México

Reportamos a una paciente femenina de 23 años con una tumoración vulvar de 4 meses de evolución, asintomática. La paciente previamente era sana sin antecedentes personales o familiares de interés. Se resecó con el diagnóstico de quiste vulvar.
La lesión midió 4.0 x 3.0 x 3.0 cm, y estaba constituida por un tejido blanquecino de limites bien definidos con áreas de necrosis central. Histológicamente se encontró una tumoración maligna de aspecto epitelioide constituida por láminas de células poligonales de núcleos vesiculares con nucléolos evidentes y citoplasma moderadamente excéntrico, levemente eosinófilo o con discreta basofília. Algunas de las células mostraron cierta morfología “rabdoide”, otras tenían vacuolización citoplásmica. Las porciones centrales mostraron necrosis de aspecto isquémico así como áreas de hemorragia con depósitos de hemosiderina. En algunas áreas había células gigantes multinucleadas de tipo histiocitario.
No se encontró relación de la neoplasia con la epidermis o con las glándulas anexas de la piel. Por inmunohistoquímica, las células tumorales fueron negativas a HMB-45 y proteína S-100. Fueron intensamente positivas a citoqueratinas y antígeno de membrana epitelial. Focalmente había unas células aisladas positivas a antígeno carcinoembrionario, las células de tipo histiocitario fueron negativas a estos antígenos.
Se hizo el diagnóstico de sarcoma epitelioide de la vulva de tipo proximal. Se efectuó vulvectomía radical con disección ganglionar inguinal bilateral encontrando únicamente focos microscópicos de tumor residual en la zona de la cicatriz de la resección previa. No se encontraron metástasis en los ganglios linfáticos.
El diagnóstico diferencial de estas lesiones incluye, carcinoma indiferenciado, melanoma, sarcoma neurogénico epitelioide, angiosarcoma epitelioide, rabdomiosarcoma epitelioide, sarcoma sinovial y tumor rabdoide extra renal.
Esta variedad de sarcoma en la vulva ha sido descrita en 20 casos en la literatura médica.

El sarcoma epiteliode es una entidad completamente identificada, la cual se presenta en las extremidades distales, principalmente manos y muñeca, de manera predominante en adultos jóvenes del sexo masculino, El padecimiento comienza como una masa en crecimiento solitaria o múltiple, que emerge de los tejidos blandos superficiales o profundos. Histológicamente se caracteriza por un crecimiento multinodular a base de células eosinófilas epitelioides y células fusiformes con mínima atipia en ocasiones pueden tener células con inclusiones citoplásmicas de tipo rabdoide. (1) Tienen depósitos de colágena y frecuentemente estos nódulos sufren necrosis central. Estas características le confieren un aspecto semejante a un granuloma. La sobrevida de estas lesiones a 5 y 10 años varía del 50% al 80%, con un 40% que desarrollan metástasis después de escisiones y recurrencia repetidas. En cuanto al componente celular rabdoide, se ha demostrado que la presencia de células rabdoides no es especifica para ninguna entidad, ya que aparece en diferentes neoplasias no relacionadas como el melanoma, tumores rabdoides extrarenales, carcinoma, mesotelioma y lesiones mesenquimales.

En épocas recientes Guillow y cols. describieron una variante de tipo “proximal” en 18 casos (2), de los cuales 11 fueron en hombres y 7 en mujeres. La edad de presentación varió de los 9 a los 60 años. El síntoma principal de estos pacientes fue el de crecimiento de masa con un rango para el diagnostico de 3 semanas a 6.5 años. Las lesiones se localizaron en la región pélvica y perineal en 6 pacientes, en la región púbica o la vulva en 4, en la nalga en 3, dos en los tejidos blandos de la cadera, uno en el pene, uno en el antebrazo izquierdo y uno en el occipucio. En dos casos se presentó invasión al sacro y en uno las lesiones aparecieron en un individuo con neurofibromatosis tipo 1.

El tratamiento en 13 de estos pacientes fue la escisión quirúrgica de los cuales 9 tuvieron márgenes limpios y en los 3 casos en que se hizo una biopsia escisional tuvieron bordes positivos.

El desarrollo de 12 de estas lesiones fue en los tejidos blandos profundos o subcutis y en los restantes fue en la dermis. El tamaño de estas varió desde 1 a 20 cm. Al corte se apreciaron múltiples nódulos que variaron del blanco al gris, presentándose en algunos de estos gran vascularidad acompañada de zonas hemorrágicas o necrosis.

Al microscopio de luz mostraron características intermedias entre un sarcoma epiteliode y un tumor rabdoide, caracterizado por: Crecimiento en forma de granuloma, presencia de formas celulares rabdoides y patrones similares a carcinoma. Este último destaca por la presencia de células con gran cantidad de citoplasma y marcada atípia.

Las células de las lesiones tuvieron citoplasma anfofilico, núcleos de gran variedad de tamaño, pleomórficos, hipercromáticos y con la presencia de núcleos vesiculados y nucleolos únicos o múltiples prominentes. Se observaron células binucleadas o multinucleadas. En algunos casos hubo células fusiformes mezcladas con el componente epiteliode, cuyo origen no parece tener conexión con el epitelio adyacente La cuenta de mitosis fue de 2 – 20 por 10 campos de alto poder.

En otros casos hubo un crecimiento francamente rabdoide, es decir con un patrón de crecimiento difuso conteniendo de manera casi pura células epitelioides, con las características inclusiones hialinas intracitoplásmicas que desplazan el núcleo a la periferia, estas células también tuvieron nucleolos prominentes vesiculares o únicos. Como en los demás casos la fibrosis fue mínima.
En algunos casos se encontraron células lipoides con inclusiones en forma de anillo de sello. También puede presentarse proliferación de células gigantes tipo osteoclasto con ares de calcificación, así mismo, hubo focos de hemorragia con la presencia de histiocitos con hemosiderina.

Los estudios con inmunohistoquimica revelan que el tumor epiteliode de células fusiformes y rabdoides son positivos a citoqueratina, antígeno de membrana epitelial (EMA) y vimentina. La reacción para los antígenos: desmina, actina del músculo liso (SMA), CD 34, HMB-45, proteína de neurofilamentos y antígeno carcinoembrionario pueden dar positividad de manera difusa o con pequeños focos aislados, pero nunca de manera uniforme. De manera característica estas lesiones son negativas para los antígenos CD-31 y proteína S 100.
Los hallazgos con microscopia electrónica en los tumores con morfología de células rabdoides son un núcleo prominente indentado con un nucleolo único. Mitocondrias abundantes, Retículo endoplásmico rugoso bien desarrollado con numerosas inclusiones de lípidos y glucógeno. El citoplasma de estas células tiene abundantes filamentos intermedios agrupados en cúmulos que presionan el núcleo y los organelos hacia la periferia. Grupos de tonofilamentos se observan esparcidos por el citoplasma o alrededor del núcleo. Existen uniones intercelulares y desmosomas bien desarrollados unidos a los tonofilamentos citoplásmicos.

Los tumores con rasgos intermedios entre epiteliode y rabdoide muestran variaciones en el tamaño y forma del núcleo con nucleolos prominentes o pequeños.

En ninguno de los casos estudiados hay microvellosidades, gránulos neurosecretores, melanososmas, diferenciación a músculo esquelético o membrana basal pericelular.

Reportamos el caso de una paciente femenina de 23 años de edad con una tumoración vulvar de 4 meses de evolución, prácticamente asintomática. La paciente previamente era sana y no tenía antecedentes personales o familiares de interés. Fue vista por un cirujano general, quien consideró que se trataba de un quiste, efectuando resección local.

El espécimen fué fijado en formalina al 10% amortiguada, se incluyó en parafina y fué cortada y teñida con hematoxilina y eosina. Perl´s Retículo de Gomori y PAS.
SE efectuó inmunhostoquímica con recuperación antigénica con horno de micro ondas. Se usaron aticuerpos de DAKO California para HMB 45, Antígeno de membrana epitelial, Antígeno Carcino embriónico, Proteína S-100, citoqueratinas y Vimentina.

La lesión midió 4.0 x 3.0 x 3.0 cm, y estaba constituida por un tejido blanquecino de limites bien definidos con áreas de necrosis central (Figura 1). Histológicamente se encontró una tumoración maligna de aspecto epitelioide constituida por láminas de células neoplásicas con zonas de necrosis central (Figura 2 y 3) Estas células neoplásicas eran poligonales de núcleos vesiculares con nucléolos evidentes y citoplasma moderadamente excéntrico, levemente eosinófilo o con discreta basofilia. Algunas de las células mostraron cierta morfología “rabdoide”, otras tenían vacuolización citoplásmica. (Figura 4 y 5) Había áreas de hemorragia con depósitos de hemosiderina (Figura 6).
En algunas zonas se encontraron células gigantes multinucleadas de tipo histiocitario (Figuras 7 y 8).

No se encontró relación de la neoplasia con la epidermis o con las glándulas anexas de la piel. Por inmunohistoquímica, las células tumorales fueron negativas a HMB-45 y proteína S-100. Fueron intensamente positivas a citoqueratinas y antígeno de membrana epitelial. (Figuras 9 y 10) Focalmente había unas células aisladas positivas a antígeno carcinoembrionario (Figura 11) las células de tipo histiocitario fueron negativas a estos antígenos.

Con estos datos se hizo el diagnóstico de sarcoma epitelioide de la vulva de tipo proximal. Se efectuó vulvectomía radical con disección ganglionar inguinal bilateral encontrando únicamente focos microscópicos de tumor residual en la zona de la cicatriz de la resección previa. No se encontraron metástasis en los ganglios linfáticos.

La lesión recibida para estudio fue clasificada como un sarcoma epiteliode de tipo “proximal”, de la vulva, debido a las características morfológicas, histológicas e inmunológicas, congruentes con los 19 casos reportados en la literatura hasta el momento. De estos casos, la mayoría se presentó en personas jóvenes. Recientemente se reportó una variedad proximal del sarcoma epiteliode en una paciente durante la 36a semana de embarazo(3).

El diagnostico diferencial se basa en los hallazgos macroscópicos, histológicos e inmunohistoquímicos de la lesión y se hace con: Sarcoma epiteliode, carcinoma indiferenciado, melanoma, sarcoma de nervio periférico de tipo epitelioide, angiosarcoma hemangioendoteloide, rabdomiosarcoma epiteliode, sarcoma epiteliode de la sinovial y tumor rabdoide extrarenal.

El sarcoma de nervio periférico se descarta del diagnóstico, ya que este es reactivo a la proteína S-100 y negativo para citoqueratina y EMA, sus características histológicas son variadas pero deben reunir uno o más de los siguientes requerimientos: Emergencia de un nervio periférico, emergencia de un neurofibroma, desarrollo en un paciente con fibromatosis y/o características de diferenciación neural. En la serie reportada por Guillou y colaboradores se describe un sarcoma epiteliode proximal en un paciente con neurofibromatosis de tipo 1, pero esta lesión era negativa para la proteína S-100, positiva para citoqueratina, EMA y no mostraba asociación a ninguno de los neurofibromas.
El melanoma puede surgir en tejidos blandos como tendones y aponeurosis de los miembros inferiores, se cree que tiene su origen en la cresta neural con capacidad de producir melanina(4), Aunque en estos casos el hallazgo de melanina o melanosomas así como la reactividad para proteína S-100 y HMB-45 y la negatividad para la citoqueratina y EMA descarta estas lesiones para él diagnostico.

El angiosarcoma hemangioendoteloide es una lesión de bajo grado de malignidad caracterizada por una morfología epiteliode endotelial y un patrón lineal o unicelular de diferenciación vascular. Puede aparecer en cualquier tejido. Afecta con mayor proporción a adultos de ambos sexos. Comienzan como una lesión solitaria que puede medir hasta 5 cm en el tejido subfascial o subcutáneo. Su crecimiento asociado a un vaso, la presencia de espacios vacuolados con eritrocitos y su positividad para los marcadores CD-31 y proteína relacionada al factor VIII y negatividad para Proteína S-100 y EMA son diagnósticos para este tipo de lesión.
El Rabdomiosarcoma epiteliode de tejidos blandos (6), es un tumor de alto grado de malignidad caracterizado por un crecimiento alveolar de las células con diferenciación a músculo esquelético. Aparece en individuos de 2 a 25 años, comúnmente se presenta en las extremidades inferiores y puede aparecer al igual que el sarcoma epiteliode proximal en la pelvis y el periné. Su morfología tipo alveolar es característica, pero existe un patrón rabdoide con el que se debe hacer él diagnostico diferencial. Por estudios inmunohistoquímicos son positivos para desmina y actina, vimentina, proteína S-100, por lo que a diferencia del sarcoma epiteliode proximal esta lesión muestra diferenciación hacia músculo esquelético.

El leiomiosarcoma, es un tumor maligno compuesto, al menos focalmente, de células de músculo liso. Generalmente son indiferenciados y tienen una gran semejanza a otros sarcomas compuestos por células fusiformes. Para su estudio y pronóstico se dividen en retroperitoneales, de tejidos profundos, subcutáneos y asociados a vasos sanguíneos. El más común es el retroperitoneal, que se presenta en adultos y ancianos principalmente. Morfológicamente varían de tumores bien diferenciados compuestos por células de músculo liso a tumores indiferenciados con componentes celulares que semejan los histiocitomas malignos pleomórficos. Al emerger de músculo liso, son positivos para los antígenos desmina, actina proteína S-100 y CD-34. Las células mas diferenciadas son positivas para citoqueratina y Antígeno de membrana epitelial, por lo que estas lesiones se descartan para él diagnostico de sarcoma epitelioide proximal.
El sarcoma sinovial tipo monofásico forma estructuras papilares y tiene al menos focalmente diferenciación bifásica (5). Es fuertemente positivo para citoqueratina, EMA y vimentina. Se diferencia del sarcoma epitelioide proximal en que carece de agregados intracitoplásmicos de filamentos intermedios, tiene microvellosidades y membrana basal bien desarrollada, lo que se traduce en una diferenciación hacia célula epitelial.

Como se mencionó previamente existen grandes similitudes entre la variante clásica y proximal del sarcoma epiteliode, difiriendo en que la variante proximal se presenta en individuos de mayor edad, localizados axialmente, que emergen de los tejidos profundos y son más agresivos

El tumor rabdoide extrarenal, no corresponde a una entidad especifica y debido a que el componente “rabdoide” se presenta en otras lesiones como el carcinoma indiferenciado, el melanoma y el sarcoma se ha planteado la posibilidad de que este tumor rabdoide extra renal corresponda a un sarcoma epiteliode proximal en su variante de células grandes. Las evidencias indican que esta lesión ha sido sobrediagnosticada.

Consideramos que es importante la documentación acerca de este tipo de lesiones que por su simple baja incidencia ya plantean un problema para su diagnóstico, por otro lado su similitud a otras neoplasias condiciona que esta entidad sea menos diagnosticada. En cuanto al conocimiento de su comportamiento es indispensable para poder establecer un régimen terapéutico que beneficie al paciente y disminuya al máximo las recurrencias

1.- Chase DR Enzinger FM. Epithelioid sarcoma. Diagnosis, prognostic indicators and treatment. Am J Surg Pathol 1985;9:241-63

2.- Guillou L, Wadden C, Coindre JM, Krausz T, Fletcher CD. "Proximal-type" epithelioid sarcoma, a distinctive aggressive neoplasm showing rhabdoid features. Clinicopathologic, immunohistochemical, and ultrastructural study of a series.
Am J Surg Pathol 1997 Feb;21(2):130-46

3.- Moore RG, Steinhoff MM, Granai CO, DeMars LR. Vulvar epithelioid sarcoma in pregnancy.Gynecol Oncol 2002 Apr;85(1):218-22

4.- Mackey SL, Hebel J, Cobb MW. Melanoma of the soft parts (clear cell sarcoma): a case report and review of the literature J Am Acad Dermatol 1998 May;38(5 Pt 2):815-9

5.- Weidner N, Goldman R, Johnston J. Epithelioid monophasic synovial sarcoma. Ultrastruct Pathol 1993 May-Aug;17(3-4):287-94

6.- Richard L. Kemson, Christopher D.M. Fletcher, Harry L. Evans, Michael R. Hedrickson, Richard K. Sibley Tumors of the soft Tissues Atlas of Tumor Pathology, 2001 Armed Forces Institute of Pathology, Washington D.C., USA