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Criptococosis generalizada (Sistémica). Hallazgos morfológicos de autopsia.
Prof. Mirta Garcia Jardon*
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Dr. M.G. Mafanya **
,
Prof. Andrew Stepien *
,
Prof B. Meel **
,
Sr. Neil Paton *
,
Dr. Ernesto Blanco Blanco*
,
Prof. Margarita Colina Méndez**
y
Prof. José Mesa Arana*
(*) Servicios de Patología y
(**) Medicina Forense
Complejo Académico Hospitalario "Nelson Mandela".
Universidad de Transkei, Nelson Mandela Dv, Umtata
Eastern Cape
Sudáfrica
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Resumen
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Se presentan los hallazgos morfológicos de un paciente masculino de 41 años, fallecido en prisión, donde se hallaba confinado por cargos de violación. El paciente tenía solamente historia de tuberculosis pulmonar, para la cual había recibido tratamiento en varias ocasiones en los últimos 4 años. Durante la autopsia se encontraron solamente pulmones distendidos, con signos de bronconeumonía, pero sin evidencias de necrosis caseosa. Se tomaron no obstante, para estudio histológico, además de pulmón, muestras de hígado, bazo, ganglios linfáticos, cerebro y riñones, por tratarse de un caso médico-legal. En todas las láminas histológicas se encontró la presencia de microorganismos encapsulados consistentes con Criptococus neoformans . Los órganos más afectados resultaron ser pulmones, bazo, riñones e hígado. Las coloraciones especiales para mucopolisacáridos y de Grocott fueron altamente positivas. Sorprendentemente, el cerebro fue uno de los órganos menos afectado. La respuesta inflamatoria resultó ser negativa o muy escasa. El diagnóstico de Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), no pudo ser confirmado, aunque dada la pandemia del mismo en este país, es altamente sospechosa.
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Universidad de Transkei (UNITRA)
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Universidad de Transkei (UNITRA), Umtata, Sudáfrica.
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Complejo Académico Universitario "Nelson Mandela", Umtata, Suráfrica.
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Introducción
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La criptococosis es la infección causada por un hongo del grupo denominado Cryptococcus neoformans (Cn) ( 1). El (Cn) es una especie heterogénea. El hongo consiste de dos variedades taxonómicas desde el punto de vista micológico, bioquímico, epidemiológico e inmunológico; y cada una de ellas se distingue por sus serotipos ( 1). El (Cn) variedad neoformans por los serotipos A, D y AD y el Cn variedad gatii por los serotipos B y C ( 1). Las manifestaciones clínicas causadas por ambos tipos son indistinguibles, aunque existe evidencia de que la infección por neoformans está asociada comúnmente a enfermedades debilitantes (Enfermedad de Hodgkin, leucemias, linfomas, sarcoidosis y diabetes mellitus) ; y con inmunosupresión inducida por drogas (esteroides, citostáticos, etc) y Sindrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) ( 1_ 4); mientras que la infección por gatti ocurre más comúnmente en pacientes inmunocompetentes y se asocia al SIDA excepcionalmente ( 1). La más común de sus localizaciones en el ser humano es en el cerebro, aunque existen algunos reportes de infecciones generalizadas, englobando médula ósea, sistema músculo-esquelético, riñones y otros órganos fig_A ( 4_ 6). El diagnóstico diferencial de esta infección hay que hacerlo con el resto de los hongos encapsulados como el Histoplasma capsulatum y Blastomyces dermatitides ; y se establece por anatomía patológica mediante la técnica de Masson-Fontana, por ser el único de los hongos encapsulados que produce melanina ( 1) ver_figuras_B_C). Este trabajo presenta los hallazgos morfológicos de autopsia en un fallecido con diagnóstico clínico de tuberculosis.
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Microrganismos encapsulados, redondos u ovales de tamaño variado. Hígado.
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Técnica de Masson Fontana. Obsérvese la reacción positiva demostrando la presencia de melanina dentro de algunos de ellos.
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Foto a mayor aumento de la coloración de Masson Fontana. Inmersión en aceite.
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Material y Métodos
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PRESENTACION DEL CASO:
Paciente NWM, masculino de 41 años de edad, que estaba en prisión cumpliendo condena por violación. El único antecedente patológico personal conocido era tuberculosis, para la cual había llevado varios ciclos de tratamiento. El paciente se encontraba aparentemente asintomático, hasta que colapsó en su celda. Las medidas de reanimación fueron infructuosas y se solicitó una autopsia médico-legal por tratarse de un reo fallecido en prisión, aparentemente por causa natural.
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Resultados
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Hallazgos morfológicos de autopsia:
Durante la autopsia (920F2003) se encontró un fallecido caquéctico, sin evidencia externa de violencia física ni lesiones cutáneas o cicatrices. El cerebro mostró signos de atrofia para la edad, sin otros cambios macroscópicos relevantes. Se encontraron adherencias pleurales fibrosas bilaterales. Los pulmones fueron los órganos más afectados. Los dos estaban distendidos e hipocrepitantes, congestivos y con aumento difuso de la consistencia. La superficie de corte mostró un color pardo rojizo, rezumando a la compresión abundante líquido turbio, no espumoso. El aspecto morfológico recordaba una consolidación neumónica difusa en fase de hepatización gris, que se interpretó como una bronconeumonía sobreañadida a una tuberculosis (de acuerdo a la historia clínica). El corazón mostró una ligera hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo. El resto de los órganos mostraron una ligera congestión, conservando forma, tamaño y consistencia normales. Se decidió tomar muestras de varios órganos, además de pulmón, por tratarse de un caso forense fallecido en prisión ( generalmente, los casos con causa de muerte evidente no son estudiados microscópicamente ya que el departamento de patología forense carece de recursos apropiados y se apoya en el servicio de anatomía patológica para estudio de casos como éste ).
Histológicamente se encontró la presencia de microrganismos encapsulados ovalados o globulares, de alrededor de 5 a 10 µm de diámetro, ligeramente eosinófilos, en todos los órganos estudiados histológicamente (pulmones, riñones, bazo, hígado, ganglios linfáticos y cerebro), consistentes con Cryptococus neoformans . Los mismos reaccionaron positivamente a las coloraciones de mucicarmín, azul alcian / Schiff (PAS) y plata metenamina (Grocott). Lo más llamativo fue la ausencia absoluta de respuesta inflamatoria por parte del huésped.
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Presencia de microrganismos encapsulados en el parénquima cerebral. Azul alcian/PAS
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Presencia de microrganismos en la luz de los alveolos, sin reacción inflamatoria alguna.
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Pulmón. Coloración de azul alcian/PAS
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Pulmón. Reacción de Grocott.
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Hígado. H/E
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Hígado, H/E
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Riñón: presencia de microrganismos en el espacio de Bowman de los glomérulos, H/E
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Riñón: abundantes hongos en la luz de los túbulis. H/E
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Bazo, H/E
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Imagen anterior con más aumento. H/E
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La cápsula del hogo muestra metacromasia con el azul de toluidina.
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Discusión
