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El Mielolipoma suprarrenal es una tumoración benigna infrecuente de la corteza suprarrenal de etiología incierta y compuesta de tejido adiposo maduro y células hematopoyéticas típicas. La mayoría de estas tumoraciones no producen síntomas y no tienen actividad hematopoyética, son hallazgos incidentales de ultrasonografía, de tomografía axial computarizada (TAC), de transoperatorios o necropsias. Se presenta un caso clínico atendido en el Servicio de Cirugía General del Hospital Provincial "Antonio Luaces Iraola" de Ciego de Avila, con síntomas y actividad hematopoyética (hematopoyesis extramedular), se muestran las imágenes de la TAC, del transoperatorio, de la pieza anatómica y la lámina histológica. Se realiza una revisión actualizada del tema.

El mielolipoma suprarrenal es un tumor benigno generalmente endocrinológicamente inactivo, asintomático en el 50% de los pacientes, constituido histológicamente por células adiposas maduras y tejido hematopoyético normal en proporciones variables. Los mielolipomas no son hematopoyéticamente activos, sin embargo presentan células de la serie roja y blanca en distintos estadios de maduración así como megacariocitos.
Fue descrito por Gierke en 1905, pero el término de "Mielolipoma" es debido a Oberling (1). La mayoría de los casos descritos en la literatura fueron hallazgos de autopsia, cuya incidencia estimada es del 0,08 al 0,2% (2).
Con el incremento de la sensibilidad en las técnicas radiológicas de imagen, la frecuencia del diagnóstico de mielolipoma descubierto accidentalmente ha aumentado en los últimos años (3).

Paciente femenina de 55 años, con antecedentes de salud, que hacía un año presentaba dolor abdominal en hipocondrio derecho irradiado a la espalda y al hombro de ese lado, de moderada intensidad y acompañado de dispepsias, los síntomas se intensificaron en los últimos tres meses que la motivaron asistir a consulta donde se detectó al examen físico una tumoración ligeramente dolorosa en el hipocondrio y flanco derecho, de cosistencia firme, bordes regulares y aproximadamente 10 cm de diámetro, por lo que se indicaron los estudios complementarios.
Entre los estudios indicados, se realizó ecografía abdominal en la que se objetivaba una masa sólida, heterogénea, de 10,4 x 9,9 cm en el polo superior del riñón derecho. Por su tamaño y características ecográficas, la imagen era compatible con un proceso neoplásico sin poder determinar el órgano de origen, se recomendó una TAC abdominal. La TAC mostró una masa hipodensa suprarrenal derecha de 10 x 8 cm de diámetro, con alto contenido adiposo (Figura 1), con posibilidad diagnóstica de mielolipoma suprarrenal.
Las determinaciones de laboratorio realizadas fueron normales: Hb: 121 g/l, Eritro: 16 mm, Glicemia: 4,3 mmol/l, Urea: 2,9 mmol/l, Creatinina: 118 mol/l y Acido Vanilylmandélico:
23 mol/24 h.
Demostrada la ausencia de síntomas y signos de hiperfunción suprarrenal se intervino quirúrgicamente a la paciente.

RESULTADOS
El abordaje quirúrgico se realizó a través de una incisión transversal lumboabdominal derecha en un punto medio entre el reborde costal y la cresta ilíaca, y se extendió desde el borde externo del músculo recto abdominal hasta la línea axilar posterior para el acceso retroperitonial del tumor y su exéresis (figura 2A y 2B).
La tumoración consistió en una masa de 10 x 8 x 5 cm y de 260 g de peso (figura 3A y 3B).
La superficie nodular de color pardo grisáceo parcialmente revestida por una fina cápsula , la superficie de sección demostró un tejido amarillento de aspecto lipomatoso que ocupa la mayor parte de la zona central, quedando únicamente un borde de coloración pardo rojiza en las zonas más externas de la pieza resecada (figura 4).
La microscopía óptica mostró una cápsula suprarrenal fibrosa y células corticales con citoplasma microvacuolado, tejido adiposo y tejido hematopoyético. Los elementos hematopoyéticos de las tres líneas celulares con predominio de las células mieloides, células eritroides y megacariocitos ocasionales (figura 5).

DISCUSIÓN
La etiología del mielolipoma suprarrenal es desconocida. Se considera una neoplasia benigna, pero no hay datos concretos sobre el estado de los factores de crecimiento en los pacientes con esta patología. Se pueden encontrar focos de metaplasia mieloide y presencia de células adiposas en alteraciones funcionales de la corteza suprarrenal, caracterizadas por hiperfunción cortical, ya sean hiperplasia y/o neoplasia (4).
Se han propuesto varias teorías para explicar la presencia de células adiposas y hematopoyéticas en la glándula suprarrenal: Migración de células madre pluripotenciales por vía hematógena, persistencia de restos embrionarios de médula en la corteza suprarrenal, metaplasia de las células corticales , o de las células estromales de la glándula suprarrenal (5).
El mielolipoma es un tumor que histológicamente se ha descrito con elementos grasos y hematopoyéticos en diversos grados, pero también puede presentar elementos óseos (6). A pesar de contar con medios diagnósticos precisos, todavía se continúan detectando mielolipomas como incidentalomas, como fue nuestro caso en cuestión. El mielolipoma puede coexistir además de otros tumores ya descritos, como el ganglioneuroma adrenal. El tratamiento del mielolipoma, cuando está complicado o es sintomático, es quirúrgico, si no está complicado, la decisión de operarlo dependerá de cada caso en particular y será independiente del tamaño tumoral, pero es recomendable considerar la cirugía en los tumores grandes, ya que por su tamaño dan efecto de masa a diferencia de los pequeños, además de que los mayores de 10 cm se complican con hemorragia (7,8,9). También está indicado operar un tumor adrenal por sospecha de malignidad, cuando no sea posible obtener un diagnóstico histopatológico preciso por punción con aguja fina, cuando no sea posible dar seguimiento y manejo expectante o cuando el paciente así lo pida previa valoración del riesgo-beneficio.
Creemos que en este caso además de los estudios imagenológicos y de laboratorio se debió de practicar PAAF de la tumoración para confirmar el diagnóstico antes de la intervención quirúrgica.

BIBLIOGRAFÍA
1. M.Han,A.L. Burnett, E. K. Fihman and F.F. Marshall: The natural history and treatement of adrenal myelolipoma,J. Urol.157 ,1213-1216,1997
2. Vyberg M.: Combined adrenal myelolipoma and adenoma associated with cushing ´s symdrome.Am.J.Clin. Pathol 86:541-45, 1986
3. A. Bordallo, P. Romero. E. Andrada, :Mielolipoma suprarrenal.Aportación de uncaso y revisión de la literatura.Arch.Esp. de Urol.,49,2(184-187),1996
4. A. Rodríguez, L. Wbernersbach: Mielolipoma suprarrenal en un paciente con metaplasia mieloide agnogénica. I Congreso virtual hispanoamericano de anatomía patológica, 1997.
5. E. Lack: Tumors of the arenal gland and extra-adrenal paraganglia.Third series.fascicle 19 . A.F.I.P. 1995
6. Rossi A, Incensati R. Bone tissue in adrenal myelolipoma: a case report. Tumori 1998; 84: 90-3.
7. Zografos GN; Korkolis D; Georgoutsos P; Antypa F; Ageli C; Fragia K; et al: Giant myelolipoma of the right adrenal gland. Int J Clin Pract 2002 May;56(4):319-20.
8. Hoeffel JC; Kowalski S; Nguyen Quy K; Claudon M: Case report: the spontaneous course of a giant myelolipoma. Radiologe 2000 Jul;40(7):649-51.
9. Yildiz L; Akpolat I; Erzurumlu K; Aydin O; Kandemir B: Giant adrenal myelolipoma: case report and review of the literature. Pathol Int 2000 Jun;50(6):502-4.

El 12/3/2004 20:00, Dra Rebeca Gil dijo: