España

Varon de 75 años diagnosticado de neoplasia de cabeza de pancreas.
Se le realiza una duodenopnacreatectomía y colecistectomía.
Recibimos cabeza de pancreas con una neoformación nodular esférica bien delimitado del tejido circundante con areas sólidas, hemorrágicas y quísticas.
Se diagnostica tras estudio con inmunohistroquímica, de Tumor de células gigantes osteoclasto-like con dos focos microscópicos en el seno del tejido pancreatico, a distancia del tumor principal.
La histogénesis de este tumor está muy discutida. Es un tumor raro con una incidencia baja dentro de los tumores pancreáticos.

Varón de 75 años sin antecedentes de interés, que presenta síntomas compatibles con una neoplasia de páncreas.
En las pruebas diagnósticas se observa una masa en cabeza de páncreas.
Se le realiza una duodeno-pancreatectomía y colecistectomía.

Macroscopicamente en la cabeza de páncreas se observa una neoformación nodular de 8x7x5 cm, bien delimitada (Figura 1), que al corte muestra áreas sólidas alternando con zonas hemorrágicas y otras quísticas.
Se toman cortes para su inclusión en parafina y posterior estudio histológico con las técnicas habituales y técnicas de inmunohistoquímica (Vimentina, CD 68, Osteonectina, Pan Leu -CD45-, Miogenina, CK 7, CK 19,TTF-1, Lisozima, CK 20, EMA, Desmina, CEA, CK alto peso molecular -34 β E12- , CK bajo peso molecular -CAM 5.2-, Cromogranina, HCG, Proteína S100, Pan CK)

Microscópicamente se observaban dos poblaciones celulares atípicas. Unas poligonales y eosinófilas que en ocasiones tenían un cierto hábito fusiforme con núcleos hipercromáticos e irregulares y frecuentes mitosis (Figura 2). Y otras, entremezcladas con ellas, formando a veces verdaderas sábanas, de tipo osteoclasto, multinucleadas, gigantes, de apariencia en su mayor parte benigna (Figura 3). Este tipo de células es el que predomina en todo el tumor.
En alguna zona, estas células eran de aspecto más atípico, con núcleos hipercromáticos. Se observaba gran cantidad de necrosis, hemorragia y focos de calcificación (Figura 4), y en algunas áreas existía material eosinófilo acelular que se asemejaba al tejido osteoide.
Existía una importante permeación vascular tumoral (Figura 5).
Entre las células del tumor se observaban ductos atrapados, en ocasiones con rasgos hiperplásicos (Figura 6).
El perfil inmunohistoquímico de las dos poblaciones celulares era el siguiente:

ANTICUERPOS	Células poligonales	Células gigantes
Vimentina	+	+ (Figura 7)
CD68	+	+ (Figura 8)
Osteonectina	-	-
CD 45	-	+ (De membrana) (Figura 9)
Cromogranina	-	-
HCG	-	-
Proteína S100	-	-
Panqueratina (Pan CK)	+ focal (*) (Figura 10)	+ focal
34 ? E12 (CK Alto Peso)	- (*)	-
CAM 5.2 (CK Bajo Peso)	+ (*) (Figura 11)	-
CK 7	-	-
CK 19	-	-
CK 20	-	-
CEA	+ focal (*) (Figura 12)	-
EMA	+ focal (Figura 13)	+ focal
MIOGENINA	-	-
TTF-1	-	-
LISOZIMA	-	+ focal
DESMINA	-	-
(*) Ductos pancreaticos benignos atrapados

Diagnóstico:
- Tumor de células gigantes de tipo osteoclasto (8cm) con dos focos microscópicos más, en el seno del páncreas normal.
- Pancreatitis crónica.
- Ganglios linfáticos (11): reactivos

La frecuencia del tumor de células gigantes de tipo osteoclasto es baja (5%) (1). Afecta más a mujeres que a hombres (2).
El rango de edad es entre 32 y 82 años, siendo los síntomas los típicos de un carcinoma de páncreas. Los tumores suelen producirse en la cabeza y ser grandes (5-8cm) (2). En nuestro caso el diámetro coincide con el mayor de los descritos.
Se caracteriza por dos poblaciones de células, una de ellas indiferenciadas epiteliales o mesenquimales, y otra de células gigantes multinucleadas no neoplasicas.
En ocasiones se han descrito adenocarcinomas ductales sincrónicos (3), aunque en nuestro caso no había más que una hiperplasia focal ductal y en la zona de pancreatitis crónica una cierta distorsión de los ductos.
Aunque se describe como hecho común la invasión de órganos vecinos, en nuestro caso estaba bien delimitado, aunque en el páncreas adyacente se vieron dos nódulos satélites (Figura 14).
Existe una gran controversia acerca del origen de este tumor (4). Se han realizado técnicas de inmunohistoquimica para buscar este origen siendo los resultados muy dispares. Y nuestro caso no ha sido una excepción ya que comparte reactividad mesenquimal y epitelial. Como las células tumorales son muy indiferenciadas, han podido perder algún anticuerpo que las haga encajar en un origen epitelial claro, ya que muestra una positividad focal para Citoqueratinas de bajo peso, Panqueratina, EMA y CEA, que son marcadores epiteliales. Evidentemente el hecho de que sean positivas para Vimentina nos podría indicar un origen mesenquimal, pero es sabido que este anticuerpo no deja de ser un filamento intermedio estructural intracelular que se expresa en muchos tumores epiteliales también y para el diagnóstico de tumores mesenquimales este marcador no es suficiente.
La existencia de células con marcadores epiteliales o mesenquimales por un lado, y de otras con co-expresión de ambos tipos (Vimentina y EMA), ha llevado a algunos autores a afirmar que es un tumor de origen epitelial con diferenciación mesenquimal. (5)
El CD 68 tampoco es un marcador que pueda orientar hacia una u otra diferenciación, ya que es un anticuerpo lisosomal. Otro dato que puede apoyar el origen epitelial es el hecho de que existen casos publicados de tumores mixtos: adenocarcinoma ductal-carcinoma de células gigantes (2).
Respecto al origen de las células gigantes, parece haber mas consenso: expresan marcadores como los de los osteoclastos, células de la serie monocítica-macrofágica (Vimentina, CD45, CD68), y además muestran morfológicamente su origen, fagocitando células tumorales y otras (Figura 7 y 15 ). En nuestro caso, a diferencia de algunos autores (6) se observa positividad focal para EMA, Panqueratina y Vimentina en las células gigantes lo que nos haría pensar en su diferenciación epitelial. Sin embargo hay autores que demuestran que es el DNA fagocitado de las células tumorales el que es detectado por diversas técnicas (6).
Sin embargo es evidente que ambos tipos celulares comparten algunos anticuerpos de lo citados, por lo que la teoría de una derivación de un tipo de células a otro, debe ser contemplado (7). En este sentido se han estudiado mutaciones de K-Ras comparando este tumor con adenocarcinomas ductales, expresándose una mutación en el codón 12 de este gen en ambos tumores. (6,8)
Otra posibilidad, como algunos autores han sugerido, es que el componente de células gigantes, benigno, que se acompaña de osteoide y acúmulos de calcio, sea una reacción del estroma hacia el tumor (9).
Estudios experimentales de cultivos de células de islotes, no ductales, tratadas con un carcinógeno pancreático, han expresado células progenitoras tumorales, lo que sugeriría origen endocrino (10). Esto no ha sido corroborado por otros autores y en nuestro caso los marcadores neuroendocrinos han sido negativos
En el momento del diagnóstico solo se observan metástasis en el 50% de los casos (2). En nuestro caso no las había, pero sí se ha encontrado una importante permeación vascular (Figura 5).
En definitiva mostramos un caso poco habitual, en el que todavía no se ha dilucidado su estirpe celular, sugiriendo en nuestro caso indicios de origen epitelial en las células tumorales pequeñas y mostrando las células gigantes marcadores comunes.

1- Cubilla AL, Fitzgerald PJ. Morphologycal patterns of primary nonendocrine human pancreas carcinoma. Cancer Research 1975; 35: 2234-2248
2- Solcia E, Capella C, Klöppel G. Atlas of tumor pathology. Tumors of the pancreas. Third Series, Fascicle 20. AFIP 1997 . pp. 99-102
3- Cubilla AL, Fitzgerald PJ. Tumors of the exocrine pancreas. 2º Series, Fascicle 19. AFIP 1984. pp.162-167
4- Bhattachan CL, Rauf Khan A. Mixed osteoclastic and pleomorphic giant cell carcinoma of the pancreas. Annal of Saudi Medicine 1998; 18: 148-150
5- Imai Y, Morishita S, Ikeda Y et al. Immunohistochemical and molecular analysis of giant cell carcinomas of the pancreas: a report of three cases. Pancreas 1999; 18: 308-315
6- Westra WH, Sturm P, Drillenburg P et al. K-ras oncogene mutations in osteoclastic-like giant cell tumors of the pancreas and liver. Genetic evidence to support origin from the duct epithelium. Am J Surg Pathol 1998; 22:1247-1254
7- Goldberg RD, Michelassi F, Montag AG. Osteoclast-like giant cell tumor of the pancreas: immunophenotypic similarity to giant cell tumor of bone. Hum Pathol 1991, 22: 618-622
8- Gocke CD, Dabbs DJ, Benko Fa, Silverman JF. Kras oncogene mutations suggest a common histogenetic origin for pleomorphic giant cell tumor of the pancreas, osteoclastoma of the pancreas and pancreatic duct adenocarcinomas. Hum Pathol 1997; 28: 80-83
9- Martin A,Texier P, Bahnini JM, Diebold J. An unusual epithelial pleomorphic giant cell tumour of the pancreas with osteoclast-type cells. J Clin Pathol 1994; 372-374
10- Matsuzaki H, Schmied BM, Ulrich A, et al. In vitro induction of giant cell tumors from cultured hamster islets treated with N-nitrosobis(2-oxopropyl) amine. Am J Pathol 2000; 156: 439-443