Cuba

Se realizó un estudio descriptivo con análisis retrospectivo de 118 pacientes que acudieron a la consulta de patología de endometrio y se les diagnosticó adenocarcinoma de endometrio en el Departamento de Anatomía Patológica del Hospital Ginecoobstétrico Docente “Mariana Grajales” de Santa Clara, Villa Clara, de 1997 al 2001, con el propósito de mostrar el comportamiento de algunos factores pronósticos en un período de 5 años. El 38,1% de las enfermas se diagnosticó entre los 60 – 69 años de edad. El 55,9% era hipertensa, el 52,5% obesa y el 19,5% diabética. Estaban en estadio I el 61,9% de las pacientes y de estas el 93,2% fue del tipo endometroide. Se concluye que el sangramiento vaginal estuvo presente en todas las enfermas y que predominaron las pacientes que se encontraban en estadio I. Entre los factores pronósticos estudiados resultó que el tipo histológico que predominó fue el endometroide, existiendo relación entre este y el grado de invasión al miometrio y es significativa la relación existente entre la profundidad de invasión en el miometrio con el grado de diferenciación tumoral, el grado nuclear y la edad al diagnóstico. Se recomienda la aplicación del estadiamiento quirúrgico patológico en las pacientes con adenocarcinoma de endometrio, siempre que sea posible, por lo que es importante que cirujanos y patólogos brinden la información necesaria para la realización de un estadiamiento adecuado.

El carcinoma de endometrio es una enfermedad maligna que afecta generalmente, a mujeres post-menopáusicas y es más frecuente en países desarrollados. Esta neoplasia representa un problema de salud mundial; anualmente enferman 9 millones de féminas y mueren 5 millones. Constituye casi la mitad de los cánceres ginecológicos, ocupando el segundo lugar después del carcinoma de cuello y el cuarto lugar de todas las neoplasias malignas, después del cáncer de mama, intestinal y pulmonar. Es la sexta causa de muerte por enfermedades malignas en la mujer.
Son múltiples los estudios que se han realizado para determinar los factores pronósticos del adenocarcinoma de endometrio, siendo los más importantes:
1.Profundidad de invasión: Es un indicador fiable de la virulencia tumoral. A mayor invasión miometrial, la evolución de la enfermedad es más desfavorable, y a medida que la invasión miometrial es más profunda, el acceso hacia el sistema linfático aumenta, por lo tanto, las probabilidades de diseminación y recurrencia son mayores. El indicador más sensible de extensión de la enfermedad es la distancia entre el miometrio tumoral y la serosa uterina. Las pacientes con tumores que están a menos de 5 mm de la serosa, tienen más probabilidad de extensión, recurrencia y de muerte, que las pacientes con tumores a más de 5 mm.
2.Grado de diferenciación tumoral: A diferencia de lo que ocurre en la gradación de otras neoplasias malignas, en el carcinoma de endometrio, sólo se basa en la cantidad de componente glandular o patrón sólido que tenga la neoplasia, por lo que es más correcto hablar de grado de diferenciación tumoral, que de grado de malignidad. Según la FIGO, se distinguen tres grados.
Grado I: Bien diferenciado (patrón sólido menor del 5 %).
Grado II: Moderadamente diferenciado (Patrón sólido del 6 – 50 %).
Grado III: Poco diferenciado (Patrón sólido más del 50 %).
Este grado, en un primer momento, estaba dado por el factor arquitectural, la FIGO añade el grado de atipia nuclear, y así se tiene, que una atipia nuclear importante eleva el grado en una unidad.
La profundidad de invasión miometrial y el grado de diferenciación son los dos factores más importantes. A mayor grado y mayor invasión miometrial, mayor riesgo de recurrencias vaginales, de metástasis linfáticas y a distancia, también de citología peritoneal positiva.
3.Tipo histológico del tumor: Es un factor pronóstico importante, puesto que algunos subtipos tumorales, llevan por sí mismo un peor pronóstico. El carcinoma endometroide es el de mejor pronóstico, dependiendo el mismo, del grado de diferenciación celular, sin embargo, el seroso papilar es de peor pronóstico, al igual que el tumor de células claras.
4.Grado nuclear: Asignar un grado nuclear ha sido recomendado por la FIGO, aunque el valor reproductivo es bajo. Existen tres grados: Grado I, II y III.
Existen otros factores pronósticos evaluados de segunda generación, que aunque son importantes para el diagnóstico, no existen en todos los niveles de atención, por lo que su uso está limitado.
Durante muchos años fue utilizada la clasificación clínica del adenocarcinoma de endometrio de la FIGO de 1971, esta clasificación no contempla algunos factores pronósticos determinantes, en cuanto a supervivencia, además, diversos estudios demostraron que existían diferencias en más de un tercio de los casos observados por la laparotomía, produciéndose una subestadificación. En la nueva clasificación de la FIGO de 1988, se incluyen dichos factores, en una clasificación quirúrgico patológica.
La clasificación quirúrgica tiene importancia extrema cuando se tiene en cuenta la mala correlación entre la valoración preoperatoria y la etapa clínica con los datos quirúrgico-patológicos.
Para poder aplicar la clasificación quirúrgico patológica propuesta por la FIGO, debe realizarse tratamiento quirúrgico en todas las pacientes que sea posible y antes que cualquier otra medida terapéutica, además solicitar al patólogo:
- Si hay invasión o no y profundidad de la misma.
- Extensión a cuello, si se extiende, informar si el límite es a glándulas o también infiltra el estroma.
- Para conocer la posible evolución del tumor, se debe solicitar además: grado de diferenciación, tipo histológico y grado nuclear.
Por parte del ginecólogo, se debe solicitar que se realice lavado peritoneal como proceder sistemático (100 cc de lavado como mínimo). Debe además, hacerse sistemáticamente exploración abdominal y en los casos que lo requiera linfodenectomía.
Teniendo toda esta información, puede realizarse un buen estadiamiento quirúrgico y un pronóstico de la evolución de la paciente y por consiguiente, un tratamiento adecuado.

Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo, con 118 pacientes que acudieron a la consulta de patología de endometrio y se les diagnosticó con adenocarcinoma de endometrio por el Departamento de Anatomía Patológica del Hospital Provincial Gineco-Obstétrico Docente “Mariana Grajales” de Santa Clara, Villa Clara, en el período comprendido desde el 1° de enero de 1997 al 31 de diciembre del año 2001.
El universo de trabajo estuvo constituido por 122 pacientes con diagnóstico de dicha enfermedad y de estas fueron excluidas 4 pacientes, por no haber acudido a la consulta. Para recoger la información se confeccionó un formulario con las variables de interés, las que se obtuvieron por el método de encuesta, a través de la revisión de las historias clínicas y entrevistas a las pacientes. Dichas variables fueron: edad del diagnóstico, edad de la menopausia, factores de riesgo no ginecológicos, estadiamiento, grosor del endometrio, tipo histológico, profundidad de la invasión, diferenciación histológica, grado nuclear, endometrio no tumoral.
Los datos fueron computados y procesados mediante el sistema computacional SPSS, versión 8.0 para Windows, luego de confeccionar una base de datos en el mismo; y se resumieron en tablas y gráficos estadísticos. Para el análisis e interpretación de los resultados, se utilizó el análisis porcentual y se aplicaron pruebas estadísticas para la independencia de variables.
Para determinar si existían relaciones significativas entre las variables, se aplicó el test de Chi Cuadrado, mostrándose como resultado del mimo el valor del estadígrafo x2 y su significación asociada p.
Para aplicar las pruebas estadísticas, se utilizó el mencionado sistema computacional SPSS, el cual fue ejecutado en una microcomputadora Pentium-S.
Todos los análisis realizados, permitieron finalmente llegar a las conclusiones del trabajo y ofrecer recomendaciones.

La distribución de las pacientes con adenocarcinoma de endometrio según la edad al diagnóstico y la edad de la menopausia aparece en la Tabla_1, donde se observa una mayor frecuencia de pacientes enfermas con edades entre 60 y 69 años (38,1 %), seguidas en orden descendente por las que tenían de 50 – 59 años de edad (28,8 %). En la mayoría, la edad de la menopausia ocurrió de 45 – 55 años (72,9 %) y de estas fue más frecuente también, en las de 60 – 69 años de edad (49,4 %).
El promedio de edad de estas pacientes fue de 61,64 años, con una desviación estándar de 11,54 años. La enferma de menor edad tenía 33 años y la de mayor edad 87 años.
Se refleja en la Tabla_2 la distribución de las pacientes con adenocarcinoma de endometrio según factores de riesgo no ginecológicos presentes, y en la misma se aprecia un predominio de pacientes hipertensas (55,9 %), seguidas por las que presentaron obesidad (52,5 %) y en un 19,5 % diabetes mellitus.
El 5,1 % de las pacientes tuvo otros tipos de enfermedades, entre las que se encuentran las colecistopatías. Es de señalar, que sólo el 23,7 % de las pacientes no presentó ninguno de estos factores de riesgo analizados. Se plantea por diferentes autores, que de un tercio a tres cuartos de pacientes con adenocarcinoma de endometrio son hipertensas. En el presente estudio se corrobora esta relación.
La Tabla_3 refleja los tipos histológicos del adenocarcinoma de endometrio y el estadiamiento clínico de las pacientes, donde se observa que la mayoría tuvo estadiamiento I (61,9 %) y en éstas predominó el tipo histológico endometroide (93,1 %). Se aprecia que el 76,3 % de las pacientes tuvo adenocarcinoma de tipo endometroide, seguidas en orden, por las que presentaron el adenoescamoso (8,5 %) y el de células claras con el 7,6 %.
En la etapa II y III, también fue más frecuente el carcinoma endometroide en las pacientes (56 % y 44,4 %) y no se encontró este tipo histológico en las pacientes que se encontraban en la etapa IV. El tipo seroso papilar y de células claras no se encontraron en pacientes en etapa I y en pacientes en etapa IV sólo se encontró el tipo histológico de células claras. El adenoescamoso o mixto fue más frecuente en el estadio III.
El tipo histológico del tumor es uno de los factores pronósticos considerados de primera generación y cuya determinación se puede efectuar con el simple examen macroscópico de la pieza quirúrgica y con hematoxilina y eosina. El tipo histológico es un factor importante, ya que existen algunos subtipos tumorales, que conllevan por sí mismo e independientemente de otros factores un peor pronóstico.
En la Tabla_4 se aprecia que porcentajes considerables de pacientes tenían invadido hasta el tercio interno (30,5 %) y hasta el tercio medio (27,1 %). Es de destacar, que el 80 % de las 5 pacientes que se diagnosticaron con menos de 40 años de edad, la invasión estuvo limitada al endometrio, y de las 9 diagnosticadas a los 80 años o más, la invasión alcanzó al tercio externo del miometrio, en el 44,4 % de ellas. Se encuentra una relación significativa, (p = 0,01698) entre la profundidad de invasión y la edad al diagnóstico, lo que señala, que esta última, influye en dicha profundidad.
En la Tabla_5 se aprecia que predominaron las formas tumorales bien diferenciadas (55,1 %) y de ellas, fueron más frecuentes las que tuvieron una profundidad de invasión hasta el tercio interno del miometrio (49,2 %), mientras que, de las que tenían diferenciación histológica moderadamente diferenciadas, fueron más frecuentes las que alcanzaron al tercio medio (46,2 %) y de las poco diferenciadas, lo que más se presentó fue la invasión hasta el tercio externo con el 40,7 %.
En consecuencia, se encuentra una relación muy altamente significativa (p = 0,0000) entre la profundidad de invasión en el miometrio y el grado de diferenciación tumoral, lo que indica que, a menor diferenciación mayor será la profundidad de la invasión. (x2 = 72,69937; gl = 8).
El grado de diferenciación tumoral es uno de los factores pronósticos considerados de primera generación, en que el patólogo puede dar información pronóstica y según diferentes autores, son predictivos del comportamiento biológico del carcinoma de endometrio. En otros estudios reportados, resultó ser el factor pronóstico más importante, existiendo una correlación estricta entre el grado histológico y la profundidad de invasión miometrial. En nuestro estudio se corroboró lo planteado por estos autores.
Se refleja en el [gráfico_2] la profundidad de invasión del adenocarcinoma de endometrio en las pacientes y su grado nuclear. Obsérvese que predominaron las de grado nuclear I (54,2 %) y de estas, las que tenían tomado el tercio interno (46,9 %). En las de grado nuclear II, fue más frecuente, en las que la profundidad de invasión llegaba al tercio medio (42,9 %). En cuanto a las de grado nuclear III, se aprecia la mayor frecuencia, en las que la invasión llega al tercio externo del miometrio (38,5 %). Se encuentra una relación muy altamente significativa ( p = 0,0000) entre la profundidad de invasión y el grado nuclear. (x2 = 66,61794; gl = 8).
Obsérvese, en la Tabla_6 que el endometrio no tumoral normal y el hiperplásico fueron los que más se presentaron (21,2 % y 20,3 % respectivamente). De los normales fueron más frecuentes los que tomaron el tercio interno del miometrio (56 %) y de los hiperplásicos, los que invadieron hasta el tercio medio (45,8 %) del mismo.
Cuando el endometrio no tumoral fue normal, el tumor se mantuvo limitado al endometrio o infiltrando el tercio interno de la pared uterina, y sólo en un 8 % llegaba la infiltración hasta el tercio medio.
Cuando el endometrio no tumoral fue hiperplásico, en el mayor por ciento de las pacientes, la infiltración llegó hasta el tercio medio, siendo la máxima invasión en este grupo de pacientes (45,8 %).
El endometrio no tumoral atrófico, se presentó en el menor número de pacientes (16,9 %), no encontrándose este tipo de endometrio en las pacientes donde la lesión estaba limitada al endometrio y sí en todas las pacientes donde la infiltración llegó hasta el tercio externo del miometrio.
Varios autores refieren la importancia del diagnóstico del endometrio no tumoral como un factor pronóstico, haciendo mención a que las pacientes con presencia de endometrio atrófico tienen peor pronóstico. En nuestro estudio se corroboró este hecho.
En un porcentaje elevado de nuestras pacientes no pudo determinarse el tipo de endometrio no tumoral, lo que estuvo en relación con pacientes no operadas, otras que recibieron tratamiento radiante previo o que el tumor tomaba toda la extensión del endometrio.

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El 12/3/2004 21:16, Dra. Margarita Amigó dijo:

El 28/3/2004 15:55, Dra. Irene Rodriguez dijo: