Cuba

Resumen:
Se presenta una paciente de 22 años, nativa de Guinea Ecuatorial, aquejada de dolor a nivel de rodilla y tercio superior de pierna izquierda sin aumento de volumen, ni masa palpable, en la radiografía mostraba gran imagen osteolítica del tercio superior de tibia izquierda, planteándose la posibilidad de tumor primitivo óseo, se realiza PAAF, positivo de células neoplásicas, extendido constituido por células pequeñas redondas con escaso citoplasma y nucleolos prominentes se interviene quirúrgicamente, con biopsia incisional, planteamos Sarcoma de células redondas primitivo óseo y Melanocarcinoma amelanótico. La inmunohistoquímica expresa positividad para vimentina, HMB45 y S-100, la ultraestructura identifica grupos celulares rodeados por lámina basal discontinua de núcleos redondos con identaciones profundas, nucleolos grandes electrón densos y abundantes premelanosomas. Con el diagnóstico de Sarcoma de células claras primitivo óseo se administra quimioterapia con cisplastino y adriamicina, le realizan amputación supracondílea continuando con quimioterapia adyuvante, evoluciona con múltiples metástasis óseas y pulmonares, fallece a los 11 meses. Realizamos además una revisión actualizada de la entidad.

El Sarcoma de células claras de tendones y aponeurosis fue originalmente descrito como una entidad distinta por Enzinger en el año 1965, denominado como Sarcoma de células claras de partes blandas o Tumor de Enzinger por su frecuente asociación con estructuras tenosinoviales. Se ha demostrado que inmunofenotípica y estructuralmente estos tumores son derivados de la cresta neural y muestran un número elevado de alteraciones similares al Melanoma cutáneo, por lo que se ha denominado también Melanoma Maligno de partes blandas, pero hoy se conoce como una entidad clínico patológica diferente, que se comporta como un tumor sarcomatoso de alto grado de malignidad, con una translocación genética específica T (12,22) y reordenamiento genético del gen EWS/ATF1.(1-4) Es un tumor raro con predilección por los tejidos blandos de las extremidades, aunque se han descrito otras localizaciones, incluso visceral y pocos casos se han reportado a nivel del hueso, (2-7), por lo que nos motivamos a la presentación de esta paciente, en la cual el tumor apareció como lesión primaria ósea.

Paciente M.Q.S.L. de 20 años de edad, femenina, de la raza negra, nativa de Guinea Ecuatorial con historia de buena salud, que ingresa en nuestro centro por dolor en hipogastrio, con el antecedente de habérsele realizado una regulación menstrual una semana antes. Se interpreta el cuadro como una sepsis ginecológica e imponen tratamiento antibiótico. Durante su estadía hospitalaria aqueja dolor a nivel de la rodilla y el tercio superior de la tibia izquierda, y al examen físico no se constata aumento de volumen, ni tumor palpable, solo dolor, no se encontró tampoco lesión en la piel a ese nivel, ni en el resto del cuerpo, Se realiza examen radiológico y se encuentra gran imagen osteolítica del tercio superior de la tibia izquierda, planteándose la posibilidad de tumor primario óseo, realizándose punción con aspiración con aguja fina de la lesión ósea, (Fig. 1 y 2) que resulta positivo de células neoplásicas, extendido constituido por células pequeñas redondas de escaso citoplasma y nucleolos prominentes, se recomienda entonces toma de biopsia para estudio histológico, inmunohistoquímico y de microscopía electrónica, se realizan otros estudios como: radiología de tórax, survey óseo y ultrasonido abdominal que fueron negativos. Es intervenida quirúrgicamente la paciente, realizándose biopsia insicional donde se comprueba tumor maligno con una proliferación homogénea de células poligonales y fusiformes que muestran un ordenamiento lobular y proliferación de células claras todas con nucleolos prominentes, (Fig. 3 y 4) pensándose en el Melanocarcinoma Amelanótico como una posibilidad diagnostica pero también en un Sarcoma de células redondas primitivo óseo, remitimos la biopsia al Centro de Referencia en el Hospital Hermanos Ameijeiras, donde se realizó inmunohistoquímica que arroja positividad para Vimentina, HMB45 y S-100 y la ultraestructura identifica grupos de células tumorales grandes, de núcleos redondos, con identaciones profundas, heterocromáticos, nucleolos grandes de configuración densa, muchos núcleos mostraron cuerpos nucleares, el citoplasma con abundantes mitocodrias grandes, electrón lúcidas con pobre conservación de sus crestas, retículo endoplásmico dilatado y la presencia de abundantes premelanosomas distribuidos irregularmente por el citoplasma, algunos llegan a identificarse como melanosomas maduros. Se observan centriolos y medios de unión muy rudimentarios. Los grupos celulares están rodeados por lámina basal discontinua y exiten pocas fibras colágenas entre las células, concluyéndose como Sarcoma de células claras primitivo de hueso. (Fig. 5 y 6)
La paciente es remitida al Hospital Frank País y al INOR donde se impone quimioterapia neoadyuvante con Cisplastino (120 mg) y Adriamicina (35 mg), recibiendo 3 ciclos y le realizan amputación del miembro inferior izquierdo a nivel del tercio medio del fémur, se continúa con quimioterapia adyuvante, es remitida a nuestra provincia, donde se admite en el Hospital Universitario Celestino Hernández luego de seis meses del diagnóstico, donde se mantiene con tratamiento oncológico, pero con mal estado general y dolores óseos. Se realiza en dicho centro pesquizaje óseo nuclear que muestra acúmulo patológico del radioisótopo en columna dorsal D3, moderado en 6to y 7mo arcos costales izquierdos, mayor acúmulo en articulación coxofemoral izquierda en relación con su homóloga contralateral, discreto acúmulo en el tercio superior de fémur izquierdo en relación con su homólogo contralateral. Se detectan además metástasis pulmonares.
Su evolución posterior es muy tórpida, regresa a su país con múltiples metástasis, en estadio final de su enfermedad y fallece a los 11 meses de haberse realizado el diagnóstico en nuestro centro.

A pesar de los esfuerzos de dar un nuevo nombre de Melanoma maligno de partes blandas a este tumor, permanece con la denominación de Sarcoma de células claras descrito por Enzinger en el 1965, originalmente se pensó que era un tipo de melanoma de partes blandas, sin embargo actualmente se considera una entidad clínico patológica distintiva, que se comporta como un tumor sarcomatoso de alto grado. (1-4). Es un tumor raro, presentándose con predilección en los tejidos blandos de adolescentes y adultos jóvenes, fundamentalmente de las extremidades en el 94% de los casos, que en orden decreciente de frecuencia afecta pies, tobillos, seguido de la rodilla y miembros superiores a nivel de manos y muñeca, también ha sido descrito en pared torácica, abdomen, retroperitoneo, en cabeza y cuello y es característico que envuelva fundamentalmente aponeurosis y fascias, aunque puede extenderse a tejido celular subcutáneo y dermis profunda, pero no afecta la piel superficial. (2-10). Se ha reportado un paciente con este tipo de tumor a nivel del duodeno, (11) y además dos pacientes como tumor óseo primario. (13) El Sarcoma de células claras de partes blandas se manifiesta clínicamente como una masa o aumento de volumen, doloroso en la mayoría de los casos reportados. La duración de los síntomas es variable desde 1 semana hasta 30 años pero como promedio es de 3.5 a 5 años. (1,4)
Macroscópicamente aparece como una masa nodular o lobulada que puede aparecer como infiltrante o bien circunscrita que al corte es blanco grisácea que mide como promedio de 3 a 5 cm. Al microscopio optico tiene un aspecto distintivo con una proliferación homogénea de células poligonales o fusiformes dispuestas en nidos o fascículos cortos, divididos o demarcados por delicados septos fibrosos, pero que pueden estar en continuidad con tendones, aponeurosis y fascias adyacentes. Las células tumorales tienen un citoplasma claro o pálido con bordes poco precisos, pero a veces tienen citoplasma granular, eosinófilo, núcleos redondos u ovales, usualmente con un definido nucleolo basofílico o eosinofílico que suele ser prominente, es raro un significativo pleomorfismo celular o nuclear, sin embargo se han reportado casos, los cuales tienen mas posibilidad de recurrencia y metástasis. Las células a veces asumen formas fusiformes en fascículos largos recordando fibrosarcomas y tienden a crecer a lo largo de nervios y tendones en forma de cordones dentro de un estroma desmoplásico. Se pueden ver células gigantes multinucleadas a veces con aspecto de tipo Touton. La actividad mitótica es variable, la mayoría exhiben escaso numero de mitosis. La claridad del citoplasma es debido a la presencia de abundante glucógeno demostrable por la técnica de PAS. La melanina puede ser encontrada en técnicas de rutina y por Fontana- Masson y Warthin Starry. Las características citológicas descritas permiten el diagnóstico mediante la PAAF que es de gran utilidad, previa a la intervención quirúrgica. (6,14-16)
Su histogénesis es incierta, la inmunohistoquímica que manifiesta generalmente positividad ante la Vimentina, la proteína anti S-100, y a la reacción con anticuerpo específico HMB-45, así como que algunos tumores además son CD 117 positivos, junto a la ultraestructura que revela la presencia de premelanosomas y melanosomas maduros, hablan a favor de que el sarcoma de células claras no representa un grupo heterogéneo sino un tumor cuyo posible origen es a partir de la cresta neural, pero junto a la presencia de melanosomas, se describen membranas basales, interdigitaciones, contactos celulares y cuerpos lamelares, que representan mas bien signos de diferenciación schwanniana. (2,16-20)
El análisis citogenético realizado a tumores primarios y metastásicos de Sarcomas de Células Claras de tendones y a aponeurosis ha demostrado que las anormalidades cromosómicas clonales resultan de 2 clones, los cuales fueron encontrados en las 2 formas de presentación tumoral como hallazgos no fortuitos. El cariotipo se describe como trisomía / tetrasomía 8 con varios cambios estructurales y numéricos así como también aberraciones numéricas o estructurales en el cromosoma 22, es decir la translocación T (12;22) ( q13, q12), que es considerada hoy como un marcador de vital importancia para la diferenciación de este tumor de otros, como el Melacarcinoma y otros Sarcomas de partes blandas, así como un reordenamiento del gen EWS/ATF1. En ausencia de la translocación T (12;22) que ha sido la mas genéricamente descrita, pueden encontrarse otras significativas anormalidades del cromosoma 22, así como la dosis incrementada del cromosoma 8, encontrada en el 70% de estos tumores y que sugieren el rol significativo de las alteraciones cromosomales en el desarrollo de este tipo de Sarcoma. (2,3,5,20-22)
Este tumor está caracterizado por un curso lento y progresivo con un pronóstico malo por la gran incidencia de metástasis y recurrencia tumoral en la localización primaria. El tratamiento es la resección completa, la radioterapia puede controlar la enfermedad mínima residual y se plantea que la quimioterapia es inefectiva. (2,4,5,8,22-24)
En nuestra paciente adulta joven, que debuta sin aumento de volumen de partes blandas, solo dolor en rodilla y porción superior de la pierna, sin lesiones en piel, ni otra sintomatología, que en la radiología se detecta imagen osteolítica en el tercio superior de la tibia, no encontrándose lesiones en piel ni en otros órganos, a la cual se le realizó PAAF de la lesión ósea, biopsia incisional, con cortes por parafina, estudio inmunohistoquímico y microscopía electrónica se concluye como Sarcoma de Células Claras primitivo de hueso, con evolución muy rápida a enfermedad multimetástasica y muerte a los pocos meses del diagnóstico y el tratamiento aplicado.

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El 29/3/2004 20:55, Rafael Rizo Aldama. Hospital Universitario General Calixto García. ana dijo: