Cuba

La citopunción de la glándula tiroides es un método rápido y confiable cuyo objetivo principal es la determinación de la intervención quirúrgica del paciente. Nuestro propósito fundamental con este trabajo es el análisis restrospectivo de los errores mas frecuentes cometidos en nuestro servicio en el diagnóstico citológico con respecto a la comprobación histológica posterior.
Se basa en el análisis de 222 casos intervenido quirurgicamente en un período de 10 años en nuestro centro donde tuvimos 15 casos con citologías negativas (6.7%) 4 casos con citologías positivas (1.8%) que no resultaron de esa manera en sus estudios histológicos posteriores, 14 casos fueron diagnosticados como Tumores Foliculares citologicamente y comentaremos sus resultados definitivos.

El principal propósito del estudio citológico de la glándula tiroides a través de una aguja fina es distinguir paciente con patologías malignas de aquellos portadores de patologías benignas que pueden evolucionarse clínicamente evitando así intervenciones quirúrgicas que no están exentas de complicaciones mutilantes para el paciente. (1,2,3,4)
La aplicación de este proceder hace más de una década como método diagnostico de gran certeza en el mundo ha traído el descenso notable de la cirugía del tiroides no solamente en lesiones nodulares únicas sino en lesiones difusas nodulares o no. (5,6,7)
No queremos insistir en las ventajas de este proceder para todos ya conocidas pero si se debe recalcar en que para el éxito del diagnóstico se debe de tener en cuenta una serie de factores o condiciones que no debemos obviar y que consideramos que en ellas radica el éxito o el fracaso de este proceder. (tabla 1)
El propósito de nuestro trabajo es el análisis critico de nuestros principales errores cometidos en el diagnóstico citológico con relación al diagnostico histológico posterior a la cirugía de la glándula.

Tabla I: ASPECTOS A CONSIDERAR PARA EVITAR ERRORES DIAGNÓSTICOS EN BAAF Y BIOPSIAS.

• Falta de datos clínicos, imagenológicos y humorales
• No representatividad de la muestra.
• Artefactos de fijación.
• Rapidez en el diagnóstico.
• Autosuficiencia.
• Concesiones del patólogo.
• Trauma de la lesión.
• Lesiones profundas.
• Instrumentos inadecuados.
• Médicos no entrenados.

El material analizado consistió en 15 casos diagnosticados con citologías negativas de células neoplásicas con sus correspondientes diagnósticos presuntivos que resultaron ser neoplasias malignas, 4 casos positivos de células neoplásicas que resultaron ser Falsos positivas y el análisis de 14 casos diagnosticados como Tumores Foliculares recomendándose sus exéresis quirúrgica.
Todos los casos fueron valorados previamente con un especialista endocrinólogo y a la mayoría se le realizó ultrasonografia, posteriormente fueron enviados a la consulta de citología de nuestro servicio.
Para el diagnostico citológico utilizamos el método de cito punción que habitualmente realizamos pos las ventajas para todos conocidas, solo aspiramos en los casos quísticos como método diagnostico y terapéutico.
Todas las muestras fueron coloreadas con Hematoxilina y Eosina al igual que las biopsias por parafina.

A continuación analizaremos algunos de nuestros errores diagnósticos mostrando en las diferentes figuras cada una de las citologías con sus respectivas biopsias.
En la figura 1 se muestra el caso de un paciente con el diagnostico citológico de una lesión quística que su resultado final fue un carcinoma papilar quistificado. Se conoce que del 1-10% de las lesiones quísticas pueden resultar en un carcinoma papilar (9). En estos casos recomendamos una evolución clínica estricta de estas lesiones posteriores a la evacuación del quiste según esquema de seguimiento expuesto en el Cuadro 1.
En la figura 2 se muestra el extendido una formación de aspecto papilar que nos llevo a un mal diagnóstico de un carcinoma de este tipo debido a que obviamos las características nucleares para este tipo de tumor, histologicamente resultó un Adenoma folicular con áreas de hiperplasia. (10)
La figura 3 muestra un extendido celular característico de los Bocios Adenomatosos o Multinodulares con la presencia de laminillas de células uniformes semejantes a panal de abejas. Todo esto se acompañó de una clínica y un US propia de este tipo de lesión. El paciente fue intervenido por síntomas compresivos y en su histología resultó ser un Bocio Multinodular con un microcarcinoma papilar asociado (11,12).
En la literatura se reporta que de 1-25% de pacientes con patologías tiroideas del tipo de Adenomas Foliculares, Tiroiditis Crónicas de Hashimoto pueden asociarse a Carcinomas Papilares. (12)
La figura 4 es un ejemplo de la mayor dificultad que existe en el diagnostico citológico entre un Adenoma Folicular y un Carcinoma Folicular bien diferenciado. (14,15,16)
Se trató de una paciente con un diagnóstico previo de Carcinoma Folicular bien diferenciado del lóbulo derecho realizado en nuestro servicio 5 años atrás y que en esa ocasión no se realizo tiroidectomía total. Acude en esta ocasión por nódulo de 2cms en el lóbulo izquierdo. En el extendido se puede apreciar la gran celularidad, con una marcada tendencia microfolicular, patrón sincitial, superposición nuclear y nucleolos prominentes, muy escaso coloide y algunas estructuras vasculares. Todo esto junto a los antecedentes previos nos impulso a realizar el diagnóstico de Carcinoma Folicular, resultado ser un Adenoma Microfolicular. He aquí la confirmación de que algunos autores prefieren diagnosticar estas lesiones como Tumores o Neoplasias Foliculares (17,18) recomendándose siempre la intervención quirúrgica en estos casos.
La figura 5 refleja el patrón arquitectónico que predomina en las Neoplasias Foliculares (micro folicular, trabecular o sólido). Existe abundante material, las células están agrandadas, presencia de estructuras sincitiales, rosetas y micro folículos con escaso o ausencia de material coloide. Las células muestran un pleomorfismo nuclear variable con núcleos que contienen cromatina gruesa y nucleolos prominentes. La histología de este caso resultó ser un Carcinoma Papilar Variante Folicular.
En esta variante de carcinoma papilar se reflejan mucho los detalles citológicos anteriormente expuestos y en nuestra experiencia faltan o están muy escasos los criterios citológicos característicos del carcinoma papilar sobre todo los nucleares (19, 20,21)
Las figuras 6 y 7 ejemplifican los errores diagnósticos correspondientes a los Tumores de Células de Hurthle que resultaron ser Carcinoma Medular del Tiroides y Carcinoma Papilar Variante Oncocítica. Este tipo de tumores lo tratamos como los Tumores Foliculares pues para decidir su diagnostico definitivo es preciso observar la cápsula o la invasión vascular del tumor.Otro error en nuestra serie fue el Diagnostico de una Neoplasia o Tumor Folicular resultando ser un Adenoma Paratiroideo. (figura 8)
Cuando existen glándulas de este tipo dentro del tiroides y se produce crecimiento de las mismas sea del tipo de Hiperplasia o Adenomas son susceptibles de ser confundidos como Tumores Foliculares debido a la semejanza de sus pequeños folículos y hasta la presencia de una sustancia hialina semejante al coloide dentro de los mismos. En estos casos nos seria de gran utilidad marcar el extendido con tiroglobulina. (11)

La sensibilidad de la citología con aguja fina del tiroides oscila entre un 65-99% y la especificidad de un 72-100%.
Las ventajas de este método hasta ahora son insuperables por cualquier otro método diagnostico.
La mayor importancia radica en tener en cuenta que pese a esto no este exenta de errores diagnósticos cometidos en su mayoría por los factores antes expuestos para lo cual recomendamos un esquema de seguimiento estricto a todos los pacientes sometidos a este proceder sobre todo aquellos que han resultado tener una citología negativa. (cuadro1)

1. Abele JS, Miller TR: Fine Needle Aspiration of the thyroid nodule clinical application in endocrine surgery of the thyroid and parathyroid glands. Edited by Oh Clark. St Louis, Cu Mosbycd, 1985
2. Ackerman M, Tennvall J, Bloklund A, Maatensson H, Moller T: Sensitivity and Specificity of Fine Needle Aspiration Cytology in the Diagnosis of Tumros of the thyroid gland. Acta Cytol 29:850-855,1985
3. Caplan RH, Cuester S, Kisken WA: Fine Needle Aspiration Biopsy of Solitary Thyroid nodule. Effect on last of management, frequency of thyroid surgery, and operative yield of thyroid malignancy. MINN Med 69:189-192. 1986
4. Crile G Jr, Hawk WA: Aspiration biopsy of the thyroid nodule Surg Gynecol Obstet 136 : 241-247 1973
5. Al-Sayer HM, Frukowki ZH, Willians VMN, Matherson NA: Fine Needle aspiration cytology in isolated thyroid swellings: A prospective two years evaluation B Med J 290:1490-1492. 1985
6. Attwood HD, Dennett X: a Black thyroid and minocycline treatment. B. Med J 2:1109-1110, 1976
7. Aggarwal SK, Jayaran G, KAKAR A, Goel GD, Prakash R,Pant S; Fine needle aspiration cytology diagnosis of the solitary cold thyroid nodule. Comparison with ultrasonografhy radionuclide perfusion study and xeroradiografhy. Acta Cytol 33:41-47,1989
8. Santos Jose E C, Ceiman G:: Non aspiration fine needle cytology. Application of a new technique to nodular thyroid disease. Acta Cytol 88:353-356, 1987
9. Muller N, Cooperberg PL, Suen KCH, ET AL: Needle aspiration biopsy in cystic papillary carcinoma of the thyroiode. AJR 144:251-253,1985
10. Centeno BA, Szyfelbein C, Daniels GH et. Al: Finne needle aspiration biopsy of the thyroid with radioactive iodine. Morphologic findings and potential pitfalls. Acta Cytol 40:11871197
11. Rosai Juan, Carcagiu Maria L, Delellis Ronalda: Tumour of the thyroid gland. AFIP ATLAS OF Tumour Pathology
12. Fiorella RM, Isley W, Miller LK, Kragel PJ. Multinodular goiter of the thyroid mimicking malignancy: Diagnostic Pitfalls in the fine needle aspiration biopsy. Diag Cytopathol 1993; 9:351-357
13. Albores Saavedra J, Gould E, Vardaman C, The macrofolicular variant of papillary thyroid carcinoma. A study of 17 cases. Hum Pathol 1991; 22:1195-1205
14. Montironi R, Bracciscmi A, Sacrpelli S, et al The number of nucleoli in benign and malignant thyroid lesion: A useful diagnostic sing in cytological preparations. Cytopathology 1990; 1:153-161
15. Boex J,Collins RJ. Falls negative errors in fine needle aspiration biopsy of dominant thyroid nodules; a Prospective follow-up study. World J. Surg 1986; 10:623-630
16. Hall TL, Layfield LJ, Philippe A, Rosenthal DL, Sources of diagnostic error in fine needle aspiration of the thyroid. Cancer 1989;63:718-725
17. Atkinson B, Ernest CS, Livolsi VA. Cytology and diagnosis of follicular tumours of the thyroid. Diag Cytopathol 2:1-3, 1986
18. Suen KC: How does one separate cellular follicular lesion of the thyroid of by fine needle aspiration biopsy?`Diag Cytopathol 4: 78-81, 1988
19. Gallagher J, Oertel Y, Oertel J, Follicular variant of papillary carcinoma of the thyroid: Fine needle aspiration with histology correlation. Diagn Cytopathol 16: 207-213,1997
20. Harach HR, Zusman SB: Cytologic finding in the follicular variant of papillary carcinoma of the thyroid. Acta Cytol 36:142-146, 1996
21. Hugh J, Doggan MA, Chang Poon J: The fine needle aspiration appearance of the follicular variant of thyroid papillary carcinoma a report of three cases, Diagn Cyopathol 4:196-201,1988

El 5/3/2004 19:26, Dra.Mercedes Cárdenas Bruno dijo:

El 12/3/2004 12:44, Mirta Garcia Jardon dijo:

El 12/3/2004 23:15, Dra. Isabel Fundora Mayor dijo:

El 14/3/2004 20:23, Victor Leonel Argueta, Guatemala dijo: