Cuba

Se fundamenta y se destaca la importancia que para la Patología Forense reviste el estudio de la muerte súbita, abordándose sus causas según etiología, llamando la aención sobre la relativa frecuencia de ruptura de malformaciones vasculares, en especial del sistema nervioso central.
Se ejemplifica esta afirmación con el análisis de 17 casos autopsiados en el Instituto de Medicina Legal y diagnosticados en su departamento de Patología Forense.
A partir de los ejemplos analizados, se destaca el valor médico legal de este diagnóstico pero no sólo en casos de muerte súbita sino también cuando se requiere dirimir el dilema médicolegal que resulta de establecer, a partir de los antecedentes, los signos de violencia en el cadáver y los hallazgos morfológicos, si se trata de una muerte natural o de una muerte violenta.

La asociación de hemorragia espontánea a traumatismo, incluso su causa, plantea una situación difícil. De ahí, su necesario
conocimiento.
A ello se suma, el que puede ser causa de muerte súbita, también demandante de actuación médico legal.
Dentro de sus causas frecuentes se consideran la:
• Hipertensiva
• Rotura de aneurisma
• Rotura de malformación arteriovenosa
• Trastornos hemorragíparos
• Intoxicaciones
Las que agrupadas según causas, se considerarían:
• Aneurismas arteriales: saculados, fusiformes, micóticos o vasculitis
• Malformaciones vasculares cerebrales
• Hipertensión/aterosclerosis
• Tumoral
• Diátesis hemorrágica sistémica
• Vasculopatía
• Hemorragia con infarto venoso intracraneal
Una serie de condiciones y circunstancias deben preverse al procurar el diagnóstico de aneurisma durante la realización de una necropsia médico legal, dentro de las que se encuentran:
• Su difícil visualización por su tamaño y localización.
• Velar por el arrastre de sangre coagulada, con disección roma.
• Observar la punta del saco (frecuente sitio de ruptura).
• Evaluar cantidad de sangre extravasada.
• Disecar vasos antes de fijar.
• Tener presente que la distribución de la sangre orienta y que hay métodos para su visualización: inyección de agua y arteriografía.
En el caso de la malformación arteriovenosa debe tenerse presente la existencia de los angiomas, como auténticas fístulas arteriovenosas, el hecho de que son vasos anormales que se encuentran en cualquier localización, con predominio del sexo masculino, debutan alrededor de los 10 a 30 años y más y provocan hemorragia intracerebral.

El dilema es referido a cuál es la causa cuando coinciden antecedentes y/o elementos de violencia y el hallazgo de estas malformaciones.
Para una buena orientación se requiere información sobre circunstancias precedentes y el desarrollo asociado a información necrópsica, a lo que se suman los datos clínicos.
Las situaciones posibles a enfrentar se resumen:
§ Cuando el trauma precipita hemorragia, con predisposición al sangramiento.
§ Cuando no hay relación de causalidad entre hemorragia y trauma.
§ Cuando la hemorragia precede e inluso, condiciona el trauma
En el primer grupo se encuentran:
• Diátesis hemorrágica
• Tratamiento anticoagulante
• Alcoholismo y envejecimiento
En el segundo grupo deben tenerse presentes:
• Hipertensión
• Aneurisma
En estos casos el cuadro hemorrágico no se justifica con el trauma apreciado
Como integrantes del tercer grupo podemos apreciar:
• Hematomas de localización infrecuente, cuadros anatómicos típicamente espontáneos y evolución sugerente.
En una revisión de la casuística de un año se recopilan diversos casos en que fue necesario enfrentar esta situación dilemática, los que se ejemplifican a continuación.
• Masculino, de 38 años, hipertenso, que fallece después de la ingestión de bebidas alcohólicas y durante la realización del acto sexual. En la necropsia: saco aneurismático de 1 cm de diámetro, roto, en arteria carótida interna izquierda en el punto de bifurcación. Congestión, hemorragia subaracnoidea y edema.
· Masculino, de 27 años, sin antecedentes, que fallece en forma imprevista. En la necropsia: aneurisma congénito de arteria cerebral media izquierda trombosado y roto. Area de necrosis y hemorragia asociada. Hemorragia subaracnoidea.
La edad y el carácter imprevisto de la muerte, junto a algunos antecedentes, la hicieron convertirse en sospechosa de criminalidad; por lo que fue realizada una necropsia médico legal que permitió considerar la existencia de una muerte súbita por sus características con causas de muerte codificables dentro de las afecciones del sistema nervioso central.
· Masculino, de 43 años, sin antecedentes, que fallece súbitamente. En la necropsia: saco aneurismático de 1.5 cm de diámetro, roto, en arteria carótida interna izquierda en el punto de bifurcación. Congestión, hemorragia subaracnoidea con inundación ventricular y edema.
Se trata, aunque con edad mayor que el anterior, de un caso similar en cuanto a presentación y diagnóstico.
· Masculino, de 25 años, sin antecedentes, que fallece en forma imprevista. En la necropsia: hemorragia subaracnoidea atribuida a aneurisma congénito de arteria comunicante posterior, roto. En el estudio HP angioma arteriovenoso del cerebelo con ruptura, hemorragia extensa e inundación ventricular. Congestión y edema. Hemorragia subaracnoidea.
Con características similares a los anteriores, difiriendo el hallazgo de la patología causal de la muerte.
· Masculino, de 36 años, sin antecedentes, que fallece súbitamente. En la necropsia: saco aneurismático roto, en arteria cerebral media derecha. Congestión, hemorragia subaracnoidea y edema.
La necropsia médico legal y el hallazgo permitió esclarecer las circunstancias en el fallecimiento de este hombre de 36 años de edad, que ocurrió en antecedentes de participación en una riña.
· Masculino, de 17años, sin antecedentes, que fallece en forma imprevista. En la necropsia: hemorragia subaracnoidea atribuida a aneurisma congénito de arteria cerebral media derecha. Congestión y edema. Hemorragia subaracnoidea e intraparenquimatosa.
Otro caso de muerte súbita que resulta esclarecido tras el diagnóstico de rotura aneurismática.
· Masculino, de 27 años, sin antecedentes, que fallece súbitamente. En la necropsia: saco aneurismático roto en arteria del tronco basilar. Congestión, hemorragia subaracnoidea y edema.
Caso similar al anterior.
· Masculino, de 56 años, con antecedentes de ser hipertenso, que fallece en forma imprevista. En la necropsia: hemorragia subaracnoidea atribuida a crisis hipertensiva; resultando la rotura de un aneurisma de arteria comunicante posterior abierto en cavidad ventricular. Congestión y edema. Hemorragia subaracnoidea e intraparenquimatosa.
Resultó una muerte repentina (ocurrida en un sujeto enfermo que no se espera que muera en ese momento), esclarecida tras la realización de la necropsia médico legal.
· Masculino, de 53 años, con antecedentes de hipertensión arterial, que fallece súbitamente. En la necropsia: hemorragia subaracnoidea que se atribuye a la hipertensión. En el estudio HP se constata malformación arteriovenosa rota. Congestión, hemorragia subaracnoidea y edema.
Con características similares al caso anterior, variando solo el hallazgo anatomopatológico.
· Masculino, de 63 años, con antecedentes de ser hipertenso, que fallece en forma imprevista. En la necropsia: hemorragia subaracnoidea que se atribuye a la hipertensión. En el estudio HP se constata malformación vascular arterial cerebelosa rota. Congestión, hemorragia subaracnoidea con inundación ventricular y edema.
Se trata de un caso similar a los precedentes.
· Femenina, de 33 años, sin antecedentes, que fallece súbitamente. En la necropsia: marcada encefalomalacia y hemorragia de etiología no precisada. En el estudio HP se constata malformación arteriovenosa. Congestión, hemorragia subaracnoidea y edema.
· Masculino, de 11 años, que fallece en forma imprevista, planteándose que fue víctima de una intoxicación plúmbica. En la necropsia: encefalopatía hipóxica. En el estudio HP se constata malformación vascular y edema cerebral.
Resultó un elemento importante el hallazgo en el diagnóstico diferencial del tipo de muerte.

• El 92,3 % corresponde al sexo masculino, en correspondencia con los datos de la mortalidad en el Instituto de Medicina Legal.
• El 33.3 % resulta malformación vascular arteriovenosa, arterial o angiomatosa.
• La localización de los aneurismas se distribuye, en orden de frecuencia: cerebral media derecha; arteria carótida; comunicante posterior y tronco basilar.
• El 100 % de los casos fallece en forma imprevista, lo que explica la realización de una necropsia médico legal por tratarse de sujetos, en su mayoría aparentemente sanos, que murieron en un período corto de tiempo, con escasos o ausentes síntomas previos y en las que concurrieron determinados elementos en sus circusntacias de instalación que despertaron sospechas de criminalidad.
• En el 26.6 % se recoge el antecedente de hipertensión, lo que permite que no se consideren muertes súbitas pero sí repentinas, pudiendo no obstante la patología que padecían, su forma de instalación o las circunstancias precedentes, haberlas convertido en sospechosas.
• En el 46,6 % se hace necesario reparar las causas de muerte.

CONCLUSIONES
Este diagnóstico permite establecer, confirmar o descartar causas de muerte, contribuyendo al esclarecimiento de sus circunstancias; sobre todo cuando se presentan las situaciones dilemáticas en torno a su papel como causa de muerte excluyendo una muerte violenta o como concausa anterior de un determinado hecho violento que se investigue.