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La infección por Cn está distribuida mundialmente ( 1). La variedad gattii, sin embargo, se encuentra limitada a algunas áreas de países tropicales y subtropicales (serotipa A); y al sur de California (serotipo C) ( 1). El Cryptoccocus neoformans se encuentra más ampliamente distribuido por su asociación con heces de paloma y en menor cuantía con heces de otros pájaros gregarios y murciélagos. Ha sido aislado, además, de la tierra, de madera de casas abandonadas y de refugios ( 1). De 105 casos de criptococosis reportados en Argentina de 1981 a 1990, sólo el 3,8% resultaron de la variante gatti. La infección por cualquiera de las dos variantes se adquiere por inhalación del hongo, siendo el Cn más frecuente en regiones urbanas que rurales, en las que puede encontrarse durante todo el año. Tres formas clínicas de la infección por Cn han sido descritas ( 1): 1) La forma regresiva pulmonar, que aparece en las primeras edades de la vida como una infección respiratoria ligera o sub-clínica. Se caracteriza por la presencia de pequeños nódulos juxtapleurales residuales. Pueden existir re-infecciones frecuentes. 2) La forma progresiva pulmonar, que se presenta de dos formas: a- quistes compuestos por aire y microorganismos comprimidos en el parenquima pulmonar, y b- lesiones parenquimatosas invasivas Los quistes pueden ser asintomáticos o con pocos síntomas como tos, diseña y abundante expectoración gelatinosa, la cual es abundante solamente cuando uno de los quistes se abre en algún bronquio. La segunda variante de la forma progresiva produce fiebre, dolor pleural, tos, disnea y expectoración. Cavitaciones, adenopatías y derrame pleural son menos frecuentes. La clínica de esta variante sugiere más neumonía o bronconeumonía bacteriana o tuberculosis, con un curso fulminante como la primera manifestación de SIDA. 3) La forma diseminada puede englobar sistema nervioso central, huesos y médula ósea, ganglios linfáticos, miocardio, riñones y otros órganos (1, 2, 3) . En pacientes con SIDA se ha descrito diseminación del hongo a peritoneo, articulaciones, tiroides, próstata, etc. con sólo historia clínica de fiebre. . Nosotros no encontramos en la historia clínica de nuestro paciente, fiebre recogida en ningún momento. Encontramos, además de los órganos ilustrados en este trabajo, diseminación a ganglios linfáticos mediastinales, y consideramos que no encontramos el hongo en otra localización, simplemente porque no tomamos otros tejidos para estudio histológico por las razones mencionadas anteriormente, así como por la falta de sospecha clínica. Nos llama la atención, de que a pesar de encontrarse la presencia del microorganismo en el encéfalo, la infección del mismo no resultó prominente, puesto que se reporta en la literatura la participación del mismo en más del 90% de casos con criptococosis diseminada ( 1). En ningún momento se pudo confirmar el diagnóstico de SIDA por no haberse realizado ELISA para VIH ni prueba confirmatoria de haber resultado positivo. Consideramos, a pesar de eso, que dadas las características de la diseminación por una infección oportunista tan corriente en pacientes con SIDA, que la posibilidad de que el mismo haya estado infectado no puede ser completamente descartada. Debe destacarse el elevado índice de SIDA en el país, debido a la falta de hábito en la población en utilizar algún tipo de protección durante el acto sexual, a pesar del esfuerzo que realiza el gobierno y el ministerio de salud en promover la utilización de dichos recursos, que se facilitan gratuitamente. Contribuye además el hecho de que gran parte de la población se niega a realizarse estudios para la detección de la infección, y tienen el derecho legal de negarse. Se presentan y comentan los hallazgos morfológicos encontrados en un fallecido con infección diseminada por Criptotocus neoformans , aparentemente asintomática, puesto que ni siquiera evidencia de fiebre fue encontrada en la historia clínica. Los hallazgos sugieren que debe aumentarse la vigilancia epidemiológica en las prisiones, asi como sensibilizar cada vez más a la población para que consienta en realizarse la prueba de VIH y de esa manera poder establecer un control temprano de la infección.
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Bibliografia
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1. Bittencourt, A.L, Londero, A.T, capítulo 16 en “Tropical Pathology” de Doerr W. Y Selfert G. Segunda edición, Editorial Springer, págs. 779-798, 1995. 2. Disseminated cryptococcosis in an AIDS patient caused by a canavanine-resistant strain of Cryptococcus neoformans var. grubii. 3. Sudden Death Due to Disseminated Cryptococcosis in a Child With Leukemia in Remission. ANDRÉ D. LASCARI, MD, JENNIFER M. PEARCE, MD. 4. Disseminated cryptococcosis with cutaneous lesions complicating steroid therapy for Behçet's disease 5. Pleural effusion as the initial manifestation of disseminated cryptococcosis in acquired immune deficiency syndrome. Diagnosis by pleural biopsy.
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Complejo Académico Universitario "Nelson Mandela", Umtata, Suráfrica
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Comentarios
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El 9/3/2004 12:27, emilio mayayo dijo:
Estupendo caso. Felicidades. Unas excelentes fotos (muy buenas y de altisima definición). Nosotros tuvimos un caso similar, pero en paciente con SIDA, supongo que el vuestro lo tendría que ser por el contexto de su historia. Encuentro un pequeño fallo, la variante se denomia gattii y suele estar delimitada a Africa central, Australia y California. En estudio detallado podemos ver las células fúngicas un poco más alargadas. Enhorabuena por el caso hace que el Congreso adquiera más prestigio con colaboraciones como las vuestras. Un abrazo a todos los firmantes. Emilio
El 9/3/2004 23:15, Mirta Garcia Jardon dijo:
Respuesta a Emilio: No sabía que era Gattii, parece que el libro que revise tuvo un error de imprenta. A pesar de ser de Africa, por acá tenemos mayoritariamente esta variante. Si, el paciente tiene que haber sido VIH positivo, porque después de ese hemos tenido tres fallecidos más de la misma prisión con prueba de SIDA positiva (confirmada)
El 10/3/2004 12:18, Prof. Jose Mesa Arana dijo:
Es un trabajo de gran valor donde la autora principal la cual conozco conjuga la docencia como jefa de Grupo Estudiantil de Medicina con una responsabilidad y trabajo incansable, es digna de reconocimiento, aunque este venga de un coautor de este bello tema, puedo expresar mi profundo y sinceros elogios a esta mujer madre, esposa, amiga y excelente investigadora profesora y trabajadora incansable donde observa al microscopio diariamente cientos de biopsias en el area asistencial y docente con excelentes diagnosticos. I also want to say: Prof. Andrew Stepien, who was our head of Anatomy Pathology and who is an excelent friend, chief and professor giving the best for this department, with dignity and moral. I wish to say He is a great example of his Country(Poland). My greetings to him and other workers in his department. Nowday he continues being the head of this department, How are you Prof.?. Al mismo tiempo quiero felicitar este Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomia Patologica por su calidad tan singular y a sus organizadores, no sabia yo la importancia del mismo hasta estos dias donde me he deleitado aqui en mi casa cubana ya de regreso de South Africa. Aprovecho para decirle a mis amigos medicos, tecnologos, etc para que asitan al congreso Nacional e Internacional de Patologia Clinica que se celbrara en mi pais(Cuba) en el mes de octubre con inscripcioens hasta el mes de junio. Los espero. gracias. Dr. jose Mesa Arana
El 16/3/2004 11:53, Mirta Garcia Jardon dijo:
Para Emilio Mayayo: Ya arreglé el error en el nombre de la variante gattii, ¿vale?
El 24/3/2004 12:14, emilio mayayo dijo:
mi intención no pretendia crear suspicacias, si ha sido así, disculpenme. Un abrazo. Emilio
El 25/3/2004 12:26, Mirta Garcia Jardon dijo:
Para Emilio Mayayo: No, de ninguna manera, muchísimas gracias por la correción, así no sale mal en la copia dura. Un saludo.
El 25/3/2004 20:55, Virginia Capó dijo:
Estimados colegas: opino igual que los autores del tema libre y con el Dr. Mayayo, de que este caso puede, y debe, ser un paciente con infección por VIH en estadío SIDA. Los pacientes cubanos con infección VIH/SIDA, antes de la terapia antirretroviral de alta potencia (HAART, en inglés), frecuentemente tenían infección neurológica por C. neoformans. Ha de recordarse que una vez establecida esta infección donde último llega el agente es al sistema nervioso central por lo que puede sospecharse que el paciente había adquirido recientemente la infección, la cual fue tan masiva por la inmunodepresión que presentaba y lo mató antes de establecerse en el encéfalo o meninges. Tuve un caso de un cubano que vino de Honduras con lesiones en todos los órganos incluidos íleon y colon produciendo pequeñas úlceras en la mucosa y también lesiones cutáneas parecidas a molusco contagioso, en cara y cuello. En el pulmón se halló un granuloma de unos 3 cm de diámetro coincidiendo en tiempo con el cuadro de diseminación hemática. Las fotos son espectaculares. Felicidades!
El 26/3/2004 12:00, Mirta Garcia Jardon dijo:
Respuesta a Virginia: Gracias por los elogios! Cuando buscas en la net, la mayoria de casos reportados como criptococosis diseminada se refieren solo a piel, pulmón, cerebro y médula ósea. Este fue el primer fallecido en prisión al que nosotros le hicimos autopsia. Ahora ya vamos como por 8 o 9 en unas pocas semanas, todos ellos HIV+ confirmado serológicamente, excepto el primero, por supuesto. Un abrazo.
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