Cuba

En este trabajo exponemos algunas reflexiones sobre la calidad en la salud, cómo puede medirse y la importancia de la evaluación y monitoreo de la misma. Basándonos en numerosas publicaciones que reportan cifras muy elevadas en el fallo del diagnóstico citológico, se hace necesario poner en práctica medidas que contribuyan a mejorar los diagnósticos. En el laboratorio de citología del Hospital Ginecoobstétrico Docente “Mariana Grajales” de Santa Clara, hemos trabajado durante algunos años con el fin de mejorar la calidad del diagnóstico. A pesar de la carencia de archivo computarizado y de un suministro estable al laboratorio, hemos logrado acciones que nos permitirán alcanzar la condición de laboratorio confiable. Además, se hace una exposición de los controles de calidad que llevamos a cabo y exponemos algunos resultados.

"La calidad es un juicio sobre la atención a la salud, a trasvés del cual se determina el grado que se utilizan los medios mas deseables para lograr los mayores beneficios en salud". Avedis Donabedian.
Cuando hablamos de calidad no sólo hablamos de la efectividad sino que es indispensable tratar de cumplir los deseos y expectativas de las pacientes individuales y de la población en general. Cómo podemos medir la calidad?.
En la calidad podemos tener tres enfoques diferentes con sus relaciones entre sí:

1. Estructura
2. Proceso
3. Resultado

La estructura: características relativamente estable de los proveedores, herramientas, recursos disponibles, ambiente físico y organizacional.
Proceso: todas las actividades de médicos, enfermeras y otros profesionales en el manejo de pacientes.
Resultado: es el que refleja y mide en términos de niveles de salud y satisfacción.
Cuando tratamos de mejorar la calidad del servicio que prestamos debemos tener en cuenta la evaluación y monitoreo de nuestro trabajo que a la vez debe ser un proceso educativo.
La estructura es algo sobre lo que no siempre podemos influir porque está en relación con las características del área de trabajo, los recursos disponibles y todos sabemos que las dificultades en el suministro de mater5iales, equipos, etc ha hecho en ocasiones el trabajo difícil; sin embargo en el proceso si podemos actuar y modificar si es necesario los mecanismos creados con el fin de mejorar la calidad de nuestro trabajo. Si logramos ofrecer un servicio de calidad los resultados medidos en niveles de salud y satisfacción pueden ser mejores.
En la práctica diaria se han señalado cifras muy elevadas en la falla del diagnóstico citológico por lo que se hace necesario poner en práctica medidas que contribuyan a mejorar los diagnósticos en los laboratorios de citología por lo que debe existir procedimientos estrictos de control de calidad.
Muchas son las publicaciones que señalan acciones para mejorar la calidad del trabajo en el laboratorio entre ellas tenemos

1. Se orienta que debe existir un laboratorio central que reúna requisitos de confiabilidad y reproductibilidad
2. El volumen mínimo de citologías manejadas en un laboratorio deben ser de 25 000 muestras anuales, lo que asegurará que la citotécnica tengan la posibilidad de observar un número de pruebas con patologías variadas.
3. Idoneidad del personal técnico así como los criterios diagnósticos sean uniformes
4. La jefatura del Departamento debe estar a cargo de un patólogo con entrenamiento en citología
5. Que el suministro de material de consumo sea oportuno y continuo
6. Debe existir un registro de archivo computarizado para la evolución y seguimiento de las pacientes

En el laboratorio de citología del Hospital Docente Gineco Obstétrico de Santa Clara se ha trabajado desde hace varios años en la aplicación de controles de calidad con el fin de mejorar la calidad del diagnóstico citológico. Todo esto ha sido muy dificultoso ya que hemos carecido de un archivo computarizado por lo que la obtención y procesamiento de los datos ha sido engorroso y difícil. Entre las acciones que nos hemos propuesto para lograr un laboratorio confiable tenemos:

• Revisión del 10% de todo el diagnóstico con resultado negativo. Esta revisión se hace al azar y siempre por un patólogo con entrenamiento en citología.
• El resultado de la revisión de los diagnósticos se clasifica por citotécnica que realiza el diagnóstico y por resultado, así tenemos que al finalizar el mes conocemos cuantas citologías ha diagnosticado cada una y el resultado de la revisión. Este resultado lo clasificamos en:

§ concordancia: cuando el diagnóstico hecho por la citotécnica es igual que el que emitió el citopatólogo
§ subdiagnóstico: cuando la citotécnica no realiza correctamente el diagnóstico omitiendo algún hallazgo ejemplo: trichomona, monilia.
§ sobre diagnóstico: cuando se diagnostica una patología incorrectamente ejemplo infección por HPV, etc.
§ Falso negativo: la citología negativa resultó anormal en la revisión
§ Falso positivo: cuando el diagnóstico emitido fue de anormal y en la revisión se considera negativa
§ Otros: cuando se detecta otras situaciones como el no señalar la ausencia de células endocervicales.

·Revisión de toda lámina con resultado anormal emitido por la citotécnica. Esta revisión se hace por un solo patólogo y el resultado se clasifica si es negativa como falsa positiva
·Discusión semanal: los diagnósticos de citología anormal realizado durante la semana se discuten en colectivo sirviendo esto de control y como superación de las citotécnicas. En esta discusión participan todos los patólogos y citotécnicas.
·Evaluación de láminas: anualmente se prepara un material compuesto por 90 citologías, con un por ciento bajo de citologías anormales las cuales deben ser diagnosticadas por las citotécnicas.
·Correlación histopatológica: tenemos la ventaja de contar con un departamento de patología junto al laboratorio de citología, ambos dirigidos por el mismo patólogo, por lo que establecer dicha correlación no presenta dificultades.
·Control de todos los parámetros orientados en el programa de detección oportuna del cáncer cérvico uterino como son: presencia de células en la zona de transformación, tiempo que media entre el diagnóstico citológico de citología anormal y asistencia de la paciente a consulta.
·Estos controles realizados se tienen en cuenta para la evaluación anual del técnico.

En los aspectos anteriores expuestos hemos trabajado desde hace algunos años con algunas dificultades en su ejecución ya sea por falta del personal necesario o por falta de los suministros de materiales y equipos. Resulta imprescindible para el procesamiento y obtención de los datos una computadora de la que carecemos, todo esto ha hecho que nuestro trabajo halla sido algo inestable; sin embargo consideramos que se ha logrado determinar aquellos parámetros que debemos evaluar para lograr que un número mayor de nuestros laboratorios sean considerados Laboratorio Confiable

La mortalidad por cancer de cuello uterino en Villa Clara ha mantenido por varios años cifras inferiores a la alcanzada nacionalmente asi vemos que:

Año.1995.....Cuba..6,2.....Villa Clara...1,4
" .1996..... " "..6,9...................1,6
" .1997...........6,6...................1,8
" .1998...........6,6...................3,2
" .1999...........6,9...................2,0
' .2000...........6,9...................1,2


Durante el año 2002 se realizó un total de 72,000 pruebas citológicas de 73,010 que nos habíamos propuesto realizar para un 101% de cumplimiento. De las pruebas citológicas realizadas el 3% resultaron no útil porciento inferior para el propuesto para la población de América Latina, el 1% resultaron "anormal". El 11% de las pruebas citológicas con resultado no útil aún continuaron sin repetir al año del diagnóstico inicial. En los casos que resultaron positivos de cancer detectados en las consultas de patología de cuello las etapas detectadas fue como sigue: 114 en etapa 0; 17 pacientes en etapa 1 a; 2 pacientes en etapa 1 b; y 1 paciente en etapa 2 a.

La provincia de Villa Clara cuenta con tres laboratorios de citología que atiende la población femenina de 25 años y más de edad, en estos laboratorios se tienen en cuenta algunos parámetros que nos ayudan a medir la calidad del trabajo en el programa de diagnóstico precoz del cancer cervicouterino asi vemos que durante el año 2003 en nuestra provincia en el 67% de las pruebas citológicas estaban presentes células representativas de la zona de transformación, este porcentaje es bajo con relación al 80% esperado. El factor fundamental en este parámetro ha sido la calidad de la toma de la muestra en lo que estamos trabajando actualmente para mejorar la toma de la muestra en el area de salud.

En los laboratorios de la provincia se rechequeó el 9,1% de las pruebas citológicas con resultado anormal y de ellas resultaron anormal (falso negativo) 2 para un 0, 007%. El total de las pruebas citológicas con resultado anormal fueron rechequeadas por el citopatólogo y 93 pruebas citológicas diagnosticadas como anormales fueron negativizadas para un 14,2%

Entre los controles de calidad que se llevan en el laboratorio de citología del Hospital Docente Gineco-Obstétrico Mariana Grajales de Sta. Clara tenemos la revisión del 105 de las pruebas citológicas con resultado negativo y los resultados de esa revisión pueden observarse en la tabla, donde encontramos que el porciento de concordancia entre el citopatólogo y la citotécnica fue de 85; hubo un falso negativo para un 0,06%, además mediante este sistema puede evaluarse cada citotécnica por lo que se facilita la evaluación anual de las mismas

Consideramos que el lograr mejores resultados en el Programa de Diagnóstico Precoz del cancer cervicouterino es una tarea de todos, la calidad del diagnóstico citológico no sólo depende de la fiabilidad del laboratorio de citología si no también de la calidad de la toma de la muestra, de alguna manera los citopatólogos tenemos un rol importante en esta cadena y debemos encaminar nuestro trabajo en lograr que nuestros laboratorios sean confiables, un objetivo que parece alcanzable.

Pruebas Citológicas con células representativas de la zona de transformación	21079	67 %
Pruebas citológicas negativas rechequeadas	2685	9,1%
De ellas resultaron anormales	2	0,007%
Anormales rechequeadas	656	100%
Arnomales rechequeadas que resultaron Negativas	93	14,2%

EPÍGRAFE	Citotécnica 1	Citotec 2	Citotec 3	Citotec 4	TOTAL
Concordancia	314	271	383	323	1271
Subdiagnóstico	17	22	23	16	78
Sobrediagnóstico	13	9	12	5	39
Falso negativo	-	-	-	1	1
otros	22	7	27	12	70
Total revisadas	381	321	454	359	1515
% de concordancia	82,4	84,4	84,3	85,2	85,2

1- Alonso P, Lezcano E, Hernández M.; Cancer cervicouterino. Diagnóstico, prevención y control. México. Editorial Médica, Panamericana. 2000
2- Planificación de Programas apropiados para la prevención del cancer cervicouterino. 3ra Edición 2002. Organización Panamericana de la Salud
3- Programa nacional de diagnóstico precoz del cancer cervicouterino. Colectivo de autores . La Habana. 2001

El 26/3/2004 11:59, Sonia Franco dijo:

El 28/3/2004 15:54, Dra. Irene Rodriguez dijo: