Cuba

OBJETIVOS
Nos propusimos realizar una valoración clínico-histopatológica del liquen plano bucal, haciendo énfasis en la presencia de displasia epitelial, así como la determinación de su posible asociación con la presencia de anticuerpos al VHC.
MATERIAL Y MÉTODOS
Para ello se emplearon los datos obtenidos a partir de las historias clínicas de 108 pacientes con diagnóstico de esta enfermedad dispensarizados en la consulta de Patología Bucal de la Facultad de Estomatología del ISCM-H. 40 biopsias fueron procesadas por la técnica de inclusión en parafina y coloreadas con hematoxilina-eosina. En ellas se evaluó la presencia de displasia epitelial según los criterios de Smith y Pindborg aprobados por la OMS. Además se determinó la presencia de anticuerpos al virus en el suero de 51 de estos pacientes y en 45 controles supuestamente sanos.
RESULTADOS
Se encontró displasia epitelial ligera en el 57.5% de las muestras estudiadas, lo que representa un alto porciento. Esto probablemente se debió a los criterios de toma de biopsia empleados, ya que solo se biopsian aquellos pacientes que manifiestan formas clínicas atípicas de la enfermedad. De los 51 pacientes que se le tomó muestra de sangre, fueron positivos 3, para un 5.8% y de los 45 controles, solo uno fue positivo, para un 2.2%.
CONCLUSIONES
Se destaca la presencia de displasia epitelial ligera en las biopsias analizadas, y la no asociación estadísticamente significativa con el virus de la Hepatitis C en la muestra estudiada, aunque su porcentaje fue de un 6 %.
Se recomienda realizar un estudio similar con un mayor número de casos para comprobar la existencia de dicha asociación.

El liquen plano es una de las enfermedades más comunes de la piel que se manifiesta en la mucosa bucal (1). Se define al LPB como una enfermedad inflamatoria caracterizada por la presencia de pápulas poligonales que confluyen y afecta cualquier parte de la mucosa bucal y se presenta de diferentes formas clínicas (2). Es relativamente común, afecta entre el 0,5 y el 2,2% de la población general 3 y representa el 20% de los diagnósticos de la Patología Bucal (2). Afecta a ambos sexos, con predominio del sexo femenino. No tiene predilección racial (2, 4, 5), no obstante estudios del país reflejan que su mayor aparición es en la raza blanca (6, 7, 5).
El 70% de las lesiones bucales se localizan en mucosa del carrillo, fundamentalmente en el tercio posterior (mucosa yugal), el 9% en lengua y paladar y en orden decreciente mucosa del labio, alveolar, encías y suelo de la boca (2).
Es de etiología desconocida, aunque en la actualidad se acepta que representa una respuesta inmune mediada por células en la que existe una interacción linfocito-epitelio, que culmina con la degeneración del estrato basal epitelial. Se han descrito una serie de factores que actúan como predisponentes a dichas lesiones, entre los que se encuentran los psicosomáticos y enfermedades como la diabetes mellitus y la Hepatitis C.
Se conocen varias clasificaciones en relación a las formas clínicas. Actualmente, la más aceptada es la que describe dos tipos de ellas, las típicas, que se describen como un entramado blanquecino con áreas de mucosa normal, entre las cuales se encuentran la reticular, puntiforme y en placa y las atípicas, que generalmente son lesiones enrojecidas y erosionadas, como son la erosiva, ampollar e hipertrófica (6, 2, 8, 9).
Sus manifestaciones histopatológicas se hacen evidentes tanto en el epitelio como en el tejido conectivo subyacente pudiendo presentar cambios displásicos y de queratinización (10). Existen diferentes criterios histopatológicos para el diagnóstico de esta enfermedad, entre los que se encuentran: presencia de hiperqueratosis, degeneración hidrópica del estrato basal e infiltrado inflamatorio subepitelial "en banda" (11).
