Cuba

Objetivos:
Reportar el caso de un paciente de 73 años, con diagnóstico previo de Esquizofrenia, que sin antecedentes de inmunosupresión comprobada, ni lesiones herpéticas cutáneas o genitales, desarrolla una hepatitis herpética fulminante.
¿Es la Esquizofrenia, una causa de inmunosupresión? es una interrogante que se plantea entre los estudiosos de la patología del paciente mental.

Material y Método:

Paciente de 73 años, con diagnóstico previo de Esquizofrenia, que debuta con un cuadro infeccioso febril, acompañado de decaimiento, íctero, diarrea y dolor abdominal. Entre los complementarios realizados al paciente, se encontró la transaminasa glutámico pirúvica elevada (730 UI ), Transaminasa glutámico oxalacética (19UI), Bilirrubina elevada a expensa de la directa, por lo que se interpreta como un ictero obstructivo, el estudio ultrasonográfico reveló un marcado engrosamiento de la pared vesicular y la presencia de líquido ascítico libre en cavidad. Se decide explorar el abdomen quirúrgicamente y se encuentra un hígado nodular y la presencia de abundante líquido ascítico, se plantea el diagnóstico de una cirrosis hepática y se toma biopsia para confirmación histológica. El paciente evoluciona desfavorablemente y fallece en el post-operatorio inmediato. La biopsia se procesó para su inclusión en parafina, y se realizaron las tinciones de Hematoxilina y Eosina, Tricrómica de Masson, PAS Feulgen y PCR para demostrar infección por Herpex virus.

Resultados: El estudio microscópico de la biopsia reveló áreas de colapso del parénquima por focos de necrosis isquémicas de hepatocitos , inflamación mononuclear y por neutrófilos. En las zonas viables se observaron hepatocitos con inclusiones intranucleares de dos tipos.No se observó fibrosis.

Conclusiones: El diagnóstico de la biopsia hepática fue de Hepatitis Herpética, en un paciente esquizofrénico. La evolución clínica fulminante que llevó al paciente a la insuficiencia hepática y al deceso.

La Esquizofrenia constituye una enfermedad de la cual mucho se ha debatido en cuanto a sus mecanismos etiopatogénicos y en particular a los aspectos neuroinmulógicos, sin que hasta la actualidad los estudiosos del tema hallan llegado a un criterio uniforme.
En 1968 George Salomón plantea que el estrés emocional produce una disminución de los linfocitos T, demostrado más tarde por S. Keller en experimentos con ratas.
Diferentes estudios fisiopatológicos han detectado una disminución generalizada de los leucocitos con presencia de neutrófilos jóvenes, linfocitos anormales y aumento de los reticulocitos en la médula ósea de estos enfermos, cambios de los cuales fueron culpados muchas veces los psicofármacos, en particular los neurolépticos.
Por otra parte la presencia de anticuerpos anticerebrales fueron demostrados por Lehmann-Facius. Comprobados más recientemente por estudios postmortem, realizado en cerebros humanos afectados de Esquizofrenia mediante técnicas de inmunoflorescencia, lo cual constituye la mayor evidencia de la existencia de una disfunción inmunitaria en estos enfermos, detectados incluso antes de que la utilización de los neurolépticos se generalizara. (1 2).

El Virus Herpes Simple (VHS), fue el primero de los Herpes Virus humanos en ser descubiertos, pudiendo causar un amplio espectro de enfermedades en personas inmunocompetentes; que suelen ser de forma severa y muchas veces fatal en los neonatos y el enfermo inmunocomprometido (3 4 5 6 7 8).

Por su parte la afectación hepática por el VHS en la forma de hepatitis fulminante, es una enfermedad rara y muchas veces no considerada en el diagnóstico diferencial entre los diferentes tipos de hepatitis aguda, causadas por otros virus (8 9).

El cuadro clínico y los estudios serológicos son variables e incluyen fiebre, mialgias, dolor abdominal, cefalea, faringitis, diarreas, hepatoesplenomegalia, leucopenia, trombocitopenia y marcada elevación de las transaminasas(10 11 12 13 14 15 16).

El aspecto histopatológico es característico y consisten, en áreas de necrosis, a veces extensas, focos de hemorragia, infiltración leucocitaria mononuclear, que en la mayoría de los casos es mínima o nula y la presencia de inclusiones virales (ADN) en el interior de los hepatocitos situados en las márgenes de los focos de necrosis; los cuales son de dos tipos: masas eosinófilas densas intranucleares, rodeadas por un halo claro(Cowdry tipo A) y cuerpos basófilos homogéneos ocupando completamente el núcleo (Cowdry tipo B).

Debido a su morfología tan característica, de fácil diagnóstico por medio de las técnicas convencionales y a pesar de que la inmunohistoquímica y las técnicas de hibridación in situ, pueden identificar el virus, no son absolutamente necesarias para el diagnóstico de la enfermedad(10 13 16 17 18 19)

Se realizó un estudio detallado de la historia clínica del paciente fallecido en el Hospital Psiquiátrico de la Habana donde se encontraba ingresado por su enfermedad Esquizofrénica, con el objetivo de analizar los datos generales, las manifestaciones clínicas y los estudios serelógicos.

Se estudió el espécimen quirúrgico tomado para biopsia hepática, lo cual se realizó por fijación en formol al 10%, inclusión en parafina y se le aplicaron técnicas de tinsión como Hematoxilina y Eeosina, Tricrómica de Mallory y Feulgen, así como PCR (Reacción en cadena de la Polimerasa) para la detección del antígeno viral

Paciente masculino de 73 años de edad de la raza blanca, con diagnóstico psiquiátrico de Esquizofrenia Paranoide que debuta con un cuadro de íctero, fiebre de 38ºC , diarreas y dolor abdominal más acentuado hacia el hipocondrio derecho.

