Cuba

Se diseña una metodología aplicable a un procedimiento quirúrgico para perfeccionar la técnica de la miomectomía abdominal tradicional que tiene el objetivo de restituir mediante un trasplante autólogo libre de músculo estriado y omento la óptima integridad anatómica y funcional del útero que alcance la remisión de los síntomas y además la capacidad anatómica y funcional del órgano cuando durante la miomectomía se calcula una pérdida extensa, hasta un 50% de miometrio con igual pérdida de la superficie endometrial o sin ella. El estudio se realizó en 9 pacientes operadas entre los años 1990 y 2003. Los resultados histológicos permitieron sustentar las bases fisiológicas de la técnica quirúrgica en un útero puerperal en la que se utilizó ese transplante autólogo.

Los liomiomas uterinos constituyen un problema de salud para la mujer; lo que sucede es que cuando no hay interés en la maternidad y tienen una indicación, la solución es una histerectomía; sin embargo, pueden afectar un 25-30% de las mujeres con deseos reproductivos; en este grupo, la infertilidad y otros síntomas que provocan no son altos pero sí la morbilidad, pues un conjunto de estas enfermas no tienen ninguna vía para solucionar este problema hasta el momento, por criterios que contraindican un tratamiento conservador que garantice, no solo un útero en su imagen anatómica, sino la de preservar su función con posibilidad de lograr un embarazo; la imposibilidad de hacer esto realidad provoca severos daños en la esfera psicológica, social, medio familiar y calidad de vida de las mujeres que lo padecen.
La forma en que se ha tratado de solucionar este problema es variable. La escisión quirúrgica por una serie de métodos continúa siendo el procedimiento más eficaz y ampliamente usado en pacientes con síntomas significativos; estas técnicas van desde aquellas menos cruentas que requieren un mínimo acceso, a otras como la embolización de la arteria uterina, que es también otra modalidad invasiva no quirúrgica utilizada con estos fines.
Los tratamientos médicos u hormonales de que se disponen no son eficaces para propiciar la curación permanente de los liomiomas, aunque resultan útiles de forma transitoria, pues disminuyen los síntomas y el sangrado ante la intervención quirúrgica y durante la misma. Entre las técnicas más comúnmente utilizadas se encuentra la miomectomía abdominal, que en ocasiones puede convertirse en una histerectomía, lo que significa en una mujer joven la infertilidad absoluta.
¿Cómo la mujer enfrenta la certeza de la infertilidad absoluta?
La histerectomía total provoca en una mujer joven o en edad reproductiva paralelas reacciones psicológicas, por ser esta una experiencia única para ella, que afecta su identidad sexual de forma permanente, que la aleja del patrón social normal de una persona sana que acepta su vida, cría sus hijos, trabaja en sus ocupaciones, estudia y se relaciona con su marido o amante.
Para las mujeres que eligen la maternidad, el útero, los ovarios, las mamas, la vagina, sus propios sentimientos y emociones operan en armonía con su personalidad, para atraer a un compañero necesario y, finalmente, concebir y desarrollar el producto de esa unión.
Ello ha sido siempre una preocupación histórica, a tal punto que hace dos mil años las escrituras egipcias en el papiro de Kahan describen que el útero era como un portador de un importante y poderoso efecto sobre la vida mental. Asimismo, este tiene un gran valor simbólico para muchas mujeres, como un reloj biológico que ha sido puesto en marcha y que le recuerda cada mes que es una mujer. En todo este ciclo existe un acontecimiento muy significativo: el embarazo.
Todas estas premisas condicionan el significado que tiene preservar el útero para una mujer joven; desafortunadamente estos deseos no pueden ser conciliados todas las veces con el interés del médico de cabecera, por no poder ir más allá de las posibilidades que hasta el momento tiene la miomectomía abdominal.
Problemática actual de la miomectomía abdominal:
Esta operación está concebida para mujeres en edad reproductiva. El liomioma uterino tiene varios métodos de tratamiento, pero también criterios que lo contraindican, cuando se trata de tumores muy voluminosos o múltiples que deforman la anatomía del órgano y sobre todo la cavidad endometrial. Durante la extirpación de éstos puede originarse un defecto o pérdida extensa de tejido, que no permita la reconstrucción anatómica convencional que garantice sus condiciones de implantar y desarrollar un embarazo, lo que puede conducir a una histerectomía, con la consiguiente esterilidad absoluta.
Tomando en consideración los elementos tan sensibles de la problemática de la miomectomía, expuesta anteriormente, resulta necesario plantear el siguiente problema científico:
¿Cómo contribuir a recuperar, en los casos que parecería imposible, la anatomía de un útero deformado por múltiples liomiomas, mejorar sus síntomas y minimizar la indicación de la histerectomía evitando la infertilidad absoluta en las pacientes que padecen este tipo de neoplasia?
Se hace necesario sistematizar un procedimiento que contribuya a perfeccionar el tratamiento quirúrgico conservador del liomioma uterino mediante el trasplante autólogo del músculo estriado y omento en el defecto de tejido o lecho de los liomiomas, que surgen como consecuencia de la miomectomía múltiple o voluminosa.
Esta técnica quirúrgica está concebida para ser realizada cuando los métodos tradicionales fallan o pueden fallar. La lista de condiciones en la que el omento se ha aplicado como material plástico es larga. Su uso es cuestión de decisión cuando existen condiciones como las planteadas, donde su aplicación contribuya a la remodelación plástica, hemostasia y cicatrización del órgano reparado, que permite, además de eliminar la enfermedad, recuperar su función.
Los trasplantes autólogos de músculo estriado y omento o epiplón han sido realizados en operaciones quirúrgicas de trasplantes en muchas especialidades de la cirugía; en la bibliografía se reconoce que dicho método, en estos momentos, se ha convertido en una modalidad terapéutica aceptada contra diversas enfermedades.
De acuerdo con estudios experimentales en animales, al omento se le atribuyen las bases moleculares inmunológicas, que demuestran sus propiedades angiogénicas y otras significativas por factores de crecimiento que se le han comprobado.
Cuando se realizan estudios de este tipo, es una necesidad del investigador tener una respuesta de lo que hace, sobre todo en personas que son elegidas de forma intencional, de acuerdo, con el grado en que se ajusta a los criterios establecidos en la investigación con estrategias diferentes, con sistemáticos procedimientos, e instrumentos que permiten evaluar y particularizar a cada paciente; por ello resulta muy importante en el proceso de toma de decisiones, sobre la posibilidad de intervención, brindar a la enferma información previa que le permita evaluar adecuadamente el riesgo-beneficio; su consentimiento ha de surgir de un clima de colaboración, e incluso, su voluntad a abdicar debe ser respetada. Los principios bioéticos deben prevalecer en la relación médico-paciente. Todas las acciones expuestas deben conjugarse a partir de vías sistematizadas para contraponer las limitaciones que se producen en el terreno investigativo cuando dichas acciones son analizadas de manera aislada.
La problemática aquí expuesta nos sitúa frente al problema científico siguiente: ¿Cómo diseñar una metodología para realizar una intervención quirúrgica en miomectomías extensas, mediante un transplante antólogo de músculo estriado y omento, que contribuya a sistematizar los procedimientos que perfeccionan la técnica tradicional de la miomectomía abdominal?
El problema científico planteado nos conduce a influir en un objeto de investigación centrado en la salud reproductiva, y un campo de acción centrado en el perfeccionamiento del tratamiento quirúrgico conservador del liomioma uterino.
En correspondencia con lo expuesto se formula la siguiente idea central:
La aplicación de una metodología para realizar una intervención quirúrgica en pacientes que manifiesten interés reproductivo y que presenten con liomiomas uterinos sintomáticos múltiples o voluminosos que deforman la anatomía y función del útero, que se centre en reparar con un trasplante autólogo libre de músculo estriado y omento la pérdida de miometrio y cavidad uterina después de miomectomías extensas, contribuirá a que estas enfermas logren una remisión total de los síntomas y recuperen la capacidad reproductiva.
La realización de esta investigación estuvo orientada al logro del siguiente objetivo general:
Diseñar una metodología para realizar una operación quirúrgica de trasplante autólogo libre de músculo estriado y omento o epiplón en miomectomías extensas, donde se haya producido pérdida importante de miometrio o de la cavidad uterina, que posibilite alcanzar no sólo la remisión de los síntomas, sino, además, favorezca la implantación y desarrollo del embarazo.

Capítulo 2. MÉTODOS (Resumen)

El estudio se realizó en el Servicio de Ginecología del Hospital Provincial Universitario “Mariana Grajales” en Santa Clara, entre los años 1990-2003. Se incluyeron a nueve pacientes en edades reproductivas.
En la investigación se partió de un diseño empírico que nos permitió trabajar con una muestra de selección intencional, sobre la base de un muestreo teórico conformado a posteriori dentro del proceso investigativo; los métodos empleados en la investigación fueron cualitativos y cuantitativos. El proceso fásico en la determinación de la muestra fue el siguiente:
Primera fase: Selección de la muestra invitada a partir de criterios previamente establecidos para la determinación de pacientes potenciales que puedan recibir la intervención.
Segunda fase: Intervención quirúrgica para establecer nuevos criterios de inclusión o exclusión en la continuidad del estudio, a partir de los hallazgos intraoperatorios.
Tercera fase: Realización de la operación propuesta de miomectomía con trasplante antólogo, con vistas a obtener información referida a la intencionalidad total del proceso investigativo.
Se elaboró una mitología para ser aplicada a este procedimiento quirúrgico que está constituida por elementos interrelacionados como un aparato cognitivo, un aparato legal y un aparato instrumental; se plantean las bases fisiológicas de la técnica quirúrgica fundamentada en los hallazgos histológicos de un útero puerperal en los que se utilizó el trasplante antólogo y los datos que aportaron las histerosalpingografías realizadas a los 90 días de la operación.

Capítulo 3.
Metodología para una intervención quirúrgica de trasplante autólogo libre de músculo estriado y omento en miomectomía extensa.
Consideraciones generales.
Definiciones básicas. Bases fisiológicas. Aparato legal, justificación ética de la investigación. Hallazgos intraoperatorios. Indicaciones de la técnica quirúrgica. Contraindicaciones. Descripción de la técnica quirúrgica de trasplante autólogo libre de músculo estriado y omento o epiplón en miomectomías extensas.

3.1 Diseño de la metodología

3.1.1 Consideraciones generales
Toda metodología surge de las bases teóricas que las sustentan y debe contar con elementos interrelacionados, tales como: un aparato cognitivo, que incluye los conceptos fundamentales que operan dentro de este contexto teórico científico en que se erige la propuesta; un aparato legal, mediante el cual se establecen los principios que rigen el accionar del aparato instrumental; de este último se expresan las técnicas, procedimientos, métodos, estrategias, bases fisiológicas para la concreción práctica de la propuesta investigativa. Este diseño apoya un procedimiento quirúrgico novedoso, aplicado, según nuestro criterio, en la miomectomía múltiple o voluminosa que puede ocasionar una pérdida extensa de miometrio con apertura o no, igual reducción de la cavidad endometrial concebida para pacientes con edad reproductiva e indicación para esta operación.
Establecer la definición de miomectomía extensa es muy importante, ya que no existe consenso en las opiniones de diversos autores, con una clara evidencia de hasta donde considerar los límites cuantitativos de este criterio; en ellos, necesariamente se hace referencia al cálculo de tejido perdido por el útero, en términos que permitan avaluar la extensión del daño anatómico sufrido en toda su magnitud, lo que puede excluir o contraindicar la miomectomía abdominal.

La definición de miomectomía extensa constituye una guía para establecer la conducta terapéutica, la que forma parte del sustento teórico científico en que se erige la propuesta investigativa para la indicación de un trasplante autólogo libre de músculo estriado y omento o epiplón; esta última definición no resulta nueva, pero clarifica el origen y utilización avascular de los tejidos componentes del trasplante; más adelante ofrecemos el aparato teórico conceptual que beneficia al procedimiento quirúrgico propuesto, que se centra en dos definiciones fundamentales: trasplante autólogo libre de músculo estriado y omento o epiplón, y miomectomía extensa con pérdida importante de miometrio e igual pérdida de endometrio; cuando tratemos sobre definiciones básicas, se expondrán estas. En lo relacionado con los trasplantes, esta ciencia ha experimentado indiscutibles avances en los últimos años: “desde hace siglos la humanidad se ha sentido hechizada por el transplante, es decir, la resección o desprendimiento de una parte del cuerpo para su ulterior implante en él de la misma u otra persona”; así comienza Randal Bollinger el capítulo de trasplante en el Sabiston (2000)(1). De acuerdo a esta definición muy general, surge la nomenclatura actual de los trasplantes: injerto autógeno o antólogo, de acuerdo a la relación entre el donador y el receptor del injerto, (se realiza en el mismo individuo), por lo que el autotrasplante es la transferencia de un órgano o una parte del tejido o células de un sitio a otro en la misma persona, que es la forma terapéutica que nos ocupa. Esta técnica ofrece varias ventajas prácticas en relación con otros trasplantes, de acuerdo con la identidad genética o de especie.
En el autotrasplate o autólogo no hay rechazo inmunológico; se cuenta con el donador en todo momento, y no es necesaria la conservación duradera del tejido. Por estas ventajas, el trasplante autógeno o autólogo fue empleado desde etapas más tempranas con mejores resultados, y de manera más generalizada en operaciones quirúrgicas reconstructivas, en comparación con otras formas de trasplante. (1)
Su utilidad terapéutica se manifiesta cuando existen pérdidas importantes de tejido que pueden comprometer la imagen anatómica y la función de un órgano, y es posible repararlas con tejidos de otros sitios de la economía. Uno de los tejidos más utilizados con estos fines ha sido el omento, que posee propiedades angiogénicas, factores de crecimiento e inmunológicos; es un órgano versátil con utilidad bien documentada en la reconstrucción de heridas y defectos complejos. Liebermann(2). Su utilidad se ha demostrado en otras especialidades quirúrgicas en varias formas:
- En injertos combinados o mixtos con músculo estriado o en forma de colgajos con vascularización. Liebermann, Wang, Yohizaki, Kuwabara, Duan, Hultman, Luciani, Krabatsch, Yasuura, Kofidis, Ohtani, Maedam, Yoshioka. (2-14)
- Fragmentos de omento libre se han utilizado como una franja que protege las suturas peligrosas por riesgo de escape en las anastomosis intestinales, fístulas vesicovaginales y bronquiales. Lieberman, Tocchi, Pieric, Baisi (2, 15-17)
- La aplicación de una fracción lipídica omental mejora el área de supervivencia en los injertos de piel y muestra vasodilatación y neovascularización entre la porción de la piel y el lecho recubierto por la misma. Lieberman, Takada, Quintela.(2, 18-20)
- Aplicación en forma libre y utilizando técnicas microquirúrgicas. Gallager, Genden, Kobawashi, Bizeau, Carlson, Losken. (21-26)
- En operaciones extraperitoneales alargándolo a zonas distantes del abdomen en varios sitios de la economía, Liebermann, Hultman, Domene, Avital. (2, 27-29)

3.1.2 Definiciones básicas.

3.1.2.1 Trasplante autólogo o autoinjerto libre de músculo estriado y omento. Se define como la transferencia de un fragmento avascular determinado de omento o epiplón y del músculo recto anterior del abdomen al sitio del útero donde existe el déficit de tejido, como consecuencia de la miomectomía, lo que justifica este trasplante.

3.1.2.2 Miomectomía extensa con pérdida importante de miometrio o de la cavidad endometrial.
Se define como la solución de continuidad de tejido del útero que surge a consecuencia de la miomectomía, donde se ha producido una pérdida hasta de un 50 % de miometrio, acompañado o no de igual reducción de la cavidad endometrial y que equivale a la pérdida de una de las caras del útero, y parte del fondo del mismo, del endometrio o sin ella.

3.1.2.3. Bases fisiológicas y cambios celulares del trasplante autólogo de músculo estriado y omento.
Las bases fisiológicas y cambios celulares que describimos a continuación constituyen la aplicación de los conocimientos y aportes de otras investigaciones y la hipótesis que puede explicar nuestros hallazgos.
• El fragmento del músculo recto anterior del abdomen trasplantado actúa como soporte o férula. Los trasplantes libres no vascularizados de músculo estriado sufren pronto necrosis isquémica, resorción y sustitución por tejido fibrosos, Randal-Dollinger (1) Esta férula de tejido conectivo suplanta y se relaciona con el miometrio circunvecino, que posee factores de crecimiento que le son inherentes, aunque con capacidad regenerativa limitada, propia de los tejidos quiescentes o estables, Cotran. (30)
• La utilidad del omento en su condición de trasplante combinado (omento-músculo-omento), con su capacidad regenerativa por factores angiogénicos de crecimiento e inmunológicos que posee, lo hacen un excelente estimulante biológico que contribuye a la “cosecha” del nuevo tejido conectivo que se genera, y que es capaz de provocar una neovascularización intensa.(2)
• Estos cambios se manifiestan en la zona del trasplante de un útero puerperal, que se estudió histológicamente por técnica de coloración de hematoxilina y eosina en el que se encontró un tejido conectivo muy vascularizado, donde existe regeneración y cambios hísticos cualitativos, con la presencia de sitios de metaplasma pseudocartilaginosa, vasos de neoformación, y por debajo de esta zona de trasplante, tejido decidual; el tejido graso se encuentra entre los haces de músculo liso. Este tejido suplantó el defecto del miometrio después de una miomectomía extensa, que permitió el aumento de volumen del útero del desarrollo de un embarazo normal (Figura 1-5). Se ha demostrado en animales de experimentación, que fracciones lipídicas de omento tienen gran capacidad angiogénica, Quintela. (19 )
• Es necesario restablecer las superficies epiteliales del útero, que pueden perderse durante la remoción de los nódulos miomatosos. La superficie peritoneal que cubre el órgano, por lo regular pueden preservarse y permanecer indemne. No sucede lo mismo cuando los tumores son intracavitarios, pues el endometrio sufre con frecuencia una extensa pérdida durante la miomectomía, o por destrucción que establecen los miomas que forman parte de las paredes del órgano.
Las superficies peritoneales que cubren las vísceras abdominales tienen un origen embrionario mesodérmico; es un mesotelio con una delgada membrana basal. (30) Esta descripción coincide con el estudio hístico y otras consideraciones fisiológicas muy especiales para el omento que describe Lieberman (2). Por otra parte, el epitelio endometrial está adherido al miometrio subyacente a través de su membrana basal. Los factores de crecimiento facilitan replicarse y extenderse en cualquier superficie serosa, además se encuentra entre los tejidos lábiles o de división constante (30- 33).
Esta pérdida de una parte de la cavidad uterina dañada es cubierta por el omento, que facilita al endometrio replicarse en su superficie, Cotran plantea que para que la regeneración del tejido epitelial de las vísceras sea ordenada, es necesario que exista la membrana basal; esta matriz extracelular especializada funciona como una trama o andamiaje que contribuye a lograr una reconstrucción exacta de las estructuras preexistentes, con un orden en la regeneración de los tejidos que permite remodelar la cavidad del órgano o siguiendo su arquitectura normal (30)
En las pacientes estudiadas, que presentan una perdida extensa de la superficie endometrial y se les realizó el trasplante no se establecieron sinequias ni deformidades en la cavidad uterina; esta mostró en los estudios realizados un volumen de contraste inyectado y morfología normales, de acuerdo con las (HSG) realizadas a los 90 días de la operación. (Figuras 6-23).

3.1.3 Aparato legal
Dado que una miomectomía no es una emergencia, por lo regular se dispone de tiempo para preparar a la paciente en el lapso perioperatorio, lo que proporciona beneficios integrales, además es muy importante brindar información a la mujer sobre los motivos de la intervención y los detalles del nuevo procedimiento que se le aplicará, que coinciden completamente con sus necesidades y aspiraciones más estimadas: la maternidad; pero los hallazgos intraoperatorios pueden contraindicar la miomectomía, aún con una técnica intrépida, y hacer necesaria la histerectomía; entonces se deberá encontrar preparada y conservar su optimismo, a pesar de esta frustración.
Estos procedimientos tienen riesgos inmediatos dada sus complicaciones hemorrágicas, así como mediatos por la necesidad de una posible operaión futura por la recurrencia de los liomiomas, por lo que resulta muy importante en investigaciones de este tipo, apoyar la metodología propuesto mediante un aparato legal que se sustente en los principios fundamentales de la bioética, dado lo esencial de esta ciencia y su papel relevante en las concepciones éticas entorno a la vida.
Mediante el aparato legal, se establecen los principios que regulan el accionar de la instrumentalizad.

3.1.3.1 El presente estudio se rige por los principios éticos de protección a investigaciones en seres humanos, promulgados en el código de Nuremberg, 1947 (http://usafsg.salx.disa.mil), la declaración de Helsinski, Asociación Médica Munidal 1964; revisada en 1975 y 2000 (http://www.fda.gov), así como en los promulgados en las Buenas Prácticas Clínicas en Cuba (CEDMED 2000), (34 ) y en el Convenio relativo a los derechos humanos y a la biomedicina elaborado por el Consejo de Europa; de este último transcribiremos el artículo 16 en sus partes constitutivas, que son las siguientes:
Protección de las personas que se someten a experimento:
"No podrá hacerse ningún experimento con una persona, a menos que se den las siguientes condiciones:
I.) Que no exista un método alternativo al experimento con seres humanos de eficacia comparable.
II.) Que los riesgos en que pueda incurrir la persona no sean desproporcionados con respecto a los beneficios potenciales del experimento.
III.) Que el proyecto haya sido aprobado por la autoridad competente, después de haber efectuado un estudio independiente acerca de su pertinencia científica, comprendida una evaluación de la importancia del objetivo del experimento, así como un estudio multidisciplinario de su aceptabilidad en el plano ético.
IV.) Que la persona que se preste a un experimento esté informada de sus derechos y las garantías que la ley prevé para su protección.
V.) Que el consentimiento a que se refiere el artículo 5 del citado convenio se haya otorgado libre y explícitamente, y esté consignado por escrito. Este consentimiento puede ser retirado en cualquier momento.” (35).

3.1.3.2. Aplicación de los principios bioéticos.
a) Principio de Justicia: Queda implícito que en nuestra sociedad todos los ciudadanos tienen derechos y acceso a los servicios de salud de forma equitativa y gratuita.
b) Principio de Beneficencia y no Maleficencia: el primero se aplica en todo sujeto objeto de estudio en: eliminar el daño o enfermedad y facilitar un estado de bienestar físico, social y mental, maximizando los posibles beneficios y minimizando los posibles daños o equivocaciones.
c) El principio de autonomía constituye uno de los pilares fundamentales en la investigación. El derecho de autodeterminación se aplicó en todos los casos con el trato diferencial de otros tipos de sujetos.
Una vez que las personas manifestaron su interés en participar en la investigación mediante una entrevista personal donde se le informó correctamente qué, por qué y para qué hacemos el estudio y decirle que es libre de elegir su participación en la investigación, se procede al acto médico de aplicación del consentimiento informado (16).
Ver modelo de consentimiento informado que se adjunta (Anexo 2).

3.1.3.3 Justificación ética del ensayo.
El ensayo está justificado desde el punto de vista ético por las siguientes razones:
 Que no existe un método alternativo al tratamiento en cuestión, cuando hay una pérdida importante del miometrio o de la cavidad uterina en miomectomías extensas y existe la posibilidad de una histerectomía, con la consecuente esterilidad absoluta en mujeres en edad reproductiva.
 Que los riesgos en que puede incurrir en la persona no son desproporcionados con respecto a los beneficios potenciales de la experiencia, como son: mejoría de los síntomas, recuperar la capacidad reproductiva y la calidad de vida de las personas que la padecen.
 El estudio ha sido aprobado de acuerdo con los resultados obtenidos en estudios independientes informados en la bibliografía médica mundial en otras especialidades quirúrgicas acerca de su pertinencia científica, comprendida una evaluación de la importancia de los objetivos de la investigación, así como un estudio multidisciplinario de acuerdo con el dictamen del Comité de Ética Médica y el Consejo Científico del Hospital donde se manifiesta su aceptabilidad en el plano ético.
 Que la técnica quirúrgica en cuestión será realizada por especialistas de probada calificación, con la colaboración de asistentes también especialistas, igualmente calificados.
3.1.4 Aparato instrumental
A través del cual se exponen, técnicas, procedimientos, métodos, estrategias a seguir para la comprensión práctica de la propuesta investigativa.

3.1.4.1. Hallazgos intraoperatorios. Indicaciones de la técnica y contraindicaciones.

3.1.4.1.1. Hallazgos intraoperatorios
La superficie de corte de los liomiomas emerge del miometrio subyacente que puede estar comprimiendo el órgano y deformándolo por miomas múltiples en varias localizaciones anatómicas; los tumores se encuentran muy delimitados de la musculatura normal circunvecina por una pseudocápsula de tejido conjuntivo y miometrio el que puede tener determinado grado de hipertrofia de forma invariable. Esta falsa cápsula permite una perfecta delimitación de la musculatura uterina y la disección roma de los mismos. Después de realizar la escisión de todos los liomiomas, podemos encontrarnos ante los siguientes cambios que alteran la anatomía topográfica del útero e indicar o contraindicar el procedimiento.

3.1.4.1.2. Indicaciones de la técnica.
La técnica quirúrgica está indicada cuando los procedimientos tradicionales fallan o pueden fallar, como en los siguientes casos.
a) Que la paciente tenga deseo expreso de mantener la capacidad reproductiva y el conocimiento y consentimiento de todos los aspectos relacionados con el procedimiento a que será sometida.
b) Se observa un defecto con pérdida de miometrio de una extensión hasta de un 50% del órgano, digamos una de las caras del útero y fondo, y exposición de capa basal del endometrio sin apertura de la cavidad o con apertura y pérdida de la cavidad endometrial, en menor o igual cuantía de la calculada.

3.1.4.1.3 Contraindicaciones de la técnica:
a) Al diagnosticar una liomiomatosis uterina difusa (36).
b) Una hemostasia imposible de controlar que convierte a una miomectomía en una histerectomía.

3.1.5 Descripción de la técnica quirúrgica de trasplante autólogo libre de músculo estriado y omento o epiplón en miomectomías extensas.

3.1.5.1. La incisión laparotómica que realizamos es una media infraumbilical que facilita la disección del músculo recto anterior del abdomen.

3.1.5.2. Una vez que hemos realizado la extirpación de todos los liomiomas, planificados adecuadamente en sentido céfalo caudal, comenzamos por los más voluminosos, cuidando de no lesionar los vasos uterinos que pueden encontrarse desplazados de los bordes del órgano; a ellos contribuyen las ventajas de realizar la miomectomía por disección roma con el mango del bisturí o digitalmente.
Hasta aquí utilizamos todos los procedimientos descritos en la técnica de la miomectomía convencional, que aparecen representadas en los atlas de cirugía. (37)

3.1.5.3. Estos liomiomas múltiples extirpados tienen varias localizaciones: intramurales, subserosos, submucosos estos últimos protruyen y deforman la anatomía del órgano y su cavidad, formando parte de ellas o de las paredes del útero. Al realizar la enucleación, calculamos una pérdida extensa hasta de un 50% de miometrio o de la cavidad endometrial, la cual es restituida con un trasplante autólogo de músculo estriado y omento. Hacemos una disección de los músculos rectos anteriores del abdomen, se toma un fragmento a través del borde interno de uno de los músculos rectos de 40x60 mm, que es suficiente para reparar una de las caras y fondo del útero; siempre hemos tomado la porción del músculo que se encuentra por encima de los músculos piramidales o su proyección; se toma otro fragmento similar de omento mayor, y así mismo ambos; mientras no se utilicen permanecen en una solución Ringer.

3.1.5.4. Se debe suturar primero los sitios o lechos de los liomiomas de la cara uterina, que es posible reparar a tantos planos de sutura como sea necesario; este cierre debe ser meticuloso y cuidadoso. Posteriormente se trabaja en la cara del útero donde se requiere el implante; razonablemente esta prioridad permite cuidar cualquier desplazamiento del trasplante.

3.1.5.5. ¿Cómo colocamos el implante?
Implantamos en forma de emparedado (omento-músculo-omento); ambos fragmentos deben cubrir el músculo estriado, en la línea o defecto de tejido que dejó el o los nódulos liomiomatosos en la cara del útero que se va a reconstruir. Especial cuidado ha de tenerse en que el omento se extienda bien por toda esa superficie dañada (Figuras 24-25).

3.1.5.6. ¿Cómo suturamos el implante?
Se sutura el implante a los bordes del miometrio, que incluya éste y sus capas de tejido, cubriendo la capa basal del endometrio o la superficie dañada de esta cavidad. El espesor del miometrio es de 20 a 30 mm, lo que se aproxima bastante al del implante. La sutura utilizada durante todo el procedimiento es con catgut reabsorbible simple 00. Se dan puntos de cirujano o puntos en forma de U para fijar el implante con suturas no apretadas.

3.1.5.7. Corte del peritoneo visceral redundante, se dan puntos sueltos en el peritoneo visceral y se puede realizar una omentoplastia libre en la superficie del órgano, como se describe en otros procedimientos.

3.1.5.8. Dilatación cervical para facilitar el drenaje postoperatorio en los casos de apertura de la cavidad endometrial.

3.1.5.9. Para la reconstrucción del útero se tienen en cuenta puntos anatómicos fijos, como las inserciones de los ligamentos redondos y trompas de Falopio a cada lado del cuerpo uterino, respetando la simetría anatómica del órgano.

3.1.5.10. Lavado de las superficies serosas con solución Ringer.
Colocar drenajes por aspiración en los fondos de sacos con salida percutánea.


CUIDADOS MUY ESPECIALES
Manipular suavemente los tejidos y evitar traumatismos innecesarios de las superficies serosas, así como utilizar instrumentación atraumática.
Realizar la preparación del campo operatorio de forma gentil.
NO OLVIDAR: Que los métodos coadyuvantes para evitar o ahorrar sangramientos no pueden sustituir el empleo de una buena técnica quirúrgica, que es el más importante de ellos.

La técnica quirúrgica de transplante autólogo de músculo estriado y aumento puede observarse en un video en la seguiente dirección electrónica.
ftp://ftp.vcl.sld.cu/pub/otros/Ginecobstetricia/ginecotran/



CONCLUSIONES

1. Se diseñó una metodología con sus bases cognitivas, legales e instrumentales, para ser aplicado a una técnica quirúrgica de trasplante autólogo de músculo estriado y omento en miomectomía extensa.

2. Los hallazgos histológicos permitieron argumentar y elaborar las bases fisiológicas de la técnica quirúrgica de trasplante autólogo libre de músculo estriado y omento en miomectomías extensas.

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