Cada una de estas características predominan más o menos según el tipo clínico de que se trate. La hiperqueratosis se encuentra frecuentemente en las formas típicas, pero no en las erosivas. Los cambios microscópicos responsables de la aparición clínica de las estrías de Wickham consisten tanto en una queratinización del estrato superficial como de un engrosamiento focal del estrato granular del epitelio. En el tipo erosivo o ulcerativo, la degeneración hidrópica del estrato germinativo es una característica notable, produce un edema en la unión corio-epitelial que resulta en la formación de bullas subepiteliales, conocidas como Espacios de Max-Joseph (2, 6).
Se ha notificado la presencia de displasia epitelial en estas lesiones, considerándose esta como un predictor histológico de cambios malignos que guarda una mayor relación con el Carcinoma in situ, debido a que puede evolucionar hacia el Carcinoma epidermoide 12. Su presencia ha sido escasamente estudiada, sin embargo ha sido estimada por diferentes autores entre un 10 y un 15% (13, 14, 15).
Estudios recientes han confirmado que el virus de la Hepatitis C es el principal causante de enfermedad hepática en pacientes con liquen plano, fundamentalmente en el sur de Europa y Japón (16). Muchos son los estudios que avalan esta relación y se ha encontrado porcentajes muy variables en distintos países, desde un 3 hasta un 65% (17, 18, 19, 20), otros reportan ausencia de asociación (21, 22).
No se recogen antecedentes en Cuba de estudios en los cuales se proponga que el virus de la Hepatitis C pudiera constituir un posible factor etiológico. Por tal motivo nos proponemos realizar una valoración clínico-histopatológica del LPB , enfatizando en la presencia de displasia epitelial y su relación con la presencia de anticuerpos frente al virus de la Hepatitis C.

Se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo en el que se tuvieron en cuenta tres aspectos: clínico-epidemiológico, histopatológico e inmunoenzimático.
Estudio clínico-epidemiológico
Se estudiaron los datos obtenidos de las historias clínicas diseñadas para el estudio de seguimiento de las lesiones precancerosas bucales de 108 pacientes con diagnóstico de LPB atendidos en la Consulta de Patología Bucal de la Facultad de Estomatología del ISCM-H , en el período comprendido entre el 1991- 2001.
Se tuvieron en cuenta variables relativas a la edad, sexo y el color de la piel.
Estudio histopatológico
Se realizó una caracterización histopatológica general del LPB , enfatizando en las alteraciones hísticas de la displasia epitelial.
Se analizaron 40 biopsias de pacientes con diagnóstico histopatológico de LPB realizado en el Laboratorio de Patología Bucal de la misma facultad.
En cada corte observado, se ratificó el diagnóstico, de acuerdo a los criterios histopatológicos establecidos, y posteriormente se estudiaron de uno a tres campos escogidos al azar; en un microscopio Karl Zeiss, con magnificaciones de 100X, 400X y 1000X.
Se observó cada una de las biopsias determinando la presencia de las características histopatológicas de las lesiones de LPB , las cuales son:
1. Hiperqueratosis
2. Degeneración hidrópica del estrato basal
3. Infiltrado inflamatorio en banda
Hiperqueratosis : La capa córnea aumenta de espesor pudiéndose hallar orto o paraqueratosis, o ambas (1).
Degeneración hidrópica del estrato basal : Esta constituye la principal característica diagnóstica que el LPB comparte con otras reacciones liquenoides, incluyendo la vacuolización y muerte celular. El cambio vacuolar está caracterizado por la presencia de vacuolas intracelulares, edema y separación de las células basales entre sí y de la lámina propia. Es frecuente a ese nivel la formación de "lágrimas" dando lugar a la posibilidad de una lesión vesículo-bullosa formado por este mecanismo, también se pueden distinguir los cuerpos coloides o de Civatte (2, 8, 23).
Infiltrado inflamatorio subepitelial : Constituye una densa banda de células inflamatorias principalmente linfocitos, situados en el tejido conectivo yuxtaepitelial (24).
La densidad y distribución del infiltrado inflamatorio se clasificó de acuerdo a la definición de Smith y Renstrup (12), basada en las siguientes categorías:
Ausente : Cuando el aspecto del tejido conectivo es normal.
Ligera : Cuando se observan escasas células de la inflamación.
Moderada : Cuando a pesar de existir una gran concentración celular, todavía es visible la sustancia fundamental del tejido conjuntivo.
Severa : Cuando todo el tejido conjuntivo está ocupado por células de la inflamación crónica.

Además de esta caracterización histopatológica, se hizo especial énfasis en determinar la presencia de displasia epitelial , que es un conjunto de alteraciones citológicas del tejido epitelial. Su evaluación se realizó empleando los criterios diagnósticos de Smith y Pindborg (25) aprobados por la OMS .
Se tomaron fotomicrografías con películas Kodak de 100 asa a color en microscopio UN-2 Karl Zeiss- Jena.
Estudio inmunoenzimático
51 pacientes con diagnóstico clínico de LPB fueron citados, al igual que 45 controles, personas supuestamente sanas de nuestro centro, que voluntariamente accedieron a colaborar con esta investigación.
Previo consentimiento informado se extrajeron 5 mL de sangre venosa y se dejó en reposo en el tubo de ensayo durante una hora, aproximadamente, hasta que se produjo la retracción del coágulo y la separación del suero.
Posteriormente se centrifugó el suero para obtener mayor pureza. Los mismos fueron preservados en cámara de –200C hasta tener el total de las muestras.
Una vez obtenido el suero, se procedió a la evaluación del título de anticuerpos mediante la técnica UMELISA HCV, la cual es un ensayo inmunoenzimático indirecto que utiliza como fase sólida placas de tiras de ultramicroELISA recubiertas con péptidos sintéticos, correspondientes a las regiones del núcleo, regiones no estructurales NS4 y NS5; y una proteína recombinante de la región NS3 del VHC. Este es un juego diagnóstico producido por el Centro de Inmunoensayo para la detección de anticuerpos al virus de la Hepatitis C en suero humano, plasma o sangre seca sobre papel de filtro.
La validación, interpretación de los resultados y su impresión, se efectuaron automáticamente por el lector SUMA PR-521 con el programa UMELISA HCV (26).
Análisis estadístico
Se almacenaron los datos en base de datos utilizando el programa de Microsoft Excel. El análisis de los mismos se hizo mediante el empleo de las estadísticas descriptivas con la realización de las tablas de contingencia de dos entradas y el cálculo del estadígrafo x2 correspondiente, empleando el programa SPS versión 9.0.

Estudio clínico-epidemiológico
En los 108 pacientes estudiados, encontramos que el promedio de edad fue de 49.3 años, encontrándose un predominio de pacientes entre 40 y 59 años, siendo más frecuente también el sexo femenino y pacientes de piel blanca.
En relación a las formas clínicas de presentación, las típicas se encontraron en un 74.07%.
Estudio histopatológico
Encontramos que el tipo de queratinización predominante fue la paraqueratosis, observándose en 28 de las biopsias, ya sea sola o combinada con ortoqueratosis para un 70%. Fig_1.
La degeneración hidrópica del estrato basal se presentó en el 95% de los casos, siendo este signo el principal criterio diagnóstico de esta enfermedad. Fig_2
El infiltrado inflamatorio predominó en sus formas moderada y severa, con un 42.5 y 52.5% respectivamente. Solo 2 casos presentaron infiltrado ligero para un 5%. Fig_1
Encontramos displasia epitelial ligera en 23 de los cortes para un 57.5%, el resto no presentó displasia. Valorando cada uno de los signos de displasia de manera independiente, según se observa en el Gráfico 1 Fig_6, vemos que la hiperplasia y la pérdida de la polaridad de las células basales fueron los más frecuentes, siendo también los que en mayor número se presentaron en su forma severa. Fig_3
Otros signos de displasia como son el pleomorfismo celular y nuclear, la pérdida de la adherencia intercelular y alteraciones de los clavos interpapilares fueron encontrados con frecuencia. Fig_1, Fig_3, Fig_4
Aunque es infrecuente, se observó un campo con incremento ligero de la actividad mitótica según se muestra en la Fig_5.
Estudio inmunoenzimático
Encontramos que los 51 pacientes con LPB estudiados y los 45 controles mostraron un comportamiento similar en cuanto al promedio de edad, sexo, color de la piel y hábito de fumar.
Encontramos que en tres de los pacientes en que se realizó la prueba, fue positivo y en el grupo control solo uno, sin embargo no existen diferencias significativas entre los dos grupos estudiados. (x2: 0.012, p: 0.9)

Estudio clíinico-epidemiológico
La presencia predominante de las lesiones en pacientes entre la cuarta y quinta décadas de la vida encontrada concuerda con lo referido por la mayoría de los autores (2, 8, 9, 27), al igual que el predominio de afectación en el sexo femenino (1, 5, 27). Esto puede deberse a que las mujeres de esta edad están sometidas a gran estrés probablemente relacionado con los trastornos que ocasiona la menopausia (28), si tenemos en cuenta, como habíamos mencionado, que el estrés está íntimamente ligado a la patogenia del LPB. Son múltiples los estudios que demuestran elevados índices de estrés en pacientes que padecen el LPB (29, 30, 31).
La mayor frecuencia de pacientes de la raza blanca coincide con lo reportado por la mayoría de los autores, los cuales plantean que esta enfermedad es casi exclusiva de la raza blanca (2, 4, 5, 6, 7).
Estudio histopatológico
El predominio de la paraqueratosis, ya sea sola o combinada con ortoqueratosis, concuerda con lo reportado por Urbizo J. (32), aunque otros autores refieren la presencia de orto o paraqueratosis indistintamente (1, 2).
El alto índice de degeneración vacuolar del estrato basal encontrado en nuestro estudio probablemente e deba al intenso infiltrado inflamatorio subyacente también encontrado, coincidiendo estos resultados con lo reportado por la mayoría de los investigadores (1, 2, 11).
Este infiltrado inflamatorio tan intenso ha sido estudiado por métodos inmunohistoquímicos y se ha demostrado que al inicio de la enfermedad predominan los linfocitos T CD4 o auxiliadores y con la evolución comienzan a predominar los linfocitos T CD8.
El mecanismo por el cual se desencadenan estos eventos inmunológicos son hasta el momento desconocidos, pero al parecer todo comienza con la activación de los linfocitos T CD4, ejercida por la elaboración de citocinas (interleucina 1) de las células de Langerhans. Los linfocitos CD4 activados producen el interferón-gamma que induce la expresión de HLA-DR y de la molécula de adhesión intercelular 1 (ICAM 1) en queratinocitos y la activación de los CD8 mediante la producción de interleucina 2. Todo ello se traduce en la emigración y reclutamiento de linfocitos T a las zonas afectadas y en los fenómenos posteriores de daño tisular dirigidos hacia las células del estrato basal del epitelio, provocando por ejemplo la degeneración vacuolar antes mencionada (31, 32).
La presencia de displasia epitelial ligera en más del 50% de las biopsias estudiadas concuerda con lo reportado por Urbizo J. (15) quien realizó un estudio similar y encontró que el 66% de las muestras presentaban displasia ligera y el 11% displasia moderada; sin embargo estos resultados parecen tener un porcentaje mucho mayor a lo reportado por la mayoría de los autores, los que refieren cifras entre un 10 y un 15% (13, 14). Es posible que la alta incidencia de displasia epitelial encontrada en nuestro trabajo se deba a que en nuestro país solo son biopsiados aquellos pacientes que presentan las formas atípicas de la enfermedad y es conocido que la displasia epitelial predomina en ellas, fundamentalmente en las formas erosivas (14, 15).
El significado de la displasia epitelial en el LPB, en relación con lo reportado por los diferentes autores, no está aclarado aún (15). Actualmente se ha adjudicado una nueva entidad denominada Displasia liquenoide, descrita por Einsenberg y Krutchkoff en 1992. Estos autores plantean que esta entidad comparte criterios histopatológicos con el LPB como es la degeneración hidrópica del estrato basal, el infiltrado inflamatorio y la hiperqueratosis, pero que además se observan signos de displasia epitelial. Refieren además que el infiltrado inflamatorio sería consecuencia de la displasia epitelial y no a la inversa.
En su teoría, estos investigadores, enumeran una serie de criterios que descalifican el diagnóstico de liquen plano bucal entre los que se encuentran:
• Presencia de displasia citológica o arquitectural.
• Infiltrado inflamatorio mixto con abundantes células plasmáticas.
• Infiltrado inflamatorio que afecta porciones profundas del corion.
Sin embargo, hasta el momento, obviar el diagnóstico clásico de liquen plano bucal solo por el hecho de presentar displasia epitelial parece, en ausencia de evidencia convincente, no completamente justificado (15), pues al parecer los criterios diagnósticos de displasia epitelial empleados en la leucoplasia tienen un significado diferente en el liquen plano, criterios con los que coincidimos totalmente (14).
Estudio inmunoenzimático
La mayor cantidad de pacientes HCV positivos en comparación con el grupo control concuerda con lo reportado en la bibliografía, aunque como referimos con anterioridad, no se encontraron diferencias significativas al realizar el análisis estadístico.
Numerosos investigadores han encontrado relación entre el LPB y la presencia de anticuerpos al virus de la hepatitis C, con una asociación muy variable que oscila desde un 6 a un 62% (33 – 39).
Lo anterior pudiera estar en relación con el país donde se realice el estudio, ya que si tenemos en cuenta que la mayoría de los países desarrollados tienen una prevalencia de seropositividad entre 1-2% y que existen áreas (países subdesarrollados) donde se han detectado tasas de infección muy elevadas, por encima del 10% (40), por lo que pudiéramos pensar que en estos últimos aparezcan una mayor cantidad de pacientes con LPB en los que se detecten anticuerpos al virus de la hepatitis C que en aquellos donde la seroprevalencia es menor.
En nuestro país se registran bajos índices de seroprevalencia (0.9%) (41) similares a los encontrados en los países desarrollados, por lo que nuestros resultados, según lo planteado con anterioridad, pudieran estar en relación con estas tasas de prevalencia.
La ausencia de significación estadística encontrada en nuestro trabajo, en el que se utilizó como método diagnóstico un ELISA de 3ra generación con alta especificidad y sensibilidad, se debió probablemente al pequeño tamaño muestral utilizado en el mismo, lo que ha sido reportado también en estudios similares (42, 43).

1. Shafer WG. Enfermedades de la piel. En: Shafer WC, Levy BM. Tratado de Patología bucal. 2da ed. México: Nueva editorial interamericana; 1986. p. 839-86.
2. Cerrero Lapiedra R, García Nuñez JA, García Pola MJ. Liquen Plano Oral. RCOE. España 1997; 2(8): 643-658.
3. Setterfield JF, Black MM, Challacombe SJ. The managment of oral lichen planus. Clinical Exp Dermatol 2000; 25: 176-82.
4. Rodríguez Pérez I, Santana JC, Sanabria J, Bánóczy J. Prevalence of oral leucoplakia in Habana City, Cuba. Community Dent Oral Epidemiol 1983; 11: 379-83.
5. Rodríguez Pérez I, Miranda Tarragó J, Santana Garay JC. Caracterización y seguimiento de las lesiones precancerosas de la cavidad bucal. Conferencia Internacional de Prevención del Cáncer Bucal. Congreso Internacional por el Centenario de la Fundación de la Escuela de Odontología de la Universidad de la Habana. Ciudad de la Habana, 2000.
6. Santana Garay JC. Atlas de Patología del Complejo bucal. La Habana: Ed Científico-Técnica; 1985. p. 83-9.
7. Urbizo J. Liquen plano bucal. Estudio clínico e histopatológico. Rev. 16 de abril 1975; 14: 21-7.
8. Ceccotti EL. Clínica Estomatológica. SIDA, Cáncer y otras afecciones. Buenos Aires: Ed. Médica Panamericana S.A. 1993.
9. Bhaskar, SN. Patología bucal. 6ta ed Argentina. Ed El Ateneo; 1984.
10. Rodríguez Pérez I, Bánóczy J. Oral leukoplakia. A histopathological study. Act Morphologic Acad Sci Hung 1982; 30: 289-98.
11. Murphy GF, Mihm MC. La piel. En: Cotran RS, Kumar MD, Collins T. Robbins: Patología Estructural y Funcional. 6ta ed. España: Ed McGrawn- Hill-Interamericana; 2000. p. 1215-58.
12. Axéll T, Pindborg JJ. Smith CJ, Van der Wall I and an International Collaborative Group on Oral White Lesions. Oral white lesions whith special reference to precancerous and tobacco related lesions: conclusions of an international symposium held in Upsala. J Oral Pathol Med 1996; 25: 49-54.
13. Rodríguez Pérez I. ICBP Victoria de Girón. Dpto. de Histología ISCMH. Comunicación personal, 2002.
14. DeJong WFB, Albrecht M, Banoczy J, Van der waal I. Epithelial dysplasia in oral lichen planus. A preliminary report of a Dutch-Hungarian study of 100 cases. Int J Oral Surg 1984; 13: 221-8.
15. Urbizo J, Rodríguez I, Albrecht M, Banoczy J. Comparative histopathological studies in oral lichen planus. Act Morphologic Hungarica 1990; 38: 71-81.
16. Carrozzo M, Francia Di Celle P, Gandolfo S, Carbone M, Conrotto D. Increased frecuency of HLA-DR6 allele in Italian patients with hepatitis C virus-associated oral lichen planus. Br J Dermatol 2001; 144: 803-8.
17. Lodi G, Olsen I, Piattelli A, D´Amico E, Artese L, Porter SR. Antibodies to epithelial components in oral lichen planus (OLP) associated with hepatitis C virus (HCV) infection. J Oral Pathol Med 1997; 26: 36-9.
18. Dupond AS, Lacourt JP, Lafont C, Ortonne JP. Prevalence of hepatitis C virus in oral erosive lichen. Ann Dermatol Venereol 1998; 125: 676-8.
19. Grote M, Reitchart PA, Hopf U. Increased occurrence of oral lichen planus in hepatitis C infection. Mund Kiefer Gesichtschir 1999; 3: 30-3.
20. Nagao Y, Sata M, Noguchi S, Seno´o T, Kinoshita M, Ueno T. Detection of hepatitis C virus RNA in oral lichen planus and oral cancer tissues. J Oral Pathol Med 2000; 29: 259-66.
21. del Olmo JA, Pascual I, Bagan JV, Serra MA, Escudero A. Prevalence of hepatitis C virus in patients whith lichen planus of de oral cavity and chronic liver disease. Eur J Oral Sci 2000; 108: 378-82.
22. Roy KM, Dickson EM, Stained KS, Bagg J. Hepatitis C virus and oral lichen planus/lichenoid reactions: lack of evidence for an association. Clin Lab 2000; 46: 251-4.
23. Donado M. Lesiones cancerizables de la cavidad bucal. En: Donado M. Cirugía bucal: patología y técnica. Madrid: Lavel; 1990 . p. 779-90.
24. Markopoulus A, Kayavis I, Paleologoy A, Papanagiotou P, Trigonidis G. A clinical study of 228 cases. Hell Stomatol Chron 1989; 33: 107-11.
25. Smith C, Pindborg J. J Histological Grading of Oral Epithelial Atypia by the Use of Photographic Standards. Copenhagen: WHO Reference Centre of Oral Precancerous Conditions, 1969.
26. Prospecto UMELISA HCV para la detección de anticuerpos al virus de la hepatitis C en suero humano, plasma o sangre seca sobre el papel de filtro. 2003.
27. Lozada-Nur F, Miranda C. Oral lichen planus: epidemiology, clinical characteristics, and associated diseases. Semin Cutan Med Surg 1997; 16: 273-7.
28. González-Merlo J. Pubertad. Climaterio. En: González-Merlo J. Ginecología. 5ta ed. España: Salvat Editores; 1998. p. 124-39.
29. Vallejo MJ, Huerta G, Cerero R, Seoane JM. Anxiety and depression as risk factor for oral lichen planus. Dermatology 2001, 203: 303-7.
30. Eisen D. The clinical features, malignant potential and systemic associations of oral lichen planus: a study of 723 patients. J Am Acad Dermatol 2002; 46(2): 207-14.
31. Agarwal R, Saraswat A. Oral lichen planus: an update. Drugs today 2002; 38(8): 533-47.
32. González Moles MA, Ruiz Ávila I, Muwaquet Rodríguez S, Fernández Martínez JA. Expresión de los antígenos HLA-DR y de la molécula de adhesión intercelular-1 (ICAM-1) en el liquen plano de la mucosa oral. Oral Med 1997; 2:14-20.
33. Nagao Y, Sata M, Tanikawa K, Itoh K, Kameyama T. Lichen planus and hepatitis C virus in the northern kyushu region of Japan. Eur J Clin Invest 1995; 25(12): 919-4.
34. Carrozzo M, Gandolfo S, Carbone M, Columbatto P, Broccoletti R, Garzino-Demo P, Ghisetti V. Hepatitis C virus infection in italian patients with oral lichen planus: a prospective case-control study. J Oral Pathol Med 1996; 25(10): 527-33.
35. Sanchez-Pérez J, De Castro M, Buezo GF, Fernández-Herrera J, Borque MJ, García-Diez A. Lichen planus and hepatitis C virus: prevalence and clinical presentation of patients with lichen planus and hepatitis C virus infection. Br J Dermatol 1996; 134(4): 715-9.
36. Inhof M, Popal H, Lee JH, Zeuzem S, Milbradt R. Prevalence of hepatitis C virus antibodies and evaluation of hepatitis C virus genotipes in patients with lichen planus. Dermatology 1997; 195(1): 1-5.
37. Kirtak N, Inaloz HS, Ozgoztasi K, Erbagci Z. The prevalence of hepatitis C virus infection in patients with lichen planus in Gaziantep region of Turkey. Eur J Epidemiol 2000; 16(12): 1159-61.
38. Erkek E, Bozdogan O, Olut AL. Hepatitis C virus infection prevalence in lichen planus: examination of lesional and normal skin of hepatitis C virus-infected patients with lichen planus for the presence of hepatitis C virus RNA. Clin Exp Dermatol 2001 Sept; 26(6): 540-4.
39. Figuereido LC, Carrilho FJ, de Andrage HF, Migliari DA. Oral lichen planus and hepatitis C virus infection. Oral Dis 2002; 8(1): 42-6.
40. Management of Hepatitis C. NIH Consensus Statement 1997 Mar 24-26; 15(3):1- 41.
41. Delgado G. Situación de la hepatitis C en Cuba. Reporte técnico de vigilancia. Unidad de Análisis y Tendencias de Salud. 1999; 4(1): 1-6.
42. Van der Meij EH, Van de Waal I. Hepatitis C virus infection and oral lichen planus: a report from The Netherlands. J Oral Pathol Med 2000; 29(6): 255-8.
43. Jaber MA, Porter SR, Bain L, Scully C. Lack of association between hepatitis C virus and oral epithelial dysplasia in British patients. Int J Oral Maxillofac Surg. 2003; 32(2): 181-3.

El 1/3/2004 15:55, Dr. Joaquín Urbizo Vélez dijo:

El 25/3/2004 17:44, Dra,Mónica Fernández, Dra. Irene Rodríguez dijo: