Cuba

El Tumor Amiloide o Amiloidoma ha sido reportado en distintos órganos;en localización laringea es más común en cuerdas vocales, sub glotis o bandas ventriculares. Puede aparecer alrededor de la sexta década de la vida como masa polipoide, redondeada, de color rojizo, aproximadamente de 1 cm de diámetro, producido por infiltración de amiloide, una sustancia proteica que se deposita entre las células de diversos tejidos y órganos que tiene afinidad por el Rojo Congo lo que contribuye a diferenciarla del tejido hialino.
Presentamos el caso de un joven de 23 años de edad afectado desde hace 3 años por ronquera que se fue incrementado hasta que la voz se hizo practicamente inaudible, y la laringoscopia puso en evidencia una tumoración vegetante por lo que fue intervenido quirurgicamente el informe del estudio transoperatorio fue: Proceso inflamatorio granulomatoso con presencia de sustancia amiloide y el diagnostico histológico definitivo fue: Amiloidoma laringeo.Los cortes de tejido incluidos en parafina fueron teñidos con H/E y con Rojo Congo para demostrar amiloide.
Se efectúa revisión de este tipo de lesión presente en otras localizaciones , sobre la naturaleza, características de deposición de la sustancia amiloide.

La amiloidosis no es una sola enfermedad, si no una serie de afecciones englobadas bajo ese nombre en las cuales se produce acúmulo en los tejidos de varias proteínas fibrilares insolubles, sustancia proteica que se deposita entre las células de diversos tejidos y órganos que tienen afinidad por el Rojo Congo lo que contribuye a diferenciarla del tejido hialino, se depositan en forma plegada en cantidad suficiente como para interferir en la función normal de un órgano o tejido (1).
Hasta hace relativamente poco tiempo se consideraba desconocida la causa de la producción y deposición en los tejidos. En la actualidad se sabe que el amiloide está constituido en 95% por proteínas fibrilares y 5% por glucoproteínas y componente P. Hay 15 formas distintas de proteínas amiloide, las más recuentes son tres: AA (Asociada a Amiloide) una proteína (no inmunoglobulina) sintetizada en el hígado; la A beta de la Enfermedad de Alzheimer y la AL (Amiloide de cadena ligera) que contiene cadenas ligeras de inmunoglobulina, fragmentos terminales de estas o ambas, en su mayor parte Lambda (la que se encuentra en nuestro caso) y es producida por células plasmáticas por lo cual se plantea que en la mayor parte de los pacientes existe alguna alteración del sistema inmunitario (1, 2 ,3 ,4 ). La amiloidosis primaria (AL) puede presentarse en tracto intestinal, lengua, piel, pulmón, tiroides. Hígado, bazo, riñones y sistema cardiovascular, fundamentalmente corazón son afectados con mayor frecuencia Una forma localizada de amiloide denominada “tumor amiloide” o “amiloidoma”, puede aparecer en sitios diferentes como por ejemplo el árbol respiratorio en localización larÍngea es más común en cuerdas vocales, sub glotis o bandas ventriculares. Puede aparecer alrededor de la sexta década de la vida como masa polipoide, redondeada, de color rojizo, aproximadamente de 1 cm de diámetro (5,6).

Recibimos una formación tumoral de color rojo parduzco, de 5X4X3 cm revestida por mucosa, al corte mostraba un tejido homogéneo de color grisáceo
(Figs. 1, 2 y 3). Los cortes histológicos teñidos por H/E mostraron tejido correspondiente a cuerda vocal recubierta por epitelio escamoso normal erosionado en áreas con algunas glándulas sub mucosas normales hay infiltración por sustancia acidófila dispuesta irregularmente en forma de pequeñas masas redondeadas, observándose ligero infiltrado inflamatorio crónico y presencia de escasas y aisladas células gigantes multinucleadas,
(Fig. 4) se realizaron además tinciones con Rojo Congo, Cristal Violeta,(Fig.5) Azul Alcian y Azul Alcian (pH 5,7) -Mg Cl 2, lo que puso en evidencia la afinidad de la sustancia amiloide por el Rojo Congo que la tiñe (Fig.6) y la tinción con Azul Alcián, lo que puso en evidencia la presencia de glicosaminoglicanos (GAGs) en la lesión (7) (Fig.7)

PRESENTACION DE CASO.

Presentamos el caso de un joven de 23 años de edad afectado desde hace 3 años por ronquera la que fue incrementándose hasta que la voz se hizo prácticamente inaudible y acompañada de dificultad respiratoria. Como antecedente patológico personal solo es de señalar que trabaja gran parte del día ante un horno que funciona a la brasa. La laringoscopía puso en evidencia una tumoración polipoide, algo vegetante que ocluía prácticamente la luz del órgano por lo que fue intervenido quirúrgicamente practicándosele tirotomía y toma de biopsia para estudio transoperatorio que informamos como: Proceso inflamatorio crónico granulomatoso con presencia de sustancia de aspecto amiloide, por lo que se recomendó extirpación integra de la lesión para estudios histológicos posteriores. Los estudios realizados posteriormente, descartaron la existencia de amiloidosis sistémica.

En los últimos años se han realizado numerosos estudios tendientes a determinar la causa de la formación de las fibrillas que constituyen la sustancia amiloide (4,7). En la amiloidosis primaria una población monoclonal de células puede producir inmunoglobulina de cadenas ligera o fragmentos de cadena ligera que pueden ser procesados en forma anómala para dar lugar a la formación de amiloide (1,6). La amiloidosis primaria cono se ha señalado puede aparecer en distintos sitios anatómicos, con relativa frecuencia puede aparecer en el árbol bronquial en forma localizada (8,9) generalmente como nódulo asintomático, en ocasiones puede producir ronquera y sangrado (10). La deposición de amiloide en nódulos de cuerda vocal ha sido reportada en forma localizada en una niña de 9 años (11), Berg y cols señalan que el mayor componente del amiloide presente en su caso era inmunoglobulina de cadena ligera Kappa (12).
Con relación al posible mecanismo de la formación de sustancia amiloide, los principales estudios se han realizado en el desarrollo de amiloidosis sistémica en animales de experimentación en ellos se ha demostrado que la deposición de amiloide en los tejidos, va acompañada por la presencia en tiempo del Glicosaminoglicanos (GAGs), según Snow y Kisilevsky (7) sus estudios demuestran que la asociación de Amiloide y GAGs aparece en los tejidos con la proteína AA, lo que no está en función del tipo de tejido. La presencia de GAGs
en el sitio donde apareció el Amiloide no está en función de la naturaleza o de la duración del agente inflamatorio pero parece ser parte del proceso en la deposición de proteína AA . Por otra parte Mc Laurin y cols (4) señalan que los Proteoglicanos y sus constituyentes los GAGs están asociados con los depósitos amiloides y pueden estar asociados en la vía amiloidogénica. Los GAGs difieren en su actividad, en presencia de Heparina, Heparan sulfato, Keratan Sulfato y Condroitin sulfato en la formación de fibrillas y en la acelerada transición a la formación de láminas y fibrillas amiloideas bien definidas. Estos hechos demuestran que los GAGs están envueltos en la nucleación amiloide y no solamente en la agregación lateral de fibrillas preformadas, o adhesión inespecífica a las placas de amiloide. Entre los GAGs señalados el efecto mas marcado parece ser producido por el Condroitin sulfato. Como el amiloide puede estar compuesto por una diversa serie de proteínas, los estudios han sido realizados en varios sentidos y utilizando la ME, la Bioquímica y la Inmunología cuyos resultados expresan la complejidad del proceso (3,.13,14,15,16)
Aunque nuestro caso se encuentra entre los casos de Amiloidosis primaria localizada en que se plantea es debida a un proceso de índole inmunitaria en el cual están involucradas inmunoglobulinas de cadena ligera o fragmentos de estas debemos tener en cuenta que en la posible vía amiloidogénica existe una aparente participación de GAGs sulfatados como son el Keratan sulfato y el más activo de todos el Condroitin sulfato, la presencia de GAGs en el caso expresada por la positividad del Azul Alcian obligan a tratar de definir que tipo de relación existe entre los GAGs y la deposición de la sustancia.

1 -.Khan MF, Falk RH. Amyloidosis. Postgrad. Med. J. 77:686-693, 2001
2 - Cotran RS, Kumar V, Collins T. En Robbins. Patología Estructural y
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3 - G.arcía-García M y cols. Vascular involvement and cell damage in
experimental AA and clinical {beta}2-microglobulin amyloidosis.
Nephrol. Dial.Transplant. 17 (8): 1450-1456, 2002
4 - McLaurin J y cols. Interactions of Alzheimer amyloid-{beta} peptides
with glycosaminoglicans: Effects on fibril nucleation and growth. Eur.J.
Biochem. 266 (3): 1101-1110, 1999
5 – Kirchner JA, Carter D. Chapt.22 The Pathology of the larynx in Sternberg
S. Diagnostic Surgical Pathology. 3rd. Ed. Lippincott Williams&Wilkins
1998
6 - LewisJE, Olsen KD, Kurtin PJ, Kyle RA. Laryngeal Amyloidosis. A clinico
pathologic and inmunohistochemical review. Otolayngol. Head Neck. Surg
106: 371-377, 1992
7 - Snow AD, Kisilevsky R. Temporal relationship betwen glycosaminoglicans
accumulation and amyloid deposition during experimental amyloidosis. A
histochemical study. Lab.Invest. 53: 37-44, 1985
8 - Hui AN, Koss MN, Hochholzer R, Wehunt WD. Amyloidosis presenting in
the lower respiratory tract. Clinicopathologic, radiologic,
inmunohistochemical and histochemical studies on 48 cases.
Arch.Pathol.Lab.Med. 110:212-218, 1986
9 - Raymond AK, Sniege N, Batsakis JG. Amyloidosis in the upper
aerodigestive tracts. Ann Otol Rhinol Laryngol. 101:794-796, 1992
10-Chow LT, Chow WH, Shum BS. Fatal massive upper digestive hemorrage:
An unusual complication of localized amyloidosis of the larynx. J. Laryngol
Otol. 107:51-53, 1993
11-O’Halloran LR, Lusk RP. Amyloidosis of the larynx in a child. Ann. Otol
Rhinol. Laryngol. 103:590-594, 1994
12-Berg AM, Troxler RF, Grillone G, Kusznica J, Kane K. Localized
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13-Florent Schmitt-Bernard C y cols. BIGH3 (TGFBI) Arg 124 mutations
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14-Yamamoto S y cols. Glycosaminoglicans Enhance the Trifluoroethanol
Induced Extension of 2-Microglobulin-Related Amyloid Fibrils at a Neutral
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15-Lindahl B, Lindahl U. Amyloid-specific Heparan Sulfate from Human Liver
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16-Ancsin JB, Kisilevsky R. Characterization of High Affinity Binding between
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