Cuba

Para mejorar calidad de vida es importante estudio de los accidentes en el sector salud, considerándose la necropsia médico legal para controlar calidad diagnóstica y establecer cuadros lesionales. Los resultados de las necropsias, en las muertes por sumersión, pueden variar por diferentes causales. Hay consenso en que los cambios pulmonares resultan de valor en el diagnóstico de la sumersión pero no se han realizado estos estudios morfológicos en Cuba; ignorándose si el patrón morfológico cubano de la sumersión es estable y similar al de la literatura internacional. Se realiza un estudio prospectivo, descriptivo, en el Instituto de Medicina Legal, de un año, en 20 fallecidos por sumersión, estableciéndose requisitos para la selección de la muestra. Se consideran diferentes variables; se hace un mapeo de las alteraciones macroscópicas y microscópicas; se confecciona una tabla de dichas alteraciones. Se confirman características epidemiológicas comunes a las muertes violentas, accidental, por sumersión acorde a la literatura consultada, tales como su mayor frecuencia en adultos jóvenes, del sexo masculino y su frecuente ocurrencia en el mar. No se aprecia modificación alguna de las alteraciones macroscópicas pulmonares en relación con las variables consideradas, destacándose dispersión de alteraciones histológicas, con mayor frecuencia e intensidad del enfisema; resulta de relieve la ausencia de hemorragia, explicándose sus posibles causales. Se concluye, entre ótros, que el estudio morfológico realizado muestra su caracterización constituyendo, a partir de la revisión bibliográfica y de sus resultados, una contribución al tema de prioridad sobre Accidentes y para el desarrollo de la Patología Forense en el campo de la Medicina Legal. Se acompaña de tablas y gráficos así como ilustraciones

Se afirma que las enfermedades crónicas no transmisibles ocupan un lugar destacado entre las causas de mortalidad en los diferentes países en todas las etapas del desarrollo. La Organización Mundial de la Salud estima que una de cada 4 a 9 personas en los países en desarrollo sufren lesiones discapacitantes como resultado de lesiones ocasionadas por accidentes o violencias (1) (2).
Las estadísticas mundiales y del país, entre otras, demuestran que en los últimos años las tasas de morbilidad y mortalidad por accidentes van en aumento al igual que ocurre con las enfermedades vasculares. Por ello, el Ministerio de Salud Pública ha formulado una política que priorizan las enfermedades no transmisibles y dentro de ellas, los accidentes (3).
Dentro de las modalidades de presentación de los accidentes se encuentra la sumersión; la cual ocupa el cuarto lugar dentro de los accidentes.
Son numerosos los cambios morfológicos que se describen en los pulmones de los fallecidos por sumersión; sin embargo, son escasos los trabajos que sobre el tema existen tanto en la literatura internacional consultada como en la nacional recopilada en el Instituto de Medicina Legal de La Habana, Cuba.
Se reconoce que los resultados de las necropsias médico legales en las muertes por sumersión pueden sufrir variaciones no sólo derivadas de la data de la muerte sino también del tiempo de exposición y de condiciones del medio (temperatura, tipo de medio, grado de conciencia), entre otras.
En la literatura clásica hay consenso en que los cambios a escala pulmonar resultan de valor en el diagnóstico de la sumersión como causa de muerte pero no se han realizado estudios morfológicos de este órgano en esta entidad en el país; por lo que se ignora si el patrón morfológico cubano de la sumersión es estable y si es similar al de la literatura internacional.
OBJETIVOS:Evaluar los cambios morfológicos presentes en el pulmón de los fallecidos por sumersión a partir de analizar las variables que pueden modificar la morfología del pulmón en estas muertes; describir el aspecto macroscópico del pulmón de estos fallecidos según el tiempo de permanencia en el medio, la intensidad de las alteraciones y las características del medio en que ocurre la sumersión; describir el aspecto microscópico del pulmón en estos fallecidos según tiempo de permanencia en el medio, la localización de las alteraciones y las características del medio en que ocurre el hecho; y demostrar la asociación de los cambios morfológicos con el tiempo de permanencia en el medio, la localización de las alteraciones y las características del medio en que ocurre este evento violento.

Se realiza un estudio prospectivo, descriptivo, en 20 fallecidos debido a muertes por sumersión a los que se le realiza necropsia médico legal en el Instituto de Medicina Legal, en los cuales no se evidencia putrefacción; la etiología médico legal es accidental y en los que el hecho se produce en el período comprendido entre el 1 de enero de 2000 y el 31 de diciembre del año 2OOO.
En el grupo a estudiar se consideran variables generales y específicas. Dentro de las variables generales se encuentran las referidas a los antecedentes; tales como tiempo de permanencia en el medio; maniobras torácicas previas a la necropsia y medio en que ocurre la sumersión
Las variables específicas a considerar son las relativas a la morfología macroscópica y microscópica del pulmón según hemitórax (derecho e izquierdo) y lóbulo (superior, medio e inferior) de cada uno de los pulmones; incluyendo las que guardan relación con patologías pulmonares previas.
Para el estudio de las variables generales se cuenta con los antecedentes aportados por la Instrucción Policial y, para el de las variables específicas, se utilizará la necropsia médico legal.
Se hace un mapeo de las alteraciones macroscópicas y se confecciona una tabla de dichas alteraciones. Se obtienen muestras para el estudio histológico; y una vez procesadas, se observan al microscopio, consignándose los resultados en una tabla de alteraciones histológicas.
Tanto para la tabla de alteraciones macroscópicas como microscópicas se pre establecen los aspectos a considerar.
Se elabora una base de datos en el programa gestor de datos Foxpro2 versión 4.0; la que se procesa en una microcomputadora 486 y para el procesamiento estadístico se estiman, como medidas de resumen, media, desviación típica e intervalos de confianza y se calculan valores absolutos y relativos. Como prueba de significación estadística se aplica la prueba de independencia y análisis de varianza. El procesamiento es automatizado, utilizando para ello el paquete estadístico SPSSPC+.
Los resultados se presentan en cuadros y figuras y la bibliografía referenciada es debidamente acotada.

En todos los fallecidos estudiados se constata la presencia de líquido (Tabla No.), observándose éste abundante en el 90% de los mismos y en todos, con características de espuma sanguinolenta, tal como se describe en la literatura clásica sobre el tema (4) (5) tomada como referencia.
Se confirma la presencia de manchas asfícticas (Tabla No. ), tanto de Tardieu como de Paltauf, en más del 50% de la muestra, con predominio marcado en intensidad de las últimas. Ello coincide con la literatura clásica referenciada por la autora (4) (5) (6) (7).
Con relación al tiempo de permanencia en el medio (Tabla No. ), por su posible vínculo con las alteraciones morfológicas a precisar en la sumersión, se constata que en el 90% de la muestra (18 casos) el tiempo es reducido; por lo que la autora considera que esta variable no debe influir en las características macro y microscópicas a observar en los pulmones de estos fallecidos. No se encuentran datos de comparación en la literatura consultada.
No hay diferencias de significación en cuanto a la realización o no de maniobras de reanimación (Tabla No. ) en los fallecidos que integran la muestra; dato que no es comparable con la literatura consultada y debe vincularse a la magnitud más que a la existencia de alteraciones morfológicas en el órgano blanco de la asfixia por sumersión, como se puede apreciarse en el desarrollo del trabajo.
La morfología macroscópica de los pulmones se considera según color, aspecto, consistencia, tamaño y crepitación acorde a la literatura clásica y a los criterios expuestos en Material y Método de la investigación, llamando la atención (Tabla No. ) que en el 100% de los casos estudiados hay modificación del color normal del órgano, siendo más notorio en el 85% de los casos; también se encuentra modificación del aspecto y de la consistencia en la totalidad de los casos, siendo jaspeado el aspecto y la consistencia firme en los 20 casos que integran la muestra. Todas estas alteraciones coinciden con la literatura consultada (4) (5) y no guardan relación, objetivamente, con las variables consideradas como de posible influencia en el cuadro morfológico.
Continuando con el estudio de las variabilidades del aspecto macroscópico de los pulmones en los casos de fallecimiento por sumersión, al considerar el tamaño y la crepitación (Tabla No. ), se aprecia que el 100% de la muestra presenta aumento del primero y de la segunda en correspondencia con la literatura revisada (4) (5), detalle morfológico éste que permite plantear, además, que no existen variaciones en estas características independientemente de las variables medio en que ocurre la suemrsión, tiempo de permanencia en dicho medio y existencia o no de maniobras de reanimación.
Desde el punto de vista morfológico microscópico (Tabla No. ) se consideran las alteraciones descritas clásicamente en la literatura acorde al mecanismo de producción de la sumersión como la congestión, el edema, la hemorragia, el enfisema y la presencia o no de macrófagos; estableciéndose gradaciones descritas en Material y Métodos. Puede apreciarse que predominan, en general, las alteraciones de carácter moderado y severo independientemente de cualquier otra variable a considerar para la congestión, el edema, el enfisema y la presencia de siderófagos acorde a la literatura consultada (4) (5); destacándose que en el caso del enfisema hay un alto predominio (80%) de enfisema en la muestra estudiada en tanto se exceptúa de este comportamiento la hemorragia que está ausente en el 70% de los casos y en ninguno de ellos se encuentra con carácter severo y sólo en 2 casos con intensidad moderada, resultado éste último que puede estar relacionado con la toma de muestras ya que esta alteración en el pulmón de la sumersión se vincula con mayor frecuencia a la existencia de manchas asfícticas y para corroborarlas deben tener un carácter periférico. Según criterio de la autora, el enfisema resulta la alteración histológica de mayor frecuencia e intensidad de presentación, vinculado a la ruptura de los septos interalveolares .
La dispersión de las alteraciones histológicas encontradas (Tabla No. ), e incluso su gradación, permite plantear que no hay asociación con la variable tiempo de permanencia en el medio; llamando solamente la atención la ausencia de edema en los cadáveres con más de 6 horas, en tanto no hay variaciones para el enfisema que llega a grado severo independientemente del tiempo. No se considera que el comportamiento de la hemorragia sea de significación dado el análisis que de ello se hace en la Tabla No. 11, a pesar de que no se encuentran datos para comparación en la literatura revisada.
En comportamiento similar al referido en la tabla anterior, se encuentra (Tabla No. ) ausencia de edema en los dos casos de sumersión en río; aunque no se le confiere valor a este resultado teniendo en cuenta que son los dos fallecidos cuya permanencia es superior a 6 horas en el medio. Debe profundizarse en este resultado teniendo en cuenta la diferencia de esta alteración en los fallecidos en presa que, aunque también es agua dulce, sus características en cuanto a movimiento son diferentes y considerando, además, que no se ha encontrado literatura que estudie esta asociación.
En la Tabla No. puede apreciarse que se mantiene la dispersión del polimorfismo lesional independientemente de la calificación de la variable considerada en este caso (realización o no de maniobras de reanimación) aunque llama la atención la aparición de mayor intensidad de la congestión cuando se realizan maniobras de reanimación con similar comportamiento para la aparición de siderófagos en correspondencia con la literatura (8); sin que cuente la autora, en el momento actual, con una explicación fisiopatológica para esta variabilidad.
Se determina la asociación entre las diferentes alteraciones microscópicas (congestión, edema, hemorragia y presencia de macrófagos) con las variables seleccionadas por los autores, tales como el tiempo de permanencia en el medio; el tipo de medio en el que ocurre la sumersión y la aplicación o no a la víctima de algún tipo de maniobra de reanimación, cuyos resultados aparecen reflejados en las Tablas No. .
El estadígrafo utilizado es el chi-cuadrado con una p: de 0.05 y los resultados encontrados son los que siguen:
En el caso de la relación entre las alteraciones microscópicas y la variable tiempo no se observa diferencia significativa en ninguna de dichas alteraciones en los que permanecen menos o mas de una hora en el medio.
En la segunda variable relacionada con el tipo de medio, tampoco se detecta diferencia significativa, independientemente de que la sumersión haya ocurrido en agua dulce o salada.
En la última variable relacionada, la referente a la reanimación, solamente se produce alguna diferencia aceptable, por acercarse al nivel de significación (p:0.10), en relación con la hemorragia y la presencia de macrófagos (Anexo No. ).
Se precisa que estos datos o resultados hay que considerarlos con precaución si se tiene en cuenta que la muestra estudiada es pequeña; lo que conlleva que, en ocasiones, las celdas de las tablas presentan magnitudes menores de 5. No obstante, se considera la utilidad de ofrecerlos para próximos trabajos; unido al análisis cualitativo de los hallazgos, evaluación no menos útil que la anterior.
CONCLUSIONES:
No resulta factible el análisis de las variables que pueden modificar la morfología del pulmón en las muertes por sumersión, según los criterios de selección de la muestra establecidos, ya que resulta prácticamente nula la bibliografía de que se ha dispuesto para el presente trabajo.
El pulmón, en los fallecidos por sumersión estudiados, tiene aumento de tamaño y consistencia; es jaspeado; de color azuloso o violáceo; con aumento de la crepitación; presencia de moderado o abundante líquido espumoso y sanguinolento; así como exhibe abundantes manchas de Paltauf en cualquier localización y menor cantidad de manchas de Tardieu a predominio interlobar. Estas características se encuentran presentes en los pulmones estudiados de fallecidos en cualquier tipo de medio líquido, en todos los tiempos de permanencia en el mismo y después de la realización o no de maniobras de reanimación al momento del rescate de la víctima.
Desde el punto de vista morfológico microscópico se comprueban las alteraciones clásicas descritas para la muerte por sumersión, variando éstas en frecuencia e intensidad desde el punto de vista general; siendo la más frecuente e intensa, el enfisema y la menos frecuente y de menor intensidad, la hemorragia.
El mayor número (55% de la muestra) permanece un tiempo inferior a la hora en el medio en que ocurre la sumersión y se describen todas las alteraciones histológicas en grado variable para todos los casos, excepto el edema que no está presente cuando la permanencia es superior a ese tiempo. Sólo la hemorragia se encuentra ausente o en grado ligero en el 90%.
La congestión, el edema y la presencia de siderófagos son alteraciones presentes, en grado variable, en todos los fallecidos estudiados cuya sumersión ha ocurrido en medios diferentes, tales como mar (el mayor porcentaje de los casos), ríos y presas. El edema está ausente en los dos fallecimientos ocurridos en ríos, pero ambos tienen, coincidentemente, un tiempo de permanencia superior a las 6 horas.
Existe polimorfismo lesional en los pulmones estudiados haya recibido o no, la víctima fatal, maniobras de reanimación; llamando la atención que la congestión y la presencia de macrófagos pigmentados asociada a las mismas aumenta su intensidad en los casos en que las maniobras se realizan.
Sin dejar de considerar la reducida magnitud de la muestra, se precisa que no existe asociación cualitativa ni estadísticamente significativa entre la morfología de los pulmones y las variables seleccionadas por la autora; llamándose la atención sobre la hemorragia y la presencia de macrófagos, alteraciones en las se produce alguna diferencia aceptable en relación con la existencia de maniobras de reanimación, por acercarse al nivel de significación (p:0.10).
Se confirma que estos fallecimientos por muerte violenta accidental ocurren con mayor frecuencia en los meses de verano, para los grupos de edades entre 16 y 35 años y en el sexo masculino; datos similares para estudios epidemiológicos sobre el tema, de carácter nacional e internacional (9) (10) (11).ANEXOS:

1. Anónimo. Historia de la OPS. Bol OPS. 1992; 113(5 y 6)
2. López A. Causes of death in industrial and developing countries. Estimates for 1985-90. En: World Bank. Disease control priorities in developing countries. New York. Oxford Univ Press 1993.
3. Anónimo. Editorial Homerorralogia. Bases para el tratamiento de enfermedades no transmisibles. Rev Cub Med. 1993 May-Aug; 32(2):75-6
4. Vargas Alvarado E. Medicina Legal. Ed. Trillas. México. 1996; pp 223.
5. Gisbert Calabuig JA Medicina Legal y Toxicología. Masson SA 5ta. ed 1998; pp 416
6. Venegas AL. Huellas Forenses. Biblioteca Jurídica DIKE. Prisma Pre Prensa Ltda. Colombia. 2000; pp 90
7. Colectivo de autores. Medicina Legal. Ecimed. 1999; pp 97
8. Robbins SL, Cotran R, Kumar V. Patología Estructural y Funcional. 5ta edición. Mc Graw-Hill-Interamericana de España. 1996; pp 754
9. Warner M; Smith GS; Langley JD. Drowning and alcohol in New Zealand: what do the coroner's files tell us? Aust N Z J Public Health. 2000 Aug; 24(4):387-90.
10. Howland J and col. Why are most drowning victims men? Sex differences in aquatic skills and behaviors. Am J Public Health. 1996 Jan; 86(1):93-96
11. Basanta AM. Sumersión Accidental y Alcoholismo Agudo. Trabajo para optar por el Título de Especialista de Primer Grado en Medicina Legal. Instituto de Medicina Legal. Ciudad de la Habana. 1988.