España

INTRODUCCIÓN.
El sarcoma granulocítico (tumor mieloide extramedular, cloroma) es un tumor compuesto por células inmaduras de la serie granulocítica, que aparece en pacientes con trastornos mieloproliferativos. Puede desarrollarse antes, después o de modo sincrónico con estas enfermedades, razón por la que, en muchos casos, es preciso mantener un elevado índice de sospecha. Presentamos un caso muy inusual de afectación colónica, que infiltra un pólipo adenomatoso con degeneración adenocarcinomatosa, constituyendo un raro "tumor de colisión", susceptible de causar confusión diagnóstica
MATERIAL Y MÉTODOS.
Paciente de 72 años, que ingresó para estudio de un cuadro anémico. En la colonoscopia se descubrió una formación polipoide, de color parduzco y superficie abollonada, que medía 1.9cm de diámetro mayor.
RESULTADOS.
Una detallada observación del estroma del pólipo (un adenoma con degeneración carcinomatosa infiltrante focal) mostró áreas en las que las glándulas neoplásicas se mantenían separadas entre sí, a pesar de su gran actividad proliferativa, por una población celular mononucleada, de aspecto inmaduro, blástico, con numerosas formas mitóticas. De modo ocasional, se apreciaban formas mieloides inmaduras (por ejemplo, metamielocitos eosinófilos). Esta celularidad fue negativa en el estudio inmunohistoquímico para la mayoría de marcadores linfoides B y T de uso habitual, con positividad para antígeno leucocitario común (CD45), así como para CD34, CD43, CD68, lisozima y mieloperoxidasa. Un aspirado medular practicado con posterioridad fue consistente con síndrome mielodisplásico (anemia refractaria con exceso de blastos).
CONCLUSIÓN.
A pesar de su relativa rareza, es necesario considerar el diagnóstico de cloroma en presencia de infiltrados "linfoides" de características inusuales, ya que un bajo índice de sospecha puede tener como resultado un diagnóstico erróneo en muchos casos. Por otra parte, comunicaciones recientes indican que la afectación del tracto digestivo, en particular del colon, no es tan rara como podría deducirse de los escasos tumores reportados hasta la fecha.

El sarcoma granulocítico (SG) (tumor mieloide extramedular, cloroma) es un tumor extramedular constituido por células inmaduras, blásticas, de la serie granulocítica que ocurre en pacientes con trastornos mieloproliferativos. Puede presentarse antes, simultáneamente o con posterioridad al inicio de las manifestaciones clínicas de tales enfermedades. Esta es una de las razones por las que es necesario mantener un elevado índice de sospecha diagnóstica en muchos casos.
Aunque, en el estudio necrópsico, un tercio de los pacientes con leucemia mieloide crónica tienen depósitos leucémicos extramedulares múltiples, la forma más común de presentación clínica es la de un tumor confinado a una única localización. Por otra parte, a pesar de que el SG puede en teoría aparecer en virtualmente cualquier localización anatómica, la afectación del tracto gastrointestinal ha sido descrita raramente en la literatura.
Presentamos un caso inusual de un paciente con SG del colon, que infiltraba a su vez el estroma de un pólipo adenomatoso con degeneración adenocarcinomatosa, constituyendo un raro "tumor de colisión", susceptible de causar confusión diagnóstica.

Se trataba de un paciente de 72 años en tratamiento médico crónico con omeprazol por una enfermedad por reflujo gastroesofágico, asociada a una hernia hiatal. En los tres meses previos había presentado un cuadro de astenia y anorexia progresivas, con ligera pérdida de peso, razón por la que acudió al Hospital. Dos semanas antes, había sufrido una crisis gotosa y recibió tratamiento con colchicina y alopurinol, con buena tolerancia aparente y remisión de los síntomas. El paciente no tenía otros antecedentes médicos o quirúrgicos de interés.
El examen físico fue irrelevante, si exceptuamos el tacto rectal, que mostró la presencia de heces melénicas. La radiologia simple toracoabdominal fue normal. La analítica practicada en urgencias mostró una anemia normocítica normocrómica (hemoglobina y hematocrito de 6.3mgr/dl y 19.4%, respectivamente), con un recuento leucocitario de 10.000 células/ml (71% neutrófilos; 18% linfocitos; 8% monocitos; 2% eosinófilos y 1% basófilos) y trombocitopenia (plaquetas, 57.000/ml). El nivel sérico de ácido úrico fue de 6.1mgr/dl. Se le transfundieron 4 unidades de concentrado de hematíes y el paciente quedó ingresado para el estudio de su proceso anémico.
La gastroscopia mostró la hernia hiatal anteriormente mencionada, así como signos de gastritis aguda erosiva a nivel antral, con acumulación de material hemático en el estómago, en forma de pequeños coágulos parduzcos. Por otra parte, durante la colonoscopia, se detectó una formación polipoide a nivel de sigma, de aproximadamente 1.5cms de diámetro, que fue resecada.

Histológicamente, el pólipo (de tipo adenomatoso), mostraba áreas difusas de displasia glandular severa, así como un sector de degeneración carcinomatosa focal, que infiltraba el eje conectivo-vascular (FIGURAS 1 y 2).
Sin embargo, incluso en un examen superficial, a bajo aumento, llamaba la atención el que, a pesar de la atipia observada (y la supesta actividad proliferativa incrementada de las glándulas), estas permanecían relativamente separadas unas de otras por la celularidad estromal (FIGURA 3). Una observación detenida mostró, además de linfocitos de aspecto maduro, una población de células mononucleadas de mayor tamaño, de aspecto atípico, blástico (FIGURA 4) con escaso citoplasma y prominente actividad mitótica. Su cromatina era predominantemente dispersa, con pequeños nucleolos. En algunas áreas, células ocasionales tenían una mayor cantidad de citoplasma, así como un núcleo irregular, lobulado o arriñonado. Focalmente, el citoplasma era aún más abundante, eosinofílico y granular (FIGURA 5).
Se realizó un estudio inmunohidstoquímico. Los marcadores pan B (CD20, CD79a) fueron intensamente positivos sólo en la población de linfocitos maduros, pero negativos en las células atípicas, que quedaban perfectamente delimitadas en esta tinción. Esta población atípica resultó igualmente negativa para marcadores epiteliales y mesenquimales habituales (queratinas, EMA, CEA, vimentina, actina, desmina, proteína S-100). Otros marcadores linfoides fueron, del mismo modo, totalmente negativos, especialmente los de fenotipo T (CD3, CD4, CD5, CD7, CD8).
Sin embargo, el antígeno leucocitario común (CD45) fue intensamente positivo; como también lo fueron los anticuerpos siguientes: CD34, CD43, CD68, lisozima y mieloperoxidasa (FIGURA 6).
El aspirado medular, practicado con posterioridad, fue etiquetado como consistente con síndrome mielodisplásico (anemia refractaria con exceso de blastos).

El SG puede aparecer en diferentes situaciones clínicopatológicas: 1º) como una complicación adicional de una leucemia aguda ya conocida; 2º) precediendo a una crisis blástica en una leucemia mieloide crónica o a una transformación leucémica en síndromes mielodisplásicos; y 3º) como una lesión aislada, sin evolución posterior demostrable (1). En este último caso, resulta evidente que influye el hecho de tratarse de pacientes generalmente de edad avanzada, con multipatología.
Por lo tanto, el SG puede preceder al diagnóstico de un trastorno mieloproliferativo (o puede anunciar una recaída postratamiento). De este modo, un diagnóstico adecuado puede ser de gran importancia clínica para el manejo adecuado de estos pacientes.
Estos tumores ocurren más comúnmente en el cráneo y tejidos adyacentes, ganglios linfáticos, piel y partes blandas. Independientemente de su localización, los SG son a veces difíciles de reconocer y pueden ser fácilmente pasados por alto o diagnosticados de linfoma; particularmente en casos en los que no existe el antecedente de trastorno mieloide y la neoplasia muestra, además, una diferenciación escasa o nula.
A este respecto, conviene recordar que el SG puede variar desde tumores bien diferenciados en el examen histológico hasta lesiones que no poseen virtualmente ninguna evidencia de diferenciación mieloide. En el grupo bien diferenciado, el tumor esta compuesto de células en todos los estadíos de maduración. Muchas de ellas tienen un citoplasma abundante, eosinofílico y granular, y son reconocibles como de estirpe mieloide ya en las secciones teñidas con hematoxilina-eosina. En las formas pobremente diferenciadas o blásticas, sólo hay aisladas células de este tipo, lo que dificulta considerablemente el diagnóstico. En cualquier caso, la apariencia microscópica general suele simular un linfoma no Hodgkin de célula grande.
Un bajo índice de sospecha diagnóstica puede tener como resultado un diagnóstico incorrecto en muchos casos (2). Sin embargo, la negatividad para marcadores de linaje B o T en una proliferación "linfoide" sospechosa de linfoma de alto grado; una búsqueda cuidadosa de células más diferenciadas (es decir, mielocitos eosinófilos); y, en último término, la inmunotinción para mieloperoxidasa deben confirmar la verdadera naturaleza de las células tumorales.
Por otra parte, la afectación del tracto digestivo por el SG se ha descrito raramente (1, 3-6). Usualmente asintomática y descubierta de modo casual, como el caso aquí presentado (el origen de la hemorragia es, con toda probabilidad, el estómago), se ha descrito su presentación ocasional en forma de dolor abdominal agudo, alteración en el hábito intestinal o como sangrado rectal. Adicionalmente, su apariencia endoscópica puede simular una enfermedad inflamatoria intestinal crónica (tipo Crohn), un carcinoma o un pólipo; o presentarse sobreimpuesto a esas lesiones.
A pesar de su relativa rareza, es necesario considerar esta posibilidad diagnóstica en presencia de infiltrados "linfoides" de características inusuales. Es más, en pacientes con síndrome mielodisplásico, o con leucemia mieloide aguda o crónica que presentan sintomatología abdominal (sangrado, diarrea, dolor), se ha recomendado la realización inmediata de una colonoscopia para descartar, en la medida de lo posible, que el colon se encuentre realmente afectado por el SG (1).

1. Catalano MF, Levin B, Hart RS, Troncoso P, DuBrow RA, Estey EH. Granulocytic sarcoma of the colon. Gastroenterology 1991; 100: 555-9.
2. Meiss MJ, Butler JJ, Osborne BM. Granulocytic sarcoma in nonleukaemic patients. Cancer 1986; 58: 2697-709.
3. Rusia U, Adiga BK, Madan N, Sikka M, Sharma S, Avora Vk. Extramedullary chronic myelogenous leukemia mimicking carcinoma of the colon. J Indian Med Assoc 1994; 92: 376-7.
4. Gorczyca W, Weisberger J, Seiter K. Colonic adenomas with extramedullary myeloid tumor (granulocytic sarcoma). Leuk Lymphoma 1999; 34: 621-4.
5. Wong KF, Yuen RW, Lok AS, Chan TK. Granulocytic sarcoma presenting as bleeding gastric polyp. Pathology 1989; 21: 63-4.
6. Dabbagh V, Browne G, Parapia LA, Price JJ, Batman PA. Granulocytic sarcoma of the rectum: a rare complication of myelodisplasia. J Clin Pathol 1999; 52: 865-6.