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Introducción
Los adenocarcinomas con zonas que simulan hepatocarcinoma son neoplasias raras descritas en diversas localizaciones (tracto gastrointestinal, ovario, pulmón, riñón, vejiga, testículo, útero y vagina) siendo el estómago la más frecuente.

Casos clínicos
Caso 1: Varón de 71 años con úlcera péptica hace 26 años y dispepsia desde entonces, aunque una endoscopia hace 4 años era normal. Actualmente, presenta un tumor ulcerado de 9 x 4 cm en curvatura menor. Se realiza gastrectomía subtotal. La neoplasia muestra áreas de adenocarcinoma tubular y papilar entremezcladas con áreas compactas de células con morfología hepatocitaria. Alcanza subserosa y bordes quirúrgicos. Hay invasión masiva de venas en la grasa peritumoral. Los 10 ganglios regionales y un nódulo hepático metastásicos mostraron ambos patrones tubulo-papilar y hepatocitario (pT2bN2M1). No pudieron resecarse otros 2 nódulos hepáticos. Un año después el paciente está vivo.

Caso 2: Varón de 65 años sin antecedentes de interés con tumor ulcerado de 6’5 x 4 cm en curvatura menor. Se realiza gastrectomía total. El tumor muestra áreas entremezcladas de adenocarcinoma tubular, áreas pobremente diferenciadas y áreas microtrabeculares o compactas de células con morfología hepatocitaria. Alcanza muscular propia y metastatiza en 3 ganglios linfáticos regionales (pT2aN1M0, 6ªed). No afecta a bordes quirúrgicos ni invade vasos. Seis años después el paciente se encuentra libre de enfermedad.


Discusión
El AHG no difiere clínica ni macroscópicamente del adenocarcinoma convencional pero muestra frecuentemente invasión masiva y macroscópica de venas, lo que le confiere una mayor capacidad metastásica al hígado y un peor pronóstico. Su conocimiento es importante para el diagnóstico diferencial con un hepatocarcinoma primario, un hepato-colangiocarcinoma o un tumor germinal del saco vitelino con diferenciación hepatoide.

Los adenocarcinomas con zonas que simulan hepatocarcinoma son neoplasias raras descritas en diversas localizaciones (tracto gastrointestinal, ovario, pulmón, riñón, vejiga, testículo, útero y vagina) siendo el estómago la más frecuente. Esta mayor frecuencia en el estómago podría explicarse por su origen embriológico común con el hígado (1).

Caso 1: Varón de 71 años con úlcera péptica hace 26 años y dispepsia desde entonces, aunque una endoscopia hace 4 años era normal. Actualmente, presenta un tumor ulcerado de 9 x 4 cm en curvatura menor. Se realiza gastrectomía subtotal. La neoplasia muestra áreas de adenocarcinoma tubular y papilar entremezcladas con áreas compactas de células con morfología hepatocitaria. Alcanza subserosa y bordes quirúrgicos. Hay invasión masiva de venas en la grasa peritumoral. Los 10 ganglios regionales y un nódulo hepático metastásicos mostraron ambos patrones tubulo-papilar y hepatocitario (pT2bN2M1). No pudieron resecarse otros 2 nódulos hepáticos. Un año después el paciente está vivo.

Caso 2: Varón de 65 años sin antecedentes de interés con tumor ulcerado de 6’5 x 4 cm en curvatura menor. Se realiza gastrectomía total. El tumor muestra áreas entremezcladas de adenocarcinoma tubular, áreas pobremente diferenciadas y áreas microtrabeculares o compactas de células con morfología hepatocitaria. Alcanza muscular propia y metastatiza en 3 ganglios linfáticos regionales (pT2aN1M0, 6ªed). No afecta a bordes quirúrgicos ni invade vasos. Seis años después el paciente se encuentra libre de enfermedad.

El AHG no difiere clínica ni macroscópicamente del adenocarcinoma convencional pero muestra frecuentemente invasión masiva de vasos venosos (2).
Histológicamente este adenocarcinoma se describe, al igual que en nuestros casos, con una mezcla de áreas con patrón tubulo-papilar y de áreas con patrón hepatoide (Fig_1). Las áreas hepatoides suelen situarse en las zonas profundas del tumor (Fig_2) e invadiendo los vasos perigástricos (Fig_3) (1, 3). El patrón que adoptan es más frecuentemente sólido o trabecular (Fig_4, Fig_5) y las características de las células hepatoides pueden variar (Fig_6) de modo similar a un hepatocarcinoma en sus diferentes grados de diferenciación morfológica (1, 3). En la metástasis ganglionares y hepáticas pueden igualmente observarse los dos patrones. Inmunohistoquímicamente, las áreas hepatoides pueden mostrar, al igual que el hepatocarcinoma, tinción con citoqueratina 8 y 18, un patrón membranoso canalicular con CEA policlonal y alfa-fetoproteina (Fig_7). También se describen una positividad para citoqueratinas 19 y 20 y una frecuente negatividad para HepPar1 como características distintivas del adenocarcinoma hepatoide que pueden ayudar al diagnóstico diferencial con un hepatocarcinoma primario así como una negatividad para la citoqueratina 7 que sería útil en el diagnóstico diferencial con el hepatocarcinoma combinado con colangiocarcinoma (1). Es importante conocer que una positividad para alfa-fetoproteina puede también observarse en algunos carcinomas gástricos sin diferenciación hepatoide y que no todos los carcinomas hepatoides son positivos con este anticuerpo.
En cuanto al pronóstico, la capacidad metastásica ganglionar es similar a la del adenocarcinoma convencional, sin embargo, posee una capacidad invasiva vascular significativamente mayor (3), lo que le confiere una mayor capacidad metastásica al hígado y un peor pronóstico. En un estudio, la supervivencia a los 5 años del carcinoma avanzado era del 38’2% para el adenocarcinoma gástrico convencional y del 11’9% para el adenocarcinoma hepatoide (3). Por otro lado, Y.C. Chang y col. refieren que, incluso casos que sólo invadían la submucosa y que convencionalmente serían carcinoma gástricos precoces, no tuvieron una supervivencia mayor de 2 años (4). En contra de esta conclusión, el segundo caso que hemos presentado muestra una evolución libre de enfermedad tras 6 años de la cirugía.
Por último, es importante tener en cuenta esta variante de adenocarcinoma para el diagnóstico diferencial con un hepatocarcinoma primario, un hepatocarcinoma combinado con colangiocarcinoma y con un tumor germinal del saco vitelino con diferenciación hepatoide, sobre todo en casos de aparición de múltiples nódulos tumorales hepáticos con esta morfología en hígados no cirróticos (1, 2).

1-Terracciano LM, Glatz K, Mhawech P, Vasei M, Lehmann FS, Vecchione R, Tornillo L. Hepatoid adenocarcinoma with liver metastasis mimicking hepatocellular carcinoma. Am. J. Surg. Pathol. 2003;27:1302-1312

2-Ishikura H, Kishimoto T, Andachi H, Kakuta Y, Yoshiki T. Gastrointestinal hepatoid adenocarcinoma: venous permeation and mimicry of hepatocellular carcinoma, a report of four cases. Histopathology 1997;31:47-54

3-Nagai E, Ueyama T, Takashi Y, Tsuneyoshi M. Hepatoid adenocarcinoma of the stomach. A clinicopathologic and immunohistochemical analysis. Cancer 1993;72(6):1827-1835

4-Chang YC, Nagasue N, Abe S, Kohno H, Kumar DD, Nakamura T. Alfa-Fetoprotein producing early gastric cancer with liver metastasis. Report of three cases. Gut 1991;32:542-545

El 29/3/2004 20:54, Dr. Rafael Rizo Aldama dijo: