Cuba

El diagnóstico definitivo de los procesos neoplásicos se realiza a través de un estudio morfológico sea por el método citológico o histopatológico. El estudio histopatológico de muestras obtenidas mediante biopsia aspirativa con aguja fina se basa en la obtención de un bloque celular, este método ha sido poco explorado en nuestro medio. Se describe un nuevo método para la obtención de bloques celulares en muestras obtenidas mediante biopsia aspirativa con aguja fina. El método fue aplicado a 7 casos de lesiones tumorales palpables. Se valoran las ventajas y utilidad del método así como las desventajas del mismo. Se hacen recomendaciones.

El diagnóstico definitivo de muchas enfermedades se sustenta en el estudio microscópico de los tejidos afectados, en el caso de las enfermedades neoplásicas todos los diagnósticos se fundamentan en esta técnica (1).
La exactitud del diagnóstico es un elemento clave en el manejo de un paciente, pues de este depende la instauración de un tratamiento correcto y una valoración pronóstica exacta.
El estudio microscópico se puede realizar según las características de la muestra sobre grupos celulares y células sueltas (Examen citológico) o sobre los tejidos (Examen histopatológico). El método citológico constituye la forma más económica de obtener un diagnóstico microscópico. La aplicación del método citológico al diagnóstico tiene su origen en el siglo XIX y primera mitad del siglo XX con el desarrollo de la citología exfoliativa y la biopsia aspirativa. El estudio de muestras citológicas obtenidas mediante aspiración con aguja fina (BAAF) solo adquiere gran popularidad en los últimos 40 años del siglo XX con sus grandes ventajas de ser más económico, rápido, no requerir hospitalización, escasas complicaciones y la posibilidad de acceder a prácticamente cualquier sitio del cuerpo humano a través de la radiología intervencionista, realizando punciones guiadas por ultrasonido, fluoroscopía o TAC lo cual no pocas veces es la única posibilidad de tener una muestra en pacientes sin criterios para intervenciones quirúrgicas de mayor magnitud (2).
La interpretación de un estudio citológico se basa en la identificación de la disposición y tamaño de grupos celulares así como en rasgos celulares tanto nucleares como citoplasmáticos. A través de este estudio se realiza una aproximación al diagnóstico de la enfermedad con valores de exactitud del método citológico entre un 80-100% según el órgano estudiado y la experiencia del citopatólogo (3), siendo reportado en las distintas series, con un número significativo de casos, resultados falsos positivos y negativos así como discrepancias respecto a la histogénesis y grado de los tumores, lo que ha llevado en algunos centros del mundo a exigir una confirmación histopatológica de los procesos tumorales malignos antes de tomar conductas definitivas, quedando reservado el diagnóstico citológico como definitivo para las recidivas y metástasis de los tumores. Dado el margen de error inherente al método citológico se considera el estudio histopatológico como el gold standard del diagnóstico microscópico y es difícil que sea sobrepasado en la práctica y con una visión de costos / efectividad en un futuro cercano (1).
La posibilidad de realizar estudios histopatológicos a muestras obtenidas a través de la biopsia aspirativa ha sido poco explorada en nuestro medio. En otros laboratorios del mundo se ha utilizado el método del bloque celular realizado con la centrifugación de las células suspendidas en el líquido procedente del enjuague de la aguja con que se realizó la aspiración (4), otro método utilizado ha sido mediante el raspado de los extendidos citológicos, previo desmonte del cubreobjeto, decoloración etc (5), otros laboratorios han realizado el estudio de la sangre coagulada procedente de una aspiración hemorrágica (6).
Los estudios histopatológicos realizados a los bloques celulares permiten complementar el diagnóstico citológico puro al brindar la posibilidad de estudiar la arquitectura tisular que normalmente se pierde en las muestras citológicas durante la realización del extendido, además de brindar material para la realización de técnicas complementarias al diagnóstico como coloraciones especiales, inmunohistoquímica, citometría estática (2,7), a través de las cuales se puede definir la histogénesis de lesiones tumorales o valorar factores de carácter pronóstico.
En el presente trabajo nos proponemos describir un nuevo método para la realización de bloques celulares en muestras obtenidas mediante aspiración con aguja fina.

Se realiza un estudio prospectivo sobre 7 pacientes procedentes de la consulta de Biopsia Aspirativa con Aguja Fina (BAAF) del Hospital Hermanos Ameijeiras. Los criterios de inclusión utilizados fueron: Pacientes con lesiones tumorales palpables con diagnóstico citológico previo (en la primera BAAF) de positividad de células neoplásicas escogidos de manera aleatoria según el criterio del citólogo. Fueron excluidos del estudio todos aquellos pacientes que no cumplieron los criterios de inclusión. Las lesiones se encontraron localizadas a nivel de ganglio linfático (3 lesiones), tiroides (1 lesión), partes blandas (1 lesión) y mama (2 lesiones). En todos los casos previa explicación y consentimiento del paciente se practicaron dos punciones: una primera BAAF con la cual se realizó el extendido citológico según los métodos habituales. Una vez valorado este estudio se realizó una segunda punción con la cual se realizó el bloque celular. El tiempo entre la primera y segunda aspiración osciló entre 1½ - 2 horas.
Las muestras fueron tomadas por el patólogo según el método habitual, con una jeringuilla plástica de 10 cc acoplada a una aguja 25 ⅝ ‘’ desechable, no se utilizó la pistola y la presión negativa aplicada fue mínima.
El extendido citológico se fijó en alcohol al 95% y se procesó de forma rutinaria siendo coloreado con la técnica de Hematoxilina / Eosina.
En la segunda BAAF para la obtención del bloque celular se desmontó la aguja de la jeringuilla y se colocó en formol al 10% durante 4 horas para la fijación y endurecimiento del material recolectado en la parte posterior, plástica, de la aguja. Posteriormente en la sección de pase de biopsias del departamento se cortó el plástico por su parte más próxima a la parte metálica de la aguja (figura 1 y 2), se extrajo el material en forma de un pequeño fragmento tisular (Figura 3) y se procesó según los métodos habituales para el procesamiento de biopsias, se cortaron los bloques a 6 micras y se coloreó con Hematoxilina / Eosina. En 3 casos se aplicaron técnicas de inmunohistoquímica con los anticuerpos primarios contra la citoqueratina, CD-30, con los mismos métodos aplicados de forma habitual en el laboratorio de Anatomía Patológica de nuestro hospital.

Resultados y Discusión
La realización de bloques celulares aporta información adicional al diagnóstico en casos equívocos en un 75% de las veces según Sumithran y col (8,9) lo que demuestra su gran utilidad. En nuestros casos se pudo llegar al diagnóstico preciso con el examen del extendido citológico, excepto en el caso del carcinoma indiferenciado, cuyo extendido citológico era el de un tumor maligno indiferenciado, linfoma vs carcinoma (figura 4 y 5), quedando definida la histogénesis con la aplicación de técnicas de inmunohistoquímica (Figura 6), siendo esta una de las principales indicaciones para la realización del bloque celular luego de la disyuntiva entre carcinoma anaplásico y melanoma (10). Los 6 casos restantes correspondieron a: un caso de, linfoma de Hodgkin, infiltración de partes blandas por un mieloma múltiple, carcinoma papilar del tiroides (Figura 7, 8 y 9) y melanoma maligno metastásico (Figura 10, 11, 12, 13); dos casos correspondieron con carcinomas de la mama de tipo ductal, de bajo (Figura 14, 15, 16) y alto grado (Figura 17, 18, 19), en el carcinoma de bajo grado se solicitó un estudio intraoperatorio por lo bien diferenciado de la lesión.
Existió cierto artefacto tisular en el examen histopatológico de los cortes de los bloques celulares, lo cual puede ser mejorado con la aplicación de fijadores preparados con este objetivo que se describen en la literatura, ajustando el ph del formol en 7,5 o con mezclas de formol y etanol (11,12).
No se reportaron complicaciones en la realización de la BAAF en las 14 aspiraciones practicadas.
La realización de bloques celulares presenta dos problemas básicos: el primero de ellos es lo referente al tiempo en que se emite el diagnóstico (13), pues se pierde la inmediatez propia del estudio citológico, acortar los tiempos de fijación y procesamiento es posible con la aplicación del horno de microondas existente en el departamento a los distintos pasos del proceder, con lo cual se podría emitir un diagnóstico en 3 ó 4 horas; el segundo problema es en lo referente a la realización de 2 punciones a un paciente, en la actualidad se recomienda realizar 2 y 3 punciones (2) con el objetivo de realizar un examen citológico, para evitar el error de muestreo, por lo que la realización de 2 punciones previo consentimiento del paciente estaría dentro de lo recomendado en la literatura internacional, y una vez estandarizado el método sólo sería necesario la realización del bloque celular en aquellos casos con algún tipo de dilema diagnóstico.
El examen histopatológico de nuestros casos permitió evidenciar la presencia de papilas en el carcinoma papilar del tiroides (Figura 9), y la existencia de un patrón cribiforme en un carcinoma mamario de bajo grado (Figura 15 y 16). Otras indicaciones serían la valoración del elemento estromal en lesiones fibroepiteliales de la mama (14), y la realización de retículo para el diagnóstico diferencial de lesiones nodulares del hígado (15,16) además de las descritas en el diagnóstico diferencial de tumores malignos indiferenciados.
Valoramos que el método descrito garantiza una mejor preservación del detalle arquitectural al evitar la centrifugación de la muestra que incrementa el trauma a que están sometidos los fragmentos de tejido, como se realiza en el método más utilizado.
La realización de técnicas especiales e inmunohistoquímica en los bloques celulares permite la indicación de varios estudios a un mismo caso, al obtenerse múltiples cortes de los bloques celulares, además de determinar la presencia de antígenos que no se localizan en la membrana citoplasmática (17).
Otra ventaja de la realización de los bloques celulares lo constituye la inmediata retroalimentación histopatológica para el personal en formación con pocos conocimientos en la interpretación de exámenes citológicos.
Este método, de la forma planteada, se puede extender su aplicación al resto de los departamentos de Anatomía Patológica del país con los recursos actualmente existente por no requerir de centrífugas o aditamentos adicionales.
La utilización de los fijadores adecuados, comparar la calidad de los bloques celulares obtenidos por el método descrito y por los métodos tradicionales, así como incrementar nuestra experiencia con un número mayor de casos constituyen motivaciones futuras en el desarrollo de esta técnica.
Conclusiones.
1. La obtención de bloques celulares mediante el estudio del material recolectado en la aguja, procedente de una BAAF, constituye un método factible para el estudio histopatológico.
2. Las técnicas de inmunohistoquímica aplicadas a los cortes obtenidos de los bloques celulares presentan una calidad óptima para su interpretación.

1. Fletcher DC. Diagnostic Histopathology of tumors. Second edition. Churchill Livingstone: London, 2000.
2. Risberg B. FNAC: an old method with new perspectives. I taller Internacional de Citopatología, Francia-Noruega-Cuba, 1999. (Handout).
3. Bibbo M. Comprehensive Cytopathology. Saunders: Philadelphia, 1991.
4. Krogerus LA, Anderson LC. A simple method for the preparation of paraffin-embedded cell blocks from fine needle aspirates, effusions and brushings. Acta Cytol 1998;32:585-7.
5. Kulkarni MB, Prabhudesai NM, Desai SB, Borges Am. Scrape cell-block technique for fine needle aspiration cytology smears. Cytopathology 2000;11:179-84.
6. Alvarado Martinez MC, Garassini Serra MA, Sulbaran J. Technique of cellular clot-block for the processing of material obtained by puncture-aspiration with fine needle. GEN 1991;45:310-1.
7. Kung IT, Chan SK, Lo Es. Application of the immunoperoxidase technique to cell block preparations from fine needle aspirates. Acta Cytol 1990;34:297-303.
8. Sumithran E, Susil BJ, Zainol H. Histologic assessment of equivocal cytologic smear. Acta Cytol 1997;41(3):697-700.
9. Brown KT, Fulbright RK, Avitabile AM, Bashist B. Cytologic analysis in fine-needle aspiration biopsy: smears vs cell blocks. Am J Roentgenol 1993;161:629-31.
10. Mayall F, Chang B, Darlington A. A review of 50 consecutive cytology cell block preparations in large general hospital. J Clin Pathol 1997;50:985-90.
11. Kung IT, Yuen RW, Chan JK. Optimal formalin fixation and processing schedule of cell block from fine needle aspirates. Pathology 1989;21:143-5.
12. Nathan NA, Narayan E, Smith MM, Horn MJ. Cell Block Cytology. Improved Preparation and its efficacy in diagnostic cytology. Am J Clin Pathol 2000;114:599-606.
13. Zito FA, Gadaleta CD, Salvatore C, Filotico R, Labriola A, Marzullo A, Prete F, Marzullo F. A modified cell block technique for fine needle aspiration cytology. Acta Cytol 1995;39:93-9.
14. Masood S, Lu L, Assaf-Munasifi M, McCaulley K. Application of immunostaining for muscle specific actin in detection of myoepithelial cells in breast fine-needle aspirates. Diagn Cytopathol 1995;13:71-4.
15. Bergman S, Graeme-Cook F, Pitman MB. The usefulness of the reticulin stain in the differential diagnosis of liver nodules on fine-needle aspiration biopsy cell block preparations. Mod Pathol 1997;10:1258-64.
16. Chiu KW, Chang-Chien CS, Chen L, Liaw YF. Ultrasonically-guided needle aspiration with preparation of cell blocks in the diagnosis of liver tumors. Hepatogastroenterology 1994;41:30-3.
17. Koss LG, Woyke S, Olszewsky W. Biopsia por aspiración, Interpretación citológica y bases histológicas. Editora Médica Panamericana: Buenos Aires, 1988.

El 14/3/2004 13:31, Victor Leonel Argueta, Guatemala dijo:

El 16/3/2004 11:54, Marcial García Rojo dijo:

El 16/3/2004 11:54, Sonia Franco dijo:

El 29/3/2004 20:48, Dr Carlos Luis Valentín Ruiz dijo: