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El sarcoma epitelioide es una entidad bien caracterizada que afecta principalmente a adolescentes y adultos jóvenes, distinguiéndose una forma convencional o clásica, que se presenta predominantemente en zona distal de miembros superiores (dedos, manos), seguido de piernas y rodillas.
Presentamos un caso de sarcoma epitelioide de “tipo proximal”, variante descrita en los últimos años, que muestra diferencias significativas tanto desde el punto de vista clínico como histológico. Se trata de una mujer 56 años con tumoración en región inguinal derecha, de 4 x 3x 2 cms, aparentemente bien delimitado, de aspecto multilobular. En el estudio microscópico se observaba un patrón mixto, con áreas epitelioides, rabdoides y fusocelulares, no identificándose en los múltiples cortes examinados restos de ganglio linfático. En el estudio inmunohistoquímico se evidenciaba un doble patrón histológico e inmunofenotípico, destacando en áreas de predominio epitelioide, la existencia de una intensa positivad para citoqueratinas de peso molecular bajo y medio peso, antígeno epitelial de membrana y vimentina. También se observó una tinción focal con antígeno carcinoembrionario (CEA) y enolasa neuronal específica y, más ocasionalmente, con CD-34 y receptores de estrógenos.
La variante proximal de Sarcoma Epitelioide, a diferencia del tipo clásico o convencional, presenta un aspecto epitelioide más prominente, con frecuente diferenciación rabdoide, mayor grado de atipia nuclear y generalmente ausencia de patrón granulomatoso. Desde el punto de vista clínico muestra un curso más agresivo, con mayor incidencia de metástasis, recurrencias, resistencia a la quimioterapia y mortalidad. El perfil inmunohistoquímico es similar en ambas variantes. La determinación, junto con las queratinas, de CD34 es muy útil para el diagnóstico diferencial, dado que raramente es expresado por carcinomas y melanomas.

El sarcoma epitelioide es una entidad bien caracterizada, descrita en 1970 por Enzinger(1). En su forma convencional o clásica afecta principalmente a adolescentes y adultos jóvenes. Se presenta predominantemente en zonas dístales de los miembros superiores (principalmente en dedos, manos y muñecas), seguido de piernas y rodillas. Se manifiesta clínicamente por nódulos, únicos o múltiples, localizados en el tejido celular subcutáneo, a veces ulcerando la piel, y con menos frecuencia se ubican mas profundamente, pudiendo estar en relación con tendones, vainas y fascias musculares.
Habitualmente, consiste en una proliferación de células epitelioides y fusiformes, que se disponen en un patrón multinodular, con un aspecto granulomatoso, bandas de colágeno interpuesto y focos de necrosis central.
Inmunohistoquímicamente el sarcoma epitelioide se caracteriza por expresar vimentina y marcadores de diferenciación epitelial como citoqueratinas y antígeno de membrana epitelial. También expresan positividad para CD34, alrededor del 50% de los casos. Se han descrito ocasional y focal positividad para otros marcadores como actina muscular especifica, desmina, S100, CD31, CD99, neurofilamentos, enolasa específica neuronal, p53 etc. (2,3)
A nivel ultraestructural muestra características de diferenciación epitelial y fibroblástica/miofibroblástica con presencia de filamentos intermedios intracitoplasmáticos, a menudo formando agregados de localización paranuclear, microvellosidades y complejos de unión tipo desmosomas.
El sarcoma epitelioide se caracteriza por un curso clínico prolongado, con recurrencias frecuentes(77%), seguidas de diseminación metastásica, aproximadamente en un 40% de los casos, afectando mas habitualmente a ganglios linfáticos regionales(34%) y pulmón(50%).(4)
Presentamos un caso de sarcoma epitelioide de “tipo proximal” o de “células grandes”, una variante descrita en los últimos años(5), que muestra diferencias significativas, tanto desde el punto de vista clínico como histológico, con la forma clásica o convencional.

Caso clínico:

Mujer de 56 años, con antecedentes de hipotiroidismo, que acude a consulta por presentar en región inguinal derecha una tumoración nodular, de 4 meses de evolución, dolorosa, adherida a planos profundos y un dudoso síndrome constitucional.
La exploración ginecológica, de aparato digestivo, analítica de laboratorio y el estudio radiológico con TC Toraco-Abdomino-Pelvico, no reveló hallazgos significativos, excepto una imagen nodular, con densidad de partes blandas, en región inguinal derecha. Con la sospecha de adenopatía inguinal, se procedió a la extirpación para su estudio anatomopatológico.

Estudio Anatomopatológico:

Desde el punto de vista macroscópico, la tumoración consistía en un fragmento nodular, aparentemente bien delimitado, de 4 x 3x 2 cms. Al corte mostraba una consistencia blanda y superficie carnosa, de coloración grisácea blanquecina con nódulos mal definidos (Fig_1).
Microscópicamente, se observaba una proliferación celular predominantemente epitelioide, constituida por células de mediano a gran tamaño, con amplio citoplasma ligeramente eosinófilo, en zonas de aspecto rabdoide (Fig_2a, Fig_2b y Fig_2c), frecuentes vacuolizaciones y pérdida de cohesividad (Fig_3). Los núcleos eran vesiculosos con nucleolos prominentes. En otras áreas, se evidenciaba un mayor grado de agregación y cohesión, con células ovaladas y fusiformes (Fig_4a y Fig_4b). Focálmente mostraba áreas de necrosis y depósitos de hemosiderina (Fig_5, Fig_6a y Fig_6b). No se identificó restos de ganglio linfático en los múltiples cortes realizados.

Inmunohistoquímica:

Las células tumorales expresaban difusa e intensa positividad para citoqueratinas de bajo y medio peso molecular (AE1/AE3), antígeno de membrana epitelial (EMA) y vimentina. También se observó una tinción focal con CD-34, antígeno carcinoembrionario (CEA), enolasa neuronal específica (NSE) y receptores de estrógenos. Aproximadamente un 20% de las células tumorales eran positivas para el marcador de proliferación Ki-67 y un 30% al p53.
La expresión de antígeno leucocitario común (LCA), actina muscular específica, CD30, CD-68, S100, HMB45, cromogranina y receptores de progesterona resultó negativa (Fig_7a, Fig_7b, Fig_7c, Fig_7d, Fig_7e).

La variante “tipo proximal” de sarcoma epitelioide, a diferencia del tipo clásico, se suele ver en pacientes de mayor edad y con una ubicación más profunda, teniendo predilección por desarrollarse en zonas proximales de los miembros, pelvis y área genital.
Desde el punto de vista clínico muestra un curso más agresivo, con mayor incidencia de metástasis, recurrencias, resistencia a la quimioterapia y mortalidad.
Histológicamente presenta un aspecto epitelioide más prominente, con frecuente diferenciación rabdoide, mayor grado de atipia nuclear y generalmente ausencia de patrón granulomatoso. El perfil inmunohistoquímico y ultraestructural es similar en ambas variantes.(2,5)
Dada la morfología y heterogeneidad de la expresión inmunofenotípica del sarcoma epitelioide, numerosas entidades deben considerarse en el diagnóstico diferencial. Este se apoya en gran medida en el estudio inmunohistoquímico. Se plantea principalmente con el amplio grupo de sarcomas que pueden tener morfología epitelioide (sarcoma sinovial, tumor maligno de nervio periférico, angiosarcoma, hemangioendotelioma, leiomiosarcoma, rabdomiosarcoma, fibrohistiocitoma maligno etc.), el carcinoma indiferenciado y melanoma.(2,5,6)
-La distinción de un carcinoma indiferenciado puede tener una gran dificultad, la localización profunda sin conexión con la piel y anejos, paciente sin historia previa de carcinoma, ausencia de focos con diferenciación escamosa o glandular y la expresión de CD34 (raramente observado en carcinomas y melanomas), junto con la intensa y difusa positividad para vimentina y queratinas apoya el diagnóstico de sarcoma epitelioide.
La determinación del p63 y citoqueratinas 5/6, expresado en el carcinomas de células escamosas puede ser de utilidad para diferenciarlo del sarcoma epitelioide usualmente negativo(7).
- El diagnóstico diferencial con el melanoma se basa en la ausencia de pigmento melánico, intensa expresión para citoqueratinas, EMA y negatividad para HMB45 y S100 (ocasionalmente puede ser focálmente positivo). El tumor maligno de vaina de nervio periférico a veces muestra expresión para citoqueratinas, pero en un 80% tienen una intensa y difusa expresión de S100. Ultraestructuralmente presenta características de diferenciación a Células de Schwann
El sarcoma de células claras comparte el mismo perfil inmunohistoquímico con los melanomas y un típico patrón histológico de crecimiento, con pequeños grupos de células de citoplasma pálido, delimitados por finos tractos fibrosos.
-El hemangioendotelioma y angiosarcoma epitelioide ocasionalmente pueden ser confundido con el sarcoma epitelioide. El hemangioendotelioma habitualmente tiene un fondo mixoide y colagenoso con pequeños nidos y cordones de células, frecuentemente con una disposición angiocéntrica. En el estudio inmunohistoquímico expresa marcadores endoteliales como el CD31 y es negativo, o rara vez, débilmente positivo para citoqueratinas.
El Angiosarcoma muestra focálmente áreas con formación de espacios vasculares y hendiduras revestidas por células tumorales. Aunque pueden ocasionalmente expresar citoqueratinas y CD34, muestran inmunoreactividad a marcadores endoteliales como el CD31 y negativa a débil positividad para EMA, a diferencia del sarcoma epitelioide.
- Aunque los leiomiosarcomas pueden expresar citoqueratinas (30% aproximadamente)(8), en el sarcoma epitelioide faltan las características morfológicas del leiomiosarcoma como la fasciculación con células elongadas y núcleos de extremos romos. Además, frecuentemente es negativo para actina muscular específica y desmina, y cuando los expresa, es de manera focal.
Respecto al rabdomiosarcoma epitelioide o rabdoide, se descarta por la fuerte reactividad con marcadores epiteliales y ausencia de diferenciación rabdomioblástica.
- La variante epitelial de sarcoma sinovial frecuentemente muestra, de manera focal, un patrón bifásico y elementos seudoglandulares, que no se observan en el sarcoma epitelioide, y suele ser negativo al CD34.
-En relación con el tumor rabdoide extrarenal, actualmente mas que una entidad específica, se considera la expresión de un fenotipo por diferentes tumores: melanomas, carcinomas, mesoteliomas y sarcomas incluyendo el sarcoma epitelioide. Cuando la práctica totalidad de tumor esta constituido por elementos rabdoides, la distinción del sarcoma epitelioide puede ser arbitraria o imposible.

1.- Enzinger FM. Epithelioid Sarcoma. A sarcoma simulating a granuloma or a carcinoma. Cancer: 1970; 26: 1029-1041.

2.- Hasegawa T, Matsuno Y, Shimoda T, Umeda T, Yokoyama R Hirohashi S. Proximal-type Epithelioid Sarcoma: A clinicophathologic study of 20 cases. Mod pahol 2001; 14 (7): 655-663.

3.- Miettinen M, Fanburg-Smith JC, Virolainen M,Shmookler BM, Fetsch JF. Epithelioid Sarcoma: An immunohistochemical analysis of 112 classical and variant cases and a discussion of the differential diagnosis. Hum. Pathol. 1999;30:934-42.

4.- Enzinger FM and Weis SW. Soft tissue tumors second edition Mosby Company 1988.

5.- Guillou L, Wadden C, Coindre JM, Krausz T, Fletcher CD.”Proximal-type” Epithelioid Sarcoma, a distinctive aggressive neoplasm showing rhabdoid features: Clinicopathologic, immunohistochemical, and ultrastructural Study of a Series. Am J Surg Pathol 1997; 21 (2): 130-146.

6.- Kempson RL, Fletcher CD, Evans HL, Hendrickson MR, Sibley RK. Tumors of the Soft Tissues.Atlas of Tumor pathology. Third series. Fascicle 30 .AFIP. 2001.

7.- Laskin WB, Miettinen M. Epithelioid Sarcoma:New insight based on an extended immunohistochemical analisis. Arch Pathol Lab Med 2003:1161-68.

8.- Iwata j, Fletcher CD. Immunohistochemical detection of cytokeratin an epithelial membrane antigen in leiomyosarcoma : a systematic study of 100cases. Pathol int 2000;50:7-14.

El 23/3/2004 12:11, Dra Julia Cruz. Instituto Oncolgía . Habana Cuba. dijo: