México

Caso clínico: Paciente femenino de 34 años, acude al médico por recurrencia de una tumoración en la pelvis, lesión que había sido extirpada 4 años antes y que fue diagnosticada en otra institución como “miositis”. La paciente fue intervenida quirúrgicamente, encontrando una gran tumoración afectando el piso pélvico y extendiéndose entre los huesos de la pelvis hasta la región glútea derecha.
Macroscópicamente el tumor era blanquecino, de consistencia moderadamente firme, con algunas zonas de hemorragia. Midió 26.0 x 14.0 x 12.0cms
Microscópicamente se encontró tejido conectivo laxo, con células fusiformes o de aspecto estelar, de núcleos regulares sin mitosis y citoplasma eosinófilo el estroma mostró cantidad variable de fibras de colágena y vasos sanguíneos de pared prominente. Por inmunohistoquímica las células tumorales mostraron receptores de estrógenos y progesterona así como positividad a vimentina y actina músculo específica.
Con estos datos se estableció el diagnóstico de angiomixoma agresivo de la pelvis. Esta entidad relativamente rara puede ser confundida con otros tumores mesenquimatosos benignos, dado que no presenta una cápsula definida el índice de recurrencia local es alto. se cree que las células tumorales derivan de las células mesenquimales inmaduras del la zona subepitelial mixoide del aparato genital femenino bajo. Se ha encontrado la expresión aberrante del grupo de genes I-C (HMGI-C) en algunos de estos tumores. Granter et al reportaron el parecido de esta lesión con el angiomiofibroblastoma de la vulva, otra lesión del piso pélvico que parece estar relacionada con el angiomixoma agresivo.

El angiomixoma agresivo es un tumor mesenquimal descrito por primera vez en 1983 por Rosai y Steper (1) quienes lo clasificaron como una lesión de la pelvis y perineo que afectaba a mujeres blancas. Aunque es de naturaleza benigna, fue clasificado en cuanto a su comportamiento como maligno por su tendencia infiltrativa local y por la alta recurrencia post quirúrgica, que alcanza mas de 50%. Se presenta en el piso de la pelvis, y es más común en mujeres entre los 30 y 40 años y en 1985 Begin et al (2) presentaron los primeros casos en hombres siendo la relación de presentación hombre mujer de 6:1 aproximadamente. Este tumor es raro, en la actualidad hay poco más de 100 casos publicados en la literatura.

Paciente estudiada en la Ciudad de Chihuahua. La tumoración resecada fue fijada en formol al 10% amortiguado con buffer de fosfatos. El tejido fue embebido en parafina, cortado y teñido con hematoxilina y eosina. Se hizo recuperación antigénica con micro ondas, y se efectuaron inmunotinciones para Actina músculo específica, CD 34, Proteína S-100, receptores de Estrógeno y progesterona, Antígeno relacionado al factor VIII y citoqueratinas. Los anticuerpos utilizados fueron de la marca DAKO California.

Paciente femenino de 34 años acude al médico por recurrencia de tumoración en la pelvis, lesión que había sido extirpada 4 años antes y que fue catalogada como miositis. Posteriormente la paciente sintió un incremento en el volumen de la zona de la cicatriz así como sensación de rigidez y pesantez del área del piso pélvico. A la exploración se encontró aumento de volumen en todo el piso pélvico hasta los glúteos. La lesión fue extirpada quirúrgicamente, extrayéndose lo más posible del piso pélvico y de la región del glúteo izquierdo, quedando tumor visible macroscópicamente. (Figura 1) el tumor tenía una superficie de corte homogénea de color rojizo. No había áreas de necrosis o de hemorragia. (Figura 2).
Microscópicamente se encontró una neoplasia de células mesenquimatosas fuciformes sin atipias ni mitosis, con numerosos vasos sanguíneos de pared prominente. (Figura 3) A mayor magnificación las células neoplásicas mostraban núcleos de aspecto vesicular, con nucléolos evidentes, sin mitosis. El citoplasma era eosinófilo, excéntrico y en algunas células de aspecto estelar. (Figura 4). La sustancia intercelular era de aspecto mixoide, con escasas fibras de colágena. Por inmunohistoquímica las células tumorales fueron positivas a actina músculo específica. (Figura 5) Así mismo se encontró positividad nuclear para receptores de estrógenos y progesterona. (Figura 6). Las inmunotinciones para proteína S-100, CD-34 antígeno relacionado al factor VIII y citoqueratinas fueron negativas.

Aunque todavía incierta se cree que las células tumorales derivan de las células mesenquimales inmaduras de la la zona subepitelial mixoide del aparato genital femenino bajo. Se ha encontrado la expresión aberrante del grupo de genes I-C (HMGI-C) en algunos tumores mesenquimales benignos. El gen HMGI-C humano está localizado en el locus cromosomal 12q14-15 y codifica para una pequeña proteína del mismo nombre. Esta proteína se cree que está grandemente involucrada en la transcripción, al unirse al ADN y a otros factores. La expresión aberrante de esta causa la activación no regulada de otros genes llevando a la célula a la transformación neoplásica. Granter et al reportaron el parecido de esta lesión con el angiomiofibroblastoma de la vulva, otra lesión del piso pélvico que parece estar grandemente relacionada con el angiomixoma agresivo.

La edad de presentación de esta lesión varia de los 16 a los 70 años, con una media de 34 años. Los lugares más comunes de presentación son los tejidos blandos de la vulva, perineo, canal inguinal, nalgas, pelvis y retroperitoneo. La mayoría de las pacientes tiene sensación de masa como síntoma principal, de los síntomas acompañantes los principales son dolor en el perineo, labios o pelvis, dispareunia y efecto de incremento de masa durante la menstruación y al levantar objetos pesados. Por sus características clínicas los diagnósticos más comunes son quiste vaginal o de glándula de Bartholin, quiste labial, hernia inguinal o perineal y lipoma.
A la inspección es una masa uniforme blanda lobulada. La medida de estas lesiones varia de 3 a 14cm de diámetro mayor. Todas estas lesiones tienen márgenes infiltrativos a la grasa músculo o tejido fibrosos de la región, aunque en algunas áreas pueden estar seudo encapsulados. Generalmente son de consistencia mixoide en carne de pescado. Al corte estas lesiones son edematosas o mixoides y se observa degeneración quística con contenido acuoso o mucoide.

El tumor se compone de células miofibroblásticas, en una matriz intercelular mixoide con vasos sanguíneos prominentes y cantidades variables de fibras de colágeno.
Todas las lesiones tienen evidencia de infiltración o atropamiento de grasa, músculo y nervios.
La masa del tumor es de celularidad pequeña o mediana y está constituida por miofibroblastos de aspecto fusiforme con citoplasma anfofilico. Los núcleos son únicos con distribución de cromatina uniforme y un nucleolo de localización central. Aunque hay células multinucleadas distribuidas estas no presentan evidencia de atipia o pleomorfismo. La cantidad de mitosis varia de 0 a 4 figuras por 50 campos S/F. Las zonas celulares se intercalan con zonas hipocelulares
En la mayoría de los casos hay agrupaciones o fibras aisladas de músculo liso alrededor de los vasos no asociadas a las paredes estos. Estas células son morfológicamente distintas a las pequeñas células fusiformes que constituyen el tumor y posiblemente son atrapadas por el proceso neoplásico y no forman parte del mismo, aunque pueden encontrarse células de citoplasma mas eosinófilo que sugiere diferenciación focal mioide. Esto se basa en la teoría de que las células sub mesenquimales del peritoneo femenino se pueden diferenciar a músculo liso por la influencia de las hormonas sexuales esteroideas. También es posible distinguir haces nerviosos y abundantes mastocitos en todas las lesiones.
Por medio de tinciones especiales se aprecia que el tejido intercelular está formado por mucopolisacáridos ácidos, ácido hialurónico y haces de colágeno.
No se encuentran áreas de necrosis pero pueden observarse zonas de degeneración microquística.

Los vasos sanguíneos corresponden a arterias de grandes y de mediano tamaño, cuya característica es la hipertrofia de la media y la proliferación fibrointimal. Los capilares que se observan no tiene el patrón arborizante propio de las lesiones malignas.

Las células son pequeñas fusiformes fuertemente positivas a vimentina. Son positivas también para desmina, y actina músculo específica y receptores de estrógenos y progesterona, lo que sugiere un crecimiento dependiente de hormonas sexuales esteroideas. En algunos casos se puede observar positividad para CD-34. Todos los tumores son negativos para proteína S100, antígeno carcinoembrionario (CEA), queratina o factor VIII.

El Diagnóstico diferencial se establece con angiomiofibroblastoma, liposarcoma mixoide, histiocitoma fibroso maligno mixoide, condrosarcoma mixoide, miofibroblastoma mixoide y Schwannoma mixoide.
Angiomiofibroblastoma. Tumor mesenquimal de tejidos blandos que aparece con predominancia en la vulva, a diferencia del angiomixoma agresivo (AMA), esta lesión es de bordes bien definidos por lo que la escisión simple es la medida terapéutica de elección. Son muchas las similitudes de esta lesión con el AMA. Clínicamente la lesión aparece en mujeres en la 3ª y 4ª década de la vida y frecuentemente se manifiesta como una masa en la región vulvar. Histológicamente está compuesta de células fusiformes y esteladas con grumos eosinófilos, por esto se piensa que las células que componen el tumor surgen por diferenciación miofibroblástica, hay también vasos de mediano y pequeño calibre, colágena agrupada en zonas y mastocitos dispersos en toda la lesión. En cuanto a su patogénesis se ha demostrado que expresa el gen HMGI-C, gen aberrante encargado de la transcripción del ADN y la activación de otros genes de la replicación. En cuanto a sus características inmunohistoquímicas esta neoplasia es fuertemente positiva a desmina, vimentina, receptores de estrógenos y a diferencia del angiomixoma agresivo es negativa para actina músculo específica. También es negativa para proteína S-100 y CD 34.

Lipoma y Liposarcoma Mixoide. Ambos tumores lipomatosos, benigno y maligno, son raros en la vulva. Cuando presentan componentes fusiformes mesenquimales entran en el diagnóstico diferencial. Estas lesiones están confinadas al subcutis, son de pequeño tamaño y están bien circunscritas. El componente más característico de estas lesiones es la presencia de lipoblastos y abundantes vasos con patrón arborizante en “pata de gallina”. Células adiposas y abundantes agrupaciones eosinófilas de colágena también son un constituyente importante de estas. Por inmunohistoquímica las células son positivas a la proteína S-100.

Histiocitoma Fibroso Maligno Mixoide. A pesar de ser un tumor raro en la vulva es el segundo en frecuencia de aparición. Este tumor afecta individuos entre los 40 y 80 años, infiltra a lo largo de los planos faciales, contiene abundante mucina y células gigantes multinucleadas en un patrón irregular a lo largo de la lesión. En todas las lesiones, sean de alto o bajo grado de malignidad se observa gran pleomorfismo, atipia celular y mitosis en mayor proporción que en el AMA. En el histiocitoma fibroso maligno mixoide el patrón vascular se compone de una red de capilares curvilíneos que se conectan entre sí. Inmunohistoquímicamente son positivas para alfa 1-antitripsina y alfa 1-antiquimiotripsina.

Neurofibroma. Tumor benigno de la vaina nerviosa que puede aparecer solitario o asociado a la enfermedad de Von Recklinghausen, Estos tumores son indoloros y son muy raros antes de la pubertad, pero después hay incremento marcado, por lo que se cree que tengan receptores para estrógenos y progesterona. Microscópicamente las lesiones están compuestas por células fusiformes dispuestas en un patrón ondular, estas tienen bordes indefinidos y están asociadas a cúmulos de colágeno. Los tumores que aparecen en la piel no están encapsulados y se infiltran hacia la dermis y la grasa circundante. Las mitosis son raras y la presencia de una por campo alto poder es indicativa de transformación maligna, más común cuando están asociadas a la enfermedad de Von Recklinghausen. Estas lesiones son positivas a proteína S-100

El tratamiento de elección para en angiomixoma agresivo es la resección local amplia. La linfadenectomía no está indicada. La recurrencia local esta reportada en más de la mitad de los casos y esta ocurre en los 3 a 4 años después de la escisión.

El tumor mostró las características microscópicas del Angiomixoma Agresivo. Los estudios de inmunohistoquímica corroboraron el diagnóstico. La lesión fue positiva a los marcadores de actina músculo específica en las paredes de los vasos y se demostraron receptores de estrógenos y progesterona. Fue negativa para la proteína S-100, con lo que se descarta origen neural. La ausencia de lipoblastos descarta un origen lipídico, y dado que no había células gigantes multinucleadas ni imágenes en remolino se descartó el diagnóstico de histiocitoma fibroso maligno mixoide.

Desde el punto de vista clínico el diagnóstico de estas lesiones es muy difícil, sin embargo aun cuando muy rara, es necesario tener en cuenta a esta variedad de tumor en lesiones del piso pélvico, para obtener una biopsia y hacer el diagnóstico temprano, lo que permitirá al cirujano resecar totalmente a la lesión cuando aún es pequeña y en caso de recurrencia la presencia de receptores hormonales permite el bloqueo hormonal como una alternativa.

1.- Steeper TA, Rosai J. Aggresive angiomixoma of the female pelvis and perineum: report of nine cases of a distinctive type of gynecologic soft tissue neoplasm. Am J Surg Pathol 1983; 7:463-75

2.- Begin LR, Clement, PB, Kirk, ME Jothy S, McCaughey WTE, Ferenzy A. Aggressive angiomixoma of pelvic soft parts: a clinopathologic study of nine cases Hum Pathol 1985: 16:621-8

3.- Kurman RJ, Norris HJ, Wilkinson E, Tumors of the cervix, vagina and vulva Atlas of tumor pathology (AFIP) 1992: 4:222 – 3

4.- Horiguchi et al. Angiomyofibroblastoma of the Vulva: Report of a case with inmunohistochemical and molecular analysis. Int J Gynecological Pathol 2003: 22: 277 - 84