Exámen Físico:

Piel y mucosa ictéricas.

Abdomen: hepatomegalia dolorosa que rebasa 3 cm el reborde costal.

Complementarios:

TGP(Transaminasa Glutámico Pirúvica) 730 UI; TGO(Transaminasa Glutámico Oxalacética) 19 UI; FA(Fosfatasa Alcalina) no se realizó; Bilirrubina elevada a la expensa de la directa.

Ultrasonido abdominal: líquido ascítico libre en calidad y engrosamiento de la pared de la vesícula biliar.

Se interpreta como un íctero obstructivo y se decide realizar laparotomía exploradora, en la cual el cirujano refiere “nódulo único hepático” en cara posterior de lóbulo derecho, vías biliares no dilatadas y ascitis en cantidad aproximada de 2 litros, tomando biopsia de dicha zona.

El paciente evoluciona desfavorablemente y fallece en un cuadro de insuficiencia hepática en el post-operatorio inmediato.

No se realiza autopsia por no obtenerse el consentimiento de los familiares.

Estudio anatomopatológico de la biopsia.

Descripción macroscópica: fragmento de tejido hepático de color pardo verdoso que mide 0,4 x 0.7 cm.

Descripción microscópica: : El estudio histológico reveló áreas de colapso del parénquima por focos de necrosis isquémica de hepatocitos, inflamación mononuclear y por neutrófilos. En las zonas viables periféricas a los focos de necrosis se observaron hepatocitos con inclusiones intranucleares de dos tipos: masas eosinofílicas densas intranucleares, rodeadas por un halo claro (Cowdry tipo A) y cuerpos basófilos homogéneos ocupando completamente el núcleo (Cowdry tipo B). No se observaron bandas de fibrosis.Fig_1 y Fig_2

Conclusiones: Hepatitis Aguda por el Virus Herpes Simple

La afección hepática por el Virus Herpes Simple aparece generalmente como un componente de la infección generalizada, sin embargo, en ocasiones las manifestaciones hepáticas gobiernan el cuadro clínico, con un curso fulminante, que termina en el coma y la muerte. En la mayoría de estos casos el diagnóstico de hepatitis herpética se realiza en los estudios post-morten. Raramente algunos pacientes han tenido una evolución favorable. Por lo general se asocia a una infección primaria, cuya localización depende de la puerta de entrada del virus, las mismas pueden ser asintomáticas e incluso no identificadas(3 4 7 9 10 11 13 14 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26)

El diagnóstico final de nuestro caso estudiado: un paciente esquizofrénico cuyo cuadro clínico comienza con fiebre de 38ºC, íctero, diarrea, dolor abdominal, hepatomegalia dolorosa y elevación marcada de las cifras de TGP, como señal de un daño hepatocelular que evoluciona de forma fulminante hacia la muerte en un cuadro de insuficiencia hepática y sin haberse detectado lesiones mucosas o dérmicas de herpes Simple, con manifestaciones histopatológicas características de Hepatitis por el Virus Herpes Simple; es perfectamente compatible con los reportes de la literatura mundial (10 11 12 13 14 15 16 17 18 19)

¿Constituye la Esquizofrenia la base de la inmunosupresión en este paciente, conociendo las alteraciones del sistema inmune, descritas por estudiosos del tema, como propios de la enfermedad psiquiátrica;o son los cambios inmunológicos un efecto secundario al uso habitual de neurolépticos?.

Las “Killer-Cells” son un subtipo de linfocitos con rasgos histo-específicos que constituyen la primera línea de defensa frente a los virus, particularmente los Herpes Virus, relacionados con la etiología de la Esquizofrenia.

Por otra parte la misma ha sido asociada con disminución de la concentración de inmunoglobulinas, disminución de la función de los macrófagos, aumento del porcentaje de linfocitos B y de las células supresoras, así como un descenso en la actividad de las “Células Killer”.(1)

Los datos publicados acerca de la influencia de los psicofármacos y en particular los neurolépticos sobre las “Células Killer”, las cuales constituyen la primera línea de defensa frente al Herpes Virus, son escasos; aunque sugieren que no son afectadas significativamente por los mismos, no así en el caso de los neutrófilos en los cuales si produce un descenso de sus cifras normales(1 2)

No obstante aunque parece confirmarse una disfunción inmune asociada a la Esquizofrenia, no esta claro si estos hallazgos son causa o efectos de la enfermedad(1)

Nuestra experiencia personal, después de un estudio de 2 410 autopsias de pacientes psiquiátricos de las cuales 2 203 fallecidos eran portadores de una Esquizofrenia (27 28), en los cuales la Bronconeumonía ocupa el primer lugar como causa directa de muerte con un alto porcentaje de casos en los que no existe una causa básica que la justifique; nos hace pensar fehacientemente en la posible existencia de un trastorno inmunológico en estos enfermos, que pudiera ser primario o secundario al uso de neurolépticos, que los hace más propenso a las enfermedades infecciosas, constituyendo este caso junto a otros, a los cuales no hacemos referencia por no constituir el objetivo de este trabajo, una muestra elocuente.

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El 9/3/2004 23:18, Mirta Garcia Jardon dijo:

El 25/3/2004 22:53, Dra Gisela Ramos dijo: