Cuba

Por la alta morbimortalidad de los accidentes de tránsito en el país y por el gran número de personas que, como resultado de estos accidentes requieren de asistencia médica especializada, los autores proponen identificar factores relacionados con la calidad de la atención médica.
Se estudian en forma retrospectiva lesionados que resultan fallecidos debido a accidentes de tránsito en diferentes hospitales de la ciudad, a los que posteriormente se les realiza necropsia médico legal en el Instituto de Medicina Legal.
En los 204 casos estudiados se determina el comportamiento de variables vinculadas al lesionado tales como edad y sexo; al accidente tales como tipo de éste y vehículo implicado; y a la asistencia médica tales como estadia y diferentes diagnósticos.
Se realiza un estudio comparativo; estableciéndose coincidencia entre los diagnósticos clínico y de necropsia en cuanto a órganos lesionados, localización de la lesión, existencia y tipo de complicaciones así como las causas de la muerte.
Los resultados aparecen en cuadros y figuras y su análisis permite establecer conclusiones y recomendaciones; comprobándose que la necropsia médico legal es un instrumento que permite evaluar la calidad de la atención médica en fallecidos víctimas de hechos violentos y que la información previa a la realización de la necropsia es de vital importancia para conseguir tal fin.

El Ministerio de Salud Pública de la República de Cuba aborda el estudio del Problema Principal “Accidentes” y en su ejecución se han elaborado diferentes trabajos investigativos; lo que se justifica por el hecho de que a medida que se hace más eficaz la lucha contra las enfermedades, los accidentes adquieren una importancia proporcional cada vez mayor. En los países desarrollados o en aquellos en vías de desarrollo, que cuentan con un adecuado sistema de salud constituyen la tercera causa de mortalidad (1) y han llegado a ser la principal causa de defunción en los niños, adolescentes y adultos jóvenes. En Cuba, ocupan la cuarta causa de muerte para todas las edades y la primera entre 1 y 49 años de edad (1).
Entre las múltiples causas de este problema actual de salud, ya planteado en la Asamblea General de la Organización Mundial de la Salud en 1966, se señalan “la revolución científico técnica del presente siglo y las escasas y deficientes medidas de prevención”.
Los accidentes de tránsito, que representan casi el 50% del total de accidentes, han dejado de ser un problema exclusivo de los países desarrollados para convertirse en una de las principales causas de lesiones, incapacidad y muerte en los países en desarrollo (2). Afectan particularmente a la población joven y activa; y en muchos casos, son la causa principal de mortalidad en el grupo de 5 a 44 años. Un aspecto importante es el impacto económico que este problema de salud impone ya que hay que tener en cuenta los costos indirectos dados por la pérdida de productividad de las víctimas (2).
Se ha descrito que en el orden del 85 al 90% de los accidentes de tránsito, la causa real se vincula al factor humano en lo que se refiere al estado de salud física y mental, y a la ingestión de bebidas alcohólicas y de algunos medicamentos, entre ótros.
Se ha señalado que un gran número de sujetos que sufren traumatismos múltiples fallecen durante las primeras 24 horas (3) tanto en el lugar de los hechos, durante su traslado a una unidad asistencial así como en los servicios de urgencia.
Se afirma que hasta en el 20% de los casos donde se han realizado autopsias, se ha comprobado que eran muertes evitables si se hubiera actuado a tiempo (4).
A nivel internacional se reconoce que las actividades de primeros auxilios, la atención médica de emergencia especializada y la rehabilitación no bastan como forma de participación activa del sector salud en la prevención de los accidentes así como la necesidad de estudiar los elementos de la conducta extra e intrahospitalaria que, después de haber ocurrido el accidente, disminuyen la letalidad.
Resultan de esta información un grupo de interrogantes:
· ¿Qué caracteriza epidemiológicamente al grupo de fallecidos por accidentes del tránsito?
· ¿Es oportuna la asistencia al lesionado en la etapa hospitalaria?
· ¿Ha sido adecuada la conducta frente al lesionado?
· ¿Existe coincidencia entre el diagnóstico clínico y el de necropsia?
· De hacerse pronóstico frente al lesionado, ¿en qué medida se cumple éste?
Conclusiones acerca del tipo y severidad de las lesiones y de la atención médica sobre las consecuencias del politraumatismo severo sólo pueden alcanzarse mediante el análisis de todos estos factores; sin obviar que éste puede constituir un evento centinela que sirve además para evaluar la calidad de la atención en estos servicios. Teniendo en cuenta que la validez del diagnóstico es la medida en que el criterio clínico tiene una mayor concordancia con el criterio necrópsico, constituyendo este último el "patrón de oro" porque se considera el resultado verdadero.
Con estos fines se realiza una investigación donde se estudian los fallecidos por accidentes de tránsito en un período dado en hospitales de Ciudad de la Habana que cuentan con servicios de urgencia especializada en politraumas.
OBJETIVOS: Identificar factores relacionados con la calidad de la atención médica que se brinda a lesionados que resultan fallecidos por accidentes vinculados con hechos de tránsito a partir de describir características sociodemográficas de los fallecidos por accidentes vinculados con hechos de tránsito provenientes de los servicios de urgencia especializados seleccionados; precisar elementos de la calidad de la atención al lesionado brindada en la etapa hospitalaria en lo referente a oportunidad y aceptabilidad; y estimar la coincidencia en los diferentes diagnósticos realizados.

Para dar respuesta a la situación problémica planteada y a los objetivos propuestos se realiza una investigación descriptiva en la que se toma como universo los fallecidos por accidentes de tránsito en todas su modalidades, que son ingresados en 4 hospitales que cuentan con servicios de urgencia de la provincia Ciudad de la Habana durante un año, y que son remitidos al Instituto de Medicina Legal.
Se consideran los lesionados que resultan fallecidos en:
· El transporte al centro asistencial
· En el servicio de urgencia
· En la sala de ingreso
Los datos pertenecen a los pacientes ingresado en los diferentes servicios, las fuentes de información están constituidas por el expediente médico legal y la historia clínica hospitalaria y la información se recoge en los modelos que se anexan donde se consignan variables referidas al accidentado, al hecho de tránsito y a la atención al lesionado.
Se realiza el análisis de coincidencia entre el diagnóstico clínico emitido por el servicio de urgencia y el diagnóstico de certeza alcanzado mediante la necropsia empleando un método binario de acuerdo y desacuerdo tanto en el diagnóstico del tipo y localización de las lesiones y su número, como en el de las causas de muerte.
Al final del estudio se relaciona la coincidencia obtenida de la comparación de los diagnósticos.
La obtención de los datos se realiza a partir de la secuencia que se establece desde que ocurre el accidente hasta el fallecimiento de la víctima, esta secuencia se considera en 2 fases:
I. Fase Hospitalaria: durante la estadia hospitalaria
II. Fase de Auditoría: referida a la necropsia médico legal
La información se obtiene a través del modelo de encuesta, revisada por los autores seleccionados quienes codifican convenientemente los aspectos requeridos para la introducción de la información en la base de datos elaborada en el programa gestor de datos Foxpro2 versión 4.0; una vez obtenida se analizan los datos mediante el procesamiento automatizado, para lo que se ha empleado una microcomputadora XT compatible.
Se realiza el análisis del grado de concordancia entre el diagnóstico clínico y necrópsico; el que se estima, utilizando el estadístico de Kappa (k), su error standard y sus correspondientes intervalos de confianza con una confiabilidad del 95 % (para corregir la concordancia debida al azar).
Para la interpretación de k los autores acuerdan considerar:
Concordancia muy buena: con una k => 0,80
Aceptablemente buena: < 0,80 >= 0,55
Baja: < 0,55
La validez del diagnóstico es la medida en que el criterio clínico tiene una mayor concordancia con el criterio necrópsico, constituyendo este último el "patrón de oro" por que se considera el resultado verdadero. Los datos se presentan en tablas de contingencia para el análisis y discusión; se determina la frecuencia relativa de las variables a estudiar, estableciéndose comparaciones.
Los resultados se presentan en cuadros y figuras, se incluyen ilustraciones y se hacen conclusiones y recomendaciones. Se incorpora la bibliografía debidamente acotada según las Normas de Vancouver.

En 1996 mueren 79662 habitantes por diversas causas; el 11 % de éstas se debe a causas externas y de éstas el 65 % se vincula al accidente. En Ciudad de La Habana, territorio donde se enmarca este estudio, se reporta que en 1996 ocurren 1337 muertes por causas externas; el 62 % en accidentes y de éstos, el 55 % en hechos de tránsito.
La muestra está constituida por 204 casos.
Es obvio el predominio del sexo masculino en el grupo estudiado (79.41%) con relación al femenino. En una serie estadística publicada en el Anuario correspondiente se refiere que la tasa ajustada para 1998 es de 15,7; y del sexo masculino 24,5 y del femenino 7,0
El dato referente a la existencia de enfermedad previa en los fallecidos en estudio no resulta útil para discusión dado el elevado número del item IGNORADO (92.15%) de este antecedente.
No hay diferencias que llamen la atención en la distribución de frecuencias absolutas y relativas en los grupos de edades por debajo de los 64 años, en particular en los grupos comprendidos entre los 15 y los 44 años de edad.
El mayor porcentaje de fallecimientos debido a accidentes de tránsito (37.74%) ocurre en la modalidad de colisión, seguido muy de cerca por el atropello (30.39%); resultando el ciclo seguido del auto los vehículos con mayor frecuencia empleados.
Existe un franco predominio de los accidentes estudiados en el fin de semana ya que la suma de los ocurridos entre viernes, sábado y domingo representa el 62.5% del total.
Una elevada frecuencia absoluta y relativa de fallecimientos (43.62%) ocurre en el hospital “General Calixto García” seguido del Hospital “Carlos J. Finlay”.
El mayor número de fallecimientos se presenta en hechos que ocurren en los municipios Plaza y Habana del Este (24,5%), siendo atendidas las víctimas de los primeros en un 100% en el Hospital “Calixto García” y la de los segundos en el 95.65% de los casos en el Hospital "Luis Díaz Soto”.
Se observa que la mayor frecuencia de hechos que traen aparejados fallecimientos con estadia hospitalaria se presenta en los municipios Plaza y Habana del Este (24.5%). Coincide que el mayor número de lesionados que resulta fallecido también reside en el municipio Habana del Este con amplio predominio sobre el resto y similar comportamiento porcentual entre el lugar del hecho y del fallecimiento, excepto en los municipios Plaza de la Revolución y 10 de Octubre. El primero resulta un lugar de elevada frecuencia relativa para la ocurrencia de los hechos en tanto en el segundo, ocurre un fenómeno inverso.
Se aprecia que la mayor parte de los fallecidos proviene del servicio de urgencia, a expensas del número procedente del Hospital “Calixto García” (43,62%), que es el que más fallecidos aporta; y de la sala de ingreso (68.61%), independientemente del hospital de procedencia.
Sólo el 3.92% de los fallecidos adolece de estadia hospitalaria al fallecer durante los primeros minutos después del arribo al cuerpo de guardia de acuerdo a los criterios de exclusión de la muestra adoptados; no obstante llama la atención que es en el Hospital “Miguel Enríquez” donde mayor porcentaje de fallecimientos ocurre sin estadia hospitalaria a pesar de ser el centro asistencial donde menor número de fallecimientos en las condiciones de la muestra ocurre.
Un gran porcentaje de fallecimientos se encuentra en los servicios de urgencia y salas de ingreso (5)(6) independientemente del hospital de procedencia lo que puede estar en relación con la gravedad de las lesiones sufridas en el primero de los casos y con la variedad del cuadro lesional y sus complicaciones así como con la calidad de la asistencia recibida, en el segundo (7)(8). Independientemente de este comportamiento general, llama la atención que, a pesar de aportar el mayor número de fallecidos, el Hospital “Calixto García” no presenta fallecidos durante el acto operatorio.
En correspondencia con los servicios donde ocurre el fallecimiento, la estadia predominante es la de hasta 12 horas y la de más de 72 horas; el 64.28% entre ambas. No hay grandes variaciones según hospitales atendiendo a la proporción de fallecidos que ellos aportan en la muestra; aunque la mayor similitud se aprecia en las estadias comprendidas ente 24 y 48 horas.
El mayor número de complicaciones (9) se presenta en estadias prolongadas seguido de lasa que se presentan en las primeras veinte y cuatro horas (10).
En los fallecidos en que no se diagnostican complicaciones, la estadia predominante es la inferior a 12 horas (29.41%) de los no complicados; mientras que en los fallecimientos en que sí se presentan, las circulatorias predominan (21.56%), igualmente, en la supervivencia inferior a 12 horas; en tanto, las sépticas lo hacen en las estadias superiores a 72 horas (35.29%).
El traumatismo craneoencefálico es una lesión importante descrita para los fallecidos por accidentes del tránsito, correspondiéndose con el cuadro lesional descrito para estas variedades en la literatura revisada (7)(11)(12)(13)(14)(15) sobre todo en conductores de vehículos y en particular, ciclistas; independientemente de que el diagnóstico haya sido clínico o por necropsia, lo que resulta avalado por el comportamiento de la muestra estudiada, observándose que existe sobrediagnóstico del trauma abdominal con similar comportamiento (7) a otro trabajo realizado sobre el tema.
Resulta preocupante que los miembros y el abdomen representen las regiones con mayores errores diagnósticos en la totalidad de la muestra estudiada, lo que puede estar en relación con el hecho de coexistir con otra lesión que acapare la atención del médico de asistencia, no existiendo correspondencia entre este resultado y el obtenido en otro estudio (7), no habiéndose encontrado otro reporte similar en la literatura consultada.
Al igual que en el trabajo para optar por el título de especialista de primer grado en Medicina Legal de la Dra. Carmen Más García MsC, las fracturas resultan las lesiones menos diagnosticadas; en este caso junto a las lesiones viscerales y las hemorragias; puede contarse con una explicación similar a la brindada en el análisis de la tabla precedente. Llama la atención la elevada frecuencia en que no se refleja en los documentos revisados el diagnóstico clínico de las lesiones recibidas tales como hemorragia y fractura (dejadas de diagnosticar) teniendo en cuenta la influencia directa que ello tiene en la calidad del servicio que se presta y en el riesgo subsecuente de complicación.
Son frecuentes (7)(8)(16) las lesiones en otros (huesos y músculo) y del pulmón las menos diagnosticadas, con similar comportamiento al trabajo que sobre el tema también se ha desarrollado en el propio IML (7). Este resultado no difiere del observado en el análisis de otros cuadros del propio trabajo; debe tenerse presente que de 17 diagnósticos clínicos omitidos, 10 corresponden a lesiones pulmonares repercutiendo, indudablemente, en la calidad de la asistencia médica que puede brindarse.
El comportamiento observado debe estar en relación con la localización, gravedad y tipo de lesiones recibidas; ya que algunas son de tal intensidad que no permiten la supervivencia y por ende, condicionan la aparición de complicaciones (17). No existe coincidencia entre los diagnósticos clínico y de necropsia sobre la existencia de complicaciones a expensas de una omisión diagnóstica desde el punto de vista clínico (7)(8). Una vez más los casos ignorados desde el punto de vista clínico encuentran esclarecimiento en la necropsia (18), existen trabajos donde se destaca su importancia así como el valor de los análisis de concordancia como evaluadores de la calidad (19)(20).
Teniendo en cuenta el elevado número de fallecimientos en Salas de Ingreso, llama la atención que dejan de diagnosticarse complicaciones sépticas en 22 casos las que deben tenerse presente atendiendo a las características del hecho de tránsito que determina, en ocasiones, lesiones con pérdida de barrera o gran destrucción tisular así como por las infecciones nosocomiales que pueden presentarse en pacientes críticos, encamados y con estadias prolongadas (7)(21)(22).
Se hace manifiesto que es elevado el porcentaje de casos en que se adolece de información para evaluar la coincidencia diagnóstica tanto de causa directa como básica así como el porcentaje en que el establecimiento de dichas causas no coincide con el resultado de la necropsia, esto último permite plantear al igual que en otros reportes (7) que los médicos de asistencia no dominan la Clasificación Internacional de Enfermedades y Causas de Muerte y Morbilidad Asociadas. En particular el aspecto relativo al establecimiento de la causa básica de muerte, coincidiendo con otros autores; ya que resulta más favorable el comportamiento de la causa directa de la muerte (11)(19). En estudio realizado sobre concordancia diagnóstica entre certificado médico de defunción y estudio de necropsia (23) se reporta que existe una concordancia del 83,11 %, una no concordancia del 10,70 % y se clasifica como indeterminado el 6,2 % de las causas básicas de muerte diagnosticadas en el hospital, resultados que no coinciden con los obtenidos por los autores en el presente trabajo, pudiendo estar relacionado con la fuente de comparación seleccionada (el certificado de defunción en ese caso y la información clínica obtenido en el caso de este reporte); mientras comentan que los resultados de la literatura son habitualmente por debajo del 80 % (24) y se comenta que las diferencias entre los estudios pueden estar relacionadas con las características del hospital, donde ingresa el paciente hasta su fallecimiento así como con el hecho de que en ocasiones el diagnóstico de la causa de muerte se hace por un personal que no es el que da seguimiento a la evolución del paciente.
Las mayores precisiones diagnósticas son establecidas a través de una necropsia médico legal completa que incluye el estudio histopatológico, lo que permite evaluar el verdadero rol de esta investigación (25).
Teniendo en cuenta el resultado estadístico obtenido es conveniente analizar que, aunque se acuerda la concordancia de tal magnitud como aceptablemente buena, no puede dejarse pasar por alto que la fracción de no concordancia la constituyen casos en los que no se diagnostican oportunamente las complicaciones y por lo tanto no se tratan .
El análisis, cuando de problemas de salud y la calidad de la atención se trata, va mas allá que los análisis puramente estadísticos, pues su connotación social y humana así lo exige.
CONCLUSIONES:
En la muestra estudiada predominan los fallecidos del sexo masculino en los grupos de edades entre 25 y 44 años, lo que concuerda con las estadísticas nacionales y extranjeras, tanto generales de mortalidad por hechos violentos así como con la referente a los accidentes de tránsito.
La mayor parte de los estudiados fallece en accidentes durante los fines de semana, víctimas de colisión y atropello, y el vehículo implicado con mayor frecuencia es el ciclo; predominando en ellos la lesión del polo cefálico, cuadro igualmente descrito en los estudios sobre hechos de tránsito publicados.
A pesar de ser Habana del Este uno de los municipios de mayor frecuencia de ocurrencia de los hechos estudiados, no existe correspondencia de fallecimientos en el hospital de ese territorio; en tanto ésta sí existe en el caso del gran número de accidentes ocurridos en Plaza de la Revolución y las remisiones procedentes del Hospital “Calixto García”, enclavado en la zona.
El mayor porcentaje de fallecimientos del estudio ocurre en salas de ingreso, una vez que se logra que los lesionados lleguen con vida a la unidad asistencial; lo que resulta avalado al encontrar que aquellos que fallecen en el servicio de urgencia (21.56% del total) lo hacen en una estadia inferior a la hora después de su arribo.
Existe un sobrediagnóstico clínico del trauma abdominal en tanto se dejan de diagnosticar un número considerable de traumas de miembros y fracturas óseas así como hemorragias y lesiones pulmonares, lo que debe guardar relación con aquéllos en que existe más de una localización de las lesiones o en los que hay más de una lesión y/o más de un órgano lesionado, lo que se explica porque al coexistir lesiones se brinda prioridad a aquéllas que determinan el cuadro relevante.
Al igual que en trabajos similares, la aparición de complicaciones se eleva en las estadias hospitalarias por encima de las 72 horas con un predominio marcado de las sépticas; en tanto las circulatorias son de elevada presentación en las primeras doce horas de evolución del lesionado, etapa en la que también se comportan con una frecuencia absoluta de consideración.
Existe coincidencia entre los diagnósticos clínico y de necropsia de la causa directa de la muerte en el 38.72% de los casos y algo más elevado en la causa básica de muerte (47.54%); en ocasiones por no empleo adecuado por parte de los médicos de asistencia de los términos y definiciones contenidos en el Manual de Clasificación Internacional de Enfermedades y Causas de Muerte.
Es frecuente que no se pueda lograr establecer la coincidencia diagnóstica por adolecer de información de referencia en cuanto a lesiones y existencia de complicaciones al igual que en el diagnóstico de las causas de muerte; dificultad referida en otros trabajos y que entorpece la función evaluadora de la necropsia, a lo que se suma el hecho de que las reuniones de análisis de mortalidad hospitalaria no discuten los fallecidos llamados legales y que la Instrucción Policial no aporta suficiente información relacionada con el hecho para su análisis.
A pesar de lo anterior, se ratifica que la necropsia resulta una auditoría y representa un método de control de la calidad que permite evaluar la atención médica en fallecidos víctimas de eventos violentos.

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El 14/3/2004 13:30, Mario Rodríguez Roque dijo: