España

Mujer de 84 años, VIH negativo, que ingresa por clínica de perforación intestinal con juicio clínico de ileo biliar con perforación de viscera hueca. En un principio se informó sin antecedentes personales de interes y sin tratamientos previos.
Se interviene quirúrgicamente y recibimos un segmento de intestino delgado. A su apertura se observan tres zonas de estenosis, una de ellas ulcerada por impacto de cuerpo extraño (semilla de fruto).
Microscopicamente se diagnostica con estudio inmunohistoquímico de Angiosarcoma Epitelioide.
Posteriormente los cirujanos refieren antecedentes de radioterapia como tratamiento de un carcinoma y unos años antes fué diagnosticado de Angiosarcoma en piel.
El angiosarcoma, aunque es un tumor que típicamente afecta piel y partes blandas, es excepcional en el intestino delgado. De hecho existen publicaciones aisladas. Están muchas ocasiones asociados con tratamiento radioterápico previo.
En nuestro caso existe por un lado el antecedente de un angiosarcoma de piel y por otro una historia previa de radioterapia.

Mujer de 84 años que ingresa por clínica de perforación intestinal con el juicio clínico de íleo biliar con perforación de víscera hueca y se somete a intervención quirúrgica. En principio los clínicos informan que la paciente no tiene antecedentes personales de interés ni tratamientos previos.

Macroscópicamente la pieza enviada consta de un segmento de intestino de 34 cm. de longitud con áreas amarillentas externamente. A la apertura se observaron tres zonas de estenosis, una de ellas con la mucosa ulcerada, mostrando un cuerpo extraño impactado en el fondo de la úlcera (hueso frutal). No se observó perforación.
Tras su fijación en formol tamponado neutro, las muestras se incluyeron en parafina y se realizaron cortes para estudio histológico convencional que se tiñeron con Hematoxilina Eosina, Pas y Gordon-Sweet, así como con técnicas inmunohistoquímicas.
Microscópicamente existían zonas de ulceración de la mucosa superficial (Figura 1). En ellas, se observaban de forma multifocal, nidos de células tumorales formando acúmulos que infiltraban desde la lámina propia hasta la serosa (Figura 2). En la zona ulcerada y perforada estaban ensombrecidas por el tejido de granulación inflamatorio. Las células neoplásicas, que formaban nidos sólidos, estaban situadas en torno a canales y luces vasculares irregulares muy poco definidos (Figura 3). Eran en su mayor parte de hábito epitelioide, con citoplasmas amplios, bien delimitados, eosinófilos, con núcleos vesiculosos y nucleolos prominentes (Figura 4). Había frecuentes mitosis (Figura 5). Muchas de ellas eran atípicas. Los núcleos en ocasiones hacían prominencia “en tachuela” en las luces vasculares descritas.
Los ganglios linfáticos aislados no mostraban metástasis.
Con técnicas inmunohistoquímicas se descartaron el carcinoma y melanoma, ya que las células tumorales fueron negativas para la proteína S100, y citoqueratinas de alto y bajo peso molecular.
El CD45, para descartar linfomas, en concreto los de tipo angiocéntrico y los linfomas de cavidades.Las células tumorales mostraron positividad para: Vimentina, CD31 (Figura 6), CD34 (Figura 7) y Pancitoqueratina (Figura 8), esta última de forma focal. También se realizó Virus Herpes 8, que fue negativo.

Evolución y diagnóstico:
Se comunica a los clínicos que vuelvan a historiar a la paciente con el fin de investigar la existencia de un tumor o inmunodeficiencia previos, constatándose antecedentes de “Radioterapia por carcinoma” y se descubre entonces que además, en el año 2001 se le diagnosticó en una biopsia de piel un Angiosarcoma de bajo grado (Figuras 9, 10, 11). La paciente era VIH negativa. El diagnóstico fue, con estos antecedentes de: Metástasis multifocal en pared de intestino delgado por Angiosarcoma Epitelioide, además de una enteritis post-radiación.

El angiosarcoma es un tumor poco frecuente en los tejidos blandos. En el intestino delgado los tumores son poco frecuentes, y los angiosarcomas son todavía más (1, 2, 3).
Este tumor suele darse en personas mayores, como en el presente caso que tenía 85 años (2).
A pesar de ser tumores poco frecuentes en el tracto gastrointestinal, se han descrito tumores de este tipo, primarios y metastáticos (1, 2, 4, 5).
Aunque la etiopatogenia de este tumor es desconocida hay algunos factores patogénicos que se han descrito en relación con ella como son la radiación externa y la retención de cuerpos extraños (1). Hay casos publicados secundarios a radioterapia abdominal por carcinomas de origen ginecológico, incluso hasta 20 años después del tratamiento (6,7,8).
La mayoría de los pacientes son asintomáticos y el síntoma clínico primario más importante puede ser el de perforación, (1), como lo fue en el caso que presentamos, aunque luego, en el estudio de la pieza no se demostró esta circunstancia.
Las neoplasias que tienen su origen en los vasos pueden mostrar diversas apariencias histológicas (9) y a veces muestran un aspecto epitelioide.
El diagnóstico diferencial, por su aspecto histológico ha de hacerse con el carcinoma, con el melanoma e incluso con un linfoma (2, 4,10). La variante epitelioide de este tipo de tumores con técnicas inmunohistoquímicas, muestran reactividad con marcadores mesenquimales como la Vimentina, con marcadores para vasos, como el CD31 y CD34, y para la Pancitoqueratina (2).
Aunque se ha descrito la positividad para CD34 en estos tumores, hay estudios que indican que el CD34 no es muy específico (9). Sin embargo la positividad de dicho anticuerpo junto con la de CD31, Molécula de Adhesión Endotelial-Plaquetaria-I (PECAM-1), más específica, son los mejores marcadores para tumores endoteliales (11).
El que este tumor muestre varios nódulos puede por un lado hacer pensar en que sea metastásico, ya que, cuando son primarios, es más frecuente la variante unifocal, pero sin embargo, están descritos angiosarcomas multicéntricos primitivos en intestino delgado (2).
A veces, existe la dificultad de diferenciar el Angiosarcoma Epitelioide del Sarcoma de Kaposi visceral, que en ocasiones tiene apariencia epitelioide. La afectación visceral ocurre ,de vez en cuando, años después de la lesión cutánea y es multifocal (4). En nuestro caso se descartó el Sarcoma de Kaposi basándose en criterios morfológicos (ausencia de hendiduras y de patrón fusocelular sarcomatoide), inmunohistoqímicos (Virus Herpes 8 negativo) y clínicos (negatividad para VIH, ausencia de Síndrome de Inmunodeficiencia, etc), revisándose también la biopsia previa del tumor cutáneo.
Existen dos casos publicados de presencia de Virus Herpes tipo 8 en angiosarcomas, en pacientes VIH negativos. Este virus está relacionado con el Sarcoma de Kaposi y otras enfermedades en las que existe “hiperplasia endotelial” (Castelman, linfadenopatía angioinmunoblástica, hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia, linfoma de cavidades, etc.). En nuestro caso fue negativo. Se debate en la actualidad la alternativa de que sean los linfocitos acompañantes los infectados y no las células endoteliales ya que en todas estas lesiones existen linfocitos implicados, quizá en menor grado en los angiosarcomas (12).
En el caso que presentamos, concurren algunos factores contradictorios desde el punto de vista etiopatogénico. Por una parte podemos pensar que sea una metástasis del tumor cutáneo previo. Además tenemos dos factores, descritos en la literatura, que contribuyen al desarrollo de un tumor de este tipo como primitivo en el intestino. Por un lado la historia previa de radiación pélvica años antes por un carcinoma y por otro, la existencia de un cuerpo extraño, que han podido inducir el desarrollo tumoral. Pero pese a estas dos últimas circunstancias, nos inclinamos a que sea metastático, dado sus antecedentes, y que, en realidad, tanto la radioterapia, como el cuerpo extraño no creemos que sean factores excluyentes de esta posibilidad. Pueden ser coadyuvantes, sobre todo la primera, del desarrollo del Angiosarcoma cutáneo. Sin embargo, la presencia de enteritis por radioterapia en el territorio de asiento del caso que remitimos, junto a la presencia del cuerpo extraño impactado en una de las tres lesiones tumorales intestinales, nos impide negar categóricamente la posibilidad de que sea un Angiosarcoma Epitelioide Primitivo Multicéntrico del Intestino Delgado no sincrónico con el cutáneo, a la manera que el Sarcoma de Kaposi diseminado, sobre todo en VIH, se considera una enfermedad sistémica.

1- Chami TN, Ratner LE, Henneberry J et al. Angiosarcoma of the small intestine: a case report and literatura review. Am J Gastroenterol 1994; 89: 797-780
2- Delvaux V, Sciot R, Neuville B et al. Multifocal epithelioid angiosarcoma of the small intestine. Virchows Arch 2000; 437: 90-94
3- Riddell RH, Petras RF, Williams GT et al. Atlas of Tumors of Pathology (AFIP) Tumors of the intestines. Third series. Fascicle 32. Washington. Ch 7. Pp 380-394
4- Taxy JB, Battifora H. Angiosarcoma of the gastrointestinal tract. A report of three cases. Cancer 1988; 62: 210-216
5- Ben-IzhakvO, Vlodavsky E, Ofer A et al. Epithelioid angiosarcoma associated with a Dacron vascular graft. Am J Surg Pathol 1999; 23: 1418-1422
6- Hwang TL, Sun CF, Chen MF. Angiosarcoma of the small intestine after radiation therapy: report of a case. J Formos Med Assoc 1993; 92: 658-661
7- Hansen SH, Holck S, Flyger H, Tange UB. Radiation-associated Angiosarcoma of the small bowel. A case of multiplidy and a fulminant clinical course. Case report. APMIS 1996; 104: 891-894
8- Suzucki F, Saito A, Ishi K et al. Intra-abdominal angiosarcomatosis after radiotherapy. J Gastroenterol Hepatol 1999; 14: 289-292.
9- Sirgi KE, Wick MR, Swanson PE. B72.3 and CD34 immunoractivity in malignant epithlioid soft tissue tumors. Adjuncts in the recognition of endothelial neoplasms. Am J Surg Pathol 1993; 17: 179-185
10- Ordoñez NG, Del Junco GW, Ayala AG, Ahmed N. Angiosarcoma of the small intestine: an immunoperoxidase study. Am J Gastroenterol 1983; 78: 218-221
11- Dabbs DJ. Diagnostic Immunohistochemistry. Ed. Churchill Livingstone, 2002. pp 274, 90-92
12- Remick SC, Patnaik M, Ziran NM et als: Human Herpesvirus-8- associated Disseminated Angiosarcoma in an HIV Seronegative Woman: Report of a case and Limited Case-Control Virologic Study in Vascular Tumors. The American Journal of Medicine 2000 Vol 108, June 1; 660-664