VI Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica
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Infiltracion de sigmoide de un carcinoma epidermoide de canal anal asociado a virus del papiloma humano (PVH) tipo 16.

Lic. Sara Mandado Perez , Dr. Santiago Quintero Cayola , Dr. Ibrahin Leonar Feliu , Dr. Carlos Dominguez Alvarez , Lic Isis Amores , Lic Rosa Irene Alvarez Goyane y Lic Xiomara Escobar Perez

Departamento Anatomía Patológica.
Instituto Nacional de Gastroenterología , Instituto Nacional de Oncol
Municipio Plaza,
10400 Ciudad Habana.

Cuba
 Resumen
Introducción: Los PVH juegan un importante papel en la patogénesis del cáncer en las diferentes localizaciones del cuerpo humano; aunque sólo infectan células epiteliales, éstos penetran en las células de la capa basal del epitelio, se replican y expresan en estrecha coordinación con el programa de diferenciación del mismo. Objetivo: Reportar las imágenes citológicas, histológicas e inmunohistoquímicas y ultraestructurales de un carcinoma epidermoide de canal anal con infiltración del sigmoide alto asociado a PVH 16. Materiales y métodos: Se hizo Citología por impronta del tumor infiltrante en sigmoide y se procesó el tejido para microscopio de luz con la aplicación de técnicas de inmunohistoquímica (con el uso de AcM anti PVH-16), microscopía electrónica y reacción en cadena de polimerasas ( PCR). Resultados: Al revisar la historia clínica de la paciente comprobamos que se trataba de una mujer blanca, de 66 años de edad, remitida al Dpto. de Cirugía del Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología (INOR) por presentar dificultades para defecar, dolor y sangramiento durante la defecación con sensación de prurito. Al examen fìsico: en el tacto rectal se detectó un tumor de canal anal que infiltraba hasta el recto, con nódulo metastásico en la grasa vecina. Se le realizó colostomía de doble estoma por signos de inminente obstrucción. La citología, histología, inmunohistoquímica, PCR y el estudio al microscopio electrónico demostraron la infección por PVH-16 de una lesión infiltrante en sigmoide alto de un carcinoma epidermoide de canal anal.

 Introducción
Los PVH son un grupo heterogéneo de virus desnudos que pertenecen a la familia Papovaviridae. La cápside viral presenta simetría icosahédrica, con un diámetro aproximado de 55 nm, que contiene un genoma de ADN de doble cadena,circular1-24. Los PVH son el agente etiológico en casi el 100% de los carcinomas cérvico-uterinos5,6, en el 100% de las verrugas genitales, vulgares y plantares y en la mayoría de los cánceres de piel1,21. Además se han reportado en próstata, boca, laringe, esófago, colon , recto, región anal, uretra, vejiga y más recientemente en tejido hepático1-47. Actualmente se conocen 216 tipos de PVH que se clasifican en grupos de alto y de bajo riesgo. Estos virus juegan un importante papel en la patogénesis del cáncer en las diferentes localizaciones del cuerpo humano; aunque sólo infectan células epiteliales, éstos penetran en las células de la capa basal del epitelio, se replican y expresan en estrecha coordinación con el programa de diferenciación del mismo1-8. En un extendido citológico la presencia de coilocitos (células escamosas de las capas intermedias con núcleos hipercromáticos y una vacuola perinuclear bien delimitada) nos lleva a pensar en la posible infección por PVH 1,8,11,28. Al microscopio electrónico la infección puede ser confirmada con la presencia de las partículas virales, pero no es posible determinar el tipo de PVH, para esto es preciso aplicar técnicas de biología molecular1-6,14,20,26,30-31, inmunoelectromicroscopía o técnicas inmunohistoquímicas con kits comerciales específicos26,38 .
En un estudio preliminar de la infección por PVH en cánceres colorrectales realizado en el IGE se encontró una infiltración tumoral de sigmoide con imágenes citológicas, histológicas inmunohistoquímicas y ultraestructurales de un carcinoma epidermoide asociado a PVH-16 que queremos reportar.
 Material y Métodos
Al revisar la historia clínica de la paciente y el informe anátomo-patológico pudimos comprobar que se trataba de una mujer blanca, de 66 años de edad, que vino remitida de su àrea de salud al Dpto. de Cirugía del Instituto Nacional de Oncología y Radiología ( INOR) el 10 de Septiembre de 2001 por presentar dificultades para defecar, dolor y sangramiento durante la defecación con sensación de prurito. Al examen fìsico: en el tacto rectal se detectó lesión dura e irregular de color gris que ocupaba toda la circunferencia del ano, haciendo impenetrable el dedo, en el tacto vaginal se palpó la pared posterior de la vagina tumoral en toda su extensión que incluía el parámetro izquierdo, formando un gran bloque tumoral fijo que llegaba hasta el ano. Ese día se le hizo una biopsia de la lesión con trócar de Menghini. Se le realizó la colostomía de doble estoma por signos de inminente obstrucción. El diagnóstico histológico de la biopsia realizada fue carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado del canal anal. La paciente recibió tratamiento radioterapéutico. Se le realizó cistoscopía, la cual fue normal. Se relaparotomizó y se realizó exenteración posterior. El 26-abril-2002 falleció en la sala de Cuidados Especiales.
La citología por impronta de la tumoración en sigmoide, ( 2002-33) fue Positivo de células neoplásicas en células escamosas y presencia de abundantes coilocitos ( Figuras 1y2), compatible con carcinoma epidermoide asociado a PVH.
La pieza quirúrgica( 02- 3969) comprendía: biopsia de piel perianal, pared vaginal, útero y anejos, ano y recto-sigmoide. El diagnóstico histológico correspondió a carcinoma del canal anal ( Figura 3), que infiltraba hasta el recto con nódulo metastásico en la grasa vecina, tomaba pared vaginal posterior hasta el introito. El fragmento remitido como parte alta del sigmoide mostraba infiltración tumoral ( Figura 4). El útero presentaba endometrio atrófico y un pequeño leiomioma. Los anejos también estaban atróficos.
Los islotes de carcinoma epidermoide de la infiltración sigmoidea observados en los cortes semifinos se muestran en la figura 5.
Al microscopio electrónico: Los núcleos aparecían con diferentes formas y tamaños, algunos gigantes, con bordes muy irregulares y la cromatina en grumos adosada a la membrana nuclear. A aumentos de 20,000 se visualizaron las partículas virales dentro y fuera del núcleo, con interrupciones de la membrana nuclear (Figuras 6, 7, 8 y 9). Se observaron abundantes desmosomas, con disposición atípica y abundantes paquetes de tonofilamentos. En algunas zonas fueron vistas estructuras semejantes a paquetes de fibras colágenas, sin la posibilidad de precisar si se originaban dentro o fuera del citoplasma de la células epiteliales tumorales. Las mitocondrias habían perdido su morfología normal. Se pudo detectar la presencia de verdaderos puentes intercelulares entre células vecinas, con interrupción de ambas membranas plasmáticas ( Figura 10). La técnica de PCR fue Positiva para PVH tipo 16.
Los anticuerpos monoclonales específicos para la proteina L1 de la cápside de los PVH-16 en la técnica de inmunohistoquímica con el uso de un anticuerpo secundario biotinilado ( DAKO) y reforzado con 3,3’-diamino-bencidina marcó selectivamente el citoplasma de las células tumorales, tanto con los AcM anti PVH-16 de un kit comercial- "Anacrom Diagnósticos" como con el AcM "IOR-PVH-16" obtenido en el INOR ( Figuras 11 y 12).

Imagen de Infiltracion de sigmoide de  un carcinoma epidermoide de canal anal asociado a  virus del papiloma humano (PVH) tipo 16.Zoom
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Imagen de Infiltracion de sigmoide de  un carcinoma epidermoide de canal anal asociado a  virus del papiloma humano (PVH) tipo 16.Zoom
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 Discusión
Aunque nuestra experiencia en la observación de coilocitos malignos en extendidos citológicos de cuello uterino, pene y esófago20,,21 nos permitió establecer el diagnóstico fácilmente, fue sorprendente encontrar coilocitos a nivel de sigmoide alto, donde el epitelio que reviste la mucosa debe ser cilíndrico simple. La muestra nos la habían tomado en el quirófano como una tumoración de sigmoide sin conocer los antecedentes del carcinoma primario de canal anal de la paciente. La citología nos brindó el diagnóstico incial, los cortes semifinos con islotes de epitelio tumoral escamoso en medio del epitelio glandular normal y las imágenes ultraestructurales similares a las observadas en carcinomas de cuello uterino48-56 y esofágicas asociadas a PVH por nosotros, aún sin publicar, confirmaron el diagnóstico citológico. Luego el informe del PCR nos instó a revisar la historia clínica y el informe anátomo-patológico para concluir la presentación del caso. En la literatura revisada existe suficiente información acerca de la infección por los tipos de PVH -6,11,16,18,31-36 en epitelio colorrectal, además la infección también ha sido diagnosticada en lesiones metastásicas37. En este caso el tipo de PVH fue el 16, lo que corrobora el potencial oncogénico del PVH-16 Incluido en el grupo de alto riesgo.
Aunque la principal vía de transmisión de los PVH es la sexual, éstos son muy contagiosos57 y pueden trasmitirse por contacto directo de piel con piel, el uso común de algunos objetos personales y otras vías aún no explicadas; algunos autores han detectado algunos tipos de PVH cutáneos en neoplasias de esófago. ¿Cómo llegaron los virus a ese sitio? - Recordemos que estos virus completan su replicación precisamente en las células epiteliales más superficiales, las que fácilmente descaman y a su vez son portadoras de la infección, existen individuos ( niños y adultos) que se muerden las verrugas de las manos e ingieren esas células queratinizadas. Además muchas personas que manipulan alimentos presentan verrugas cutáneas o son portadores asintomáticos de estos virus.
Todo parece indicar que a la vez que el virus infecta algún epitelio en un individuo en determinadas circunstancias es capaz de circular en sangre y en dependencia del estado inmunológico de la persona infectada, puede eliminar el virus o portarlo sin desarrollar síntomas, incluso trasmitir la infección anónimamente, pero en un estado de inmunodeficiencia el individuo infectado puede repentinamente desencadenar la enfermedad con recidivas aún después de tratamientos aparentemente exitosos, o aparecer lesiones en otras localizaciones. Se han realizado estudios por PCR en tejido hepático de infantes recién nacidos comprobándose la infección por los mismos tipos de PVH detectados en las verrugas genitales de sus respectivas madres, incluidos los casos en los cuales se practicó cesárea, lo que indica transmisión directa por vía sanguínea madre- hijo24,25. En el caso que nos ocupa el virus llegó al sigmoide por infiltración de las células tumorales ya infectadas.

Conclusiones:
-En este caso las técnicas de PCR y las técnicas de inmunohistoquímica demostraron la asociación de la infeccion por PVH-16 a un carcinoma epidermoide de canal anal con infiltración en sigmoide alto.
-Las imágenes ultraestructurales de esta tumoración se corresponden con la estructura fina descrita por varios autores48-55 en las neoplasias de cuello uterino asociadas a PVH y con nuestras observaciones al ME en carcinomas de esófago asociados a PVH ( aún no publicadas).
- Se demuestra una vez más la importancia de la presencia de coilocitos en el diagnóstico morfológico de la infección por PVH.
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 Comentarios

El 4/3/2004 16:22, Sara Mandado, la autora dijo:

Respuesta a la Dra. Gisela Ramos:

El estudio de la pieza quirúrgica lo hizo el Dr. Quintero (Patólogo), e informó que en el útero no había alteraciones típicas de la infección. Sólo reportó el mioma.

El diagnóstico de la infección por PVH se hizo después de observadas las alteraciones típicas de la infección en este estudio.

Muchas gracias por su comentario.

El 12/3/2004 20:04, Sara Mandado Pérez dijo:

Respuesta a la Dra. Gisela Ramos:

Hace algunos días le respondí con mucha brevedad, pero quisiera agregarle a la Dra. Gisela que es frecuente que los patólogos en su rutina diaria pasen por alto las alteraciones típicas de la infección por PVH, sobre todo en esófago, unas veces por falta de actualización otras porque le restan importancia a esta asociación, mucho más cuando se trata de un paciente en estadío avanzado, que se sabe que el tratamiento es paliativo.

Yo pienso que lo que no se busca no se encuentra y mucho menos si no se conoce, que por supuesto no fue éste

el caso, el Prof. Quintero conocía que el tumor primario

era de canal anal y estudió bien la pieza completa.

Con relación a los medios utilizados, debo decirle que todo ha sido por la ayuda fraternal que me brindaron los colaboradores del trabajo. Yo no tengo medios para hacer nada de lo que he hecho.

Aún existen personas "egoistas", "casa- solas", que no les gusta ayudar al que se esfuerza en hacer; en cambio hay muchos buenos profesionales que prefieren compartir lo poco que tienen. Yo aún tengo fé y espero por la colaboración de los amigos que quieran ayudarme a terminar mis investigaciones sobre PVH en las Vías Digestivas. Ya tengo algunos resultados en cáncer esofágico, adenomas y carcinomas colorrectales que publicaré próximamente.

Muchísimas gracias por sus comentarios.

SARA

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