, generalmente se acompañan de adenopatías satélites observa una reacción inflamatoria mixta con linfocitos, células plasmáticas, reacción granulomatosa y macrófagos conteniendo parásitos (13,15,16).

La leishmaniasis cutánea difusa es rara, afecta la dermis se observa en Etiopía, África, Venezuela, Brasil y México. Son lesiones nodulares bizarras semejantes a queloides o verrugas, clínicamente se asemeja a la lepra lepromatosa, no se ulcera, histológicamente se observan abundantes macrófagos llenos de parásitos (15,16).

La leishmaniasis visceral produce fundamentalmente hepato-esplenomegalia, linfadenopatía, pancitopenia, fiebre, pérdida de peso. Puede además en estadio más avanzado afectar otros órganos como médula ósea, pulmón, tracto gastrointestinal, riñón, páncreas, testículo, el hígado se puede hacer fibrótico (13).


Para hacer el diagnóstico se desarrollaron diversos métodos, la detección del parásito por impronta, aislamiento y cultivo para su posterior identificación y el diagnóstico histopatológico que es fundamental con la observación de macrófagos cargados de parásitos, lo que corrobora el diagnóstico, pudiendo observarse dos formas: La lesión temprana que se caracteriza fundamentalmente por la presencia de macrófagos con algunos microorganismos y escasos granulomas tuberculoides y la lesión crónica con menos macrófagos y mayor infiltrado de tipo tuberculoide (13,14,17).

Actualmente se conocen al menos 20 especies diferentes de leishmanias patogénicas para los humanos, pero no hay una absoluta correlación entre las diferentes especies y la enfermedad clínica que producen (18).

Motivados en la presentación de casos en la región, realizamos un estudio de los pacientes con diagnóstico histológico de Leishmaniasis proponiéndonos conocer la edad. sexo, raza y localización anatómica más afectada en nuestros casos

Se realizó una revisión de la bibliografía, lo que nos permitió documentarnos acerca de la enfermedad, su frecuencia, vías de trasmisión, principales aspectos clínicos, lo que resultó de gran importancia para nosotros por la frecuencia de la misma en esta región geográfica donde nos encontramos que pertenece a países tropicales donde se señala una mayor incidencia de la misma, realizándose el estudio en Araguaina, Tocantins perteneciente a la Región norte de Brasil, en el departamento de Anatomía patológica del Hospital Dom Orione desde Julio de 1998 hasta Agosto de 2001.

Se revisaron las solicitudes de biopsias confeccionadas por el médico de asistencia de donde se extrajeron los datos de edad, sexo, raza, localización de la lesión con región afectada en todos los casos que fue posible la extracción del dato.

Posteriormente se extrajeron las láminas y bloques de parafina, se realizaron nuevos cortes a 5 micro micras se y se colorearon por la técnica de rutina de hematoxilina-eosina.

Los datos obtenidos fueron agrupados en tablas y gráficos.

Mediante el sistema de Laudo imagen se obtuvo la imagen de los diferentes casos diagnosticados.

Como se observa en la figura 1 nuestros casos se presentaron en todos los grupos etáreos, con pacientes por debajo de 10 años y por encima de 60 años, la mayor cantidad de casos fue entre los 30-39 años con 5 pacientes 27%.

El sexo masculino fue más afectado en nuestra casuística observando que 12 pacientes eran hombres y 6 mujeres.

La raza blanca se encontró en la mayor parte de los pacientes con 10 (55,0%)

La forma cutánea de la Leishmaniasis fue más frecuente observada en 14 pacientes lo que representó 78,0%, en 4 casos las lesiones se situaron en la mucosa para 22,0%.

Las lesiones cutáneas fueron observadas mas frecuente en las extremidades inferiores con 4 casos y 22,2%.

En las lesiones localizadas en las mucosas la mas afectada fue la nariz con tres pacientes y 75%, el otro caso fue observado en

La lesión se presentó clinicamente em la mayoría de los casos como una lesión ulcerada con bordes indurados observados en 11 pacientes (61%), la lesión nodular fue observada en 4 casos y un 22%, en 3 casos (17%) la lesión se describió como una pápula elevada pruriginosa.

El diagnóstico clínico de Leishmaniasis fue realizado en 10 pacientes representado por un 55%, otros fueron diagnosticados como lesión granulomatosa (17%), como lesión de tipo micótica (16%) , un caso fue diagnosticado clinicamente como pénfigo y otro como carcinoma.

La leishmaniasis es una enfermedad endémica de los países tropicales de América, África y Asia (1-5) y representa en esas zonas geográficas la causa más común de lesiones cutáneas ulcerativas crónicas, mientras que es muy poco frecuente en los países de Europa central. El número de personas infectadas asintomáticas es mucho mayor que aquellas que presentan manifestaciones clínicas, además un gran número de casos se queda sin diagnosticar, por lo que en realidad se trata de una enfermedad más frecuente de lo que cabria pensar.
La biopsia es la prueba auxiliar más específica para su diagnóstico (17), siendo realizado por nosotros el diagnóstico histológico de 18 pacientes con Leishmaniasis.

Se presentaron casos en todos los grupos etáreos, por debajo de los 10 años con 1 caso hasta más de 60 años con dos casos, la década mas afectada fue entre los 30 y 39 años donde se observaron 5 pacientes con un 27,7%, esto coincide con la mayoría de los estudios revisados que plantean que no existen diferencias significativas con respecto a la edad (12,14).

El sexo masculino se afectó con mayor frecuencia en nuestra casuística observando que 12 pacientes eran hombres y 6 mujeres, se plantea que no existe una diferencia estadísticamente significativa y que tanto los hombres como las mujeres pueden ser afectados, ya que son expuestos a la picadura del vector de igual manera siempre que se encuentren en las áreas donde existe la enfermedad, sin embargo se plantean que es más frecuente entre los trabajadores agrícolas, siendo reportado en un trabajo realizado en el estado de Bahía, Brasil en 1989, proponiendo como justificación una doble exposición al vector tanto en las áreas laborales como peri domiciliaria (19). Otros estudios como los realizados en el estado de Ceará, Brasil en 1993 y en regiones de cultivo de cacao en Bahía no encontró relación alguna entre la actividad agrícola y la aparición de casos (20,21), en este estudio se encontró una pequeña diferencia de menos de 5% entre adultos agricultores y amas de casa, esto podría deberse a que durante la cosecha tanto hombres como mujeres participan activamente en ellas.

La raza más afectada en nuestro trabajo fue la raza blanca con 10 pacientes y un 55,5%, no observándose este aspecto en los estudios revisados.

La forma cutánea de la Leishmaniasis es la más frecuente y la menos es la forma muco-cutánea (11,13,14,22) en nuestro trabajo observamos que 14 de pacientes presentaban lesiones cutáneas lo que representó el 77,7% y en 4 de los casos las lesiones eran localizadas en las mucosas para un 22,2%, no tuvimos ningún caso de lesión de tipo visceral.
Las lesiones cutáneas se localizaron más frecuentes en las extremidades inferiores con 4 casos y un 22,2%, esto coincide con lo planteado por otros autores (12,23) seguido por el tronco en 3 pacientes (16,6%), en dos pacientes no se especificó la localización de la lesión y se presentó un caso en la región inframandibular, pre-auricular, flanco izquierdo, oreja y antebrazo izquierdo respectivamente.
Como es referido en la bibliografía revisada las lesiones mucosas son mas frecuentes en nariz (24), lo que coincide con nuestro estudio representado por el 75% de los casos, el otro caso se observó en la mucosa oral. Las lesiones encontradas en la mucosa se presentaron con mayor frecuencia en la nariz con 3 pacientes y un 75%, el otro caso se observó en la mucosa bucal.

La forma clínica de presentación más frecuente fue la forma ulcerada con bordes indurados presentada en el 61% de los pacientes con 11 casos, la lesión nodular que también ha sido descrita fue encontrada en 4 casos y un 22% y la lesión elevada tipo pápula pruriginosa se encontró en 3 de nuestros pacientes para un 17%, correspondiendo con la bibliografía revisada (13,22,25).

El diagnóstico clínico de Leishmaniasis se realizó en 10 pacientes representado por un 55 %, 17% se diagnosticaron como lesión granulomatosa, 16 % como lesión tipo micótica, en un caso el diagnóstico fue pénfigo y el otro carcinoma respectivamente, aspectos que han sido referido por otros autores (22,26).

El diagnóstico histológico demostró, en la forma aguda grandes macrófagos llenos de Leishmanias, infiltrado inflamatorio de linfocitos, algunas células plasmáticas y en las áreas ulceradas infiltrado inflamatorio polimorfonuclear neutrófilo. En la forma crónica observamos preferentemente infiltrado de tipo tuberculoide (13,22,26).

El microorganismo es un protozoario redondo u oval que mide de 2 a 4 micro micras, no encapsulado, núcleo pequeño y paranúcleo o kinetoplasto. Con la coloración de Giemsa se tiñe de rojo (13,17,26).

El 22/3/2004 12:01, ana maria puig dijo:

El 24/3/2004 12:16, emilio mayayo dijo:

El 27/3/2004 15:24, Gladys Cirión Martinez dijo: