Cuba

La BAAF ha alcanzado una extraordinaria popularidad en las lesiones palpables de cabeza y cuello. Es útil en el análisis de las adenopatías cervicales, las lesiones palpables de partes blandas y las lesiones de glándulas salivales.
El alto prestigio que posee el Departamento de Citología del HPDCQ “León Cuervo Rubio”, nos entusiasmó de tal manera que estimuló en nosotros el interés por medir el valor diagnóstico de ese proceder en nuestro medio y por ello es que decidimos realizar esta investigación .
MATERIAL Y METODO
Mediante un estudio transversal, retrospectivo, descriptivo se analizaron todos los casos de lesiones palpables de cabeza y cuello pertenecientes a ganglios, glándulas salivales y partes blandas atendidos en la consulta de BAAF de nuestro centro, desde 1993 hasta el 31 de diciembre del año 2001.
RESULTADOS
Comparación entre los resultados citológicos con los histopatológicos.

Resultados P.B. G.S G.L TOTAL %
Verdaderos Positivos 1 14 103 118 24.48
Falsos Positivos - 2 1 3 0.62
Verdaderos Negativos 109 94 153 356 73.86
Falsos Negativos - 1 4 5 1.04
TOTAL 110 111 261 482 100

Leyenda: PB=Partes Blandas,GS=Glánduls Salival,GL=Ganglio Linfático
Fuente: Departamento de Anatomía Patológica. HCQD “León Cuervo Rubio”. Enero de1993 – Diciembre del 2001.

Resultados de los indicadores de valor diagnóstico aplicados.

Indicadores Partes Blandas Glándulas Salivales Ganglios Linfáticos
Sensibilidad 100.0% 93.33% 96.26%
Especificidad 100.0% 97.91% 99.35%
V P P 100.0% 87.50% 99.03%
V P N 100.0% 98.94% 97.45%
Eficacia 100.0% 97.29% 98.08%

Fuente: Archivo del Departamento de Anatomía Patológica. HCQD “León Cuervo Rubio”. Enero de1993 – Diciembre del 2001.
CONCLUSIONES:La BAAF desempeña un importante papel en él diagnostico de las lesiones palpables de cabeza y cuello, lo cual se demuestra por la alta sensibilidad, especificidad, valor predictivo y eficacia obtenido en este estudio.

Desde hace mucho tiempo ha sido muy utilizada la biopsia por aspiración de tejidos, para ser sometidos a la técnica de inclusión por parafina, y ser estudiadas en cortes histológicos (1-2). No fue hasta hace poco tiempo que se popularizó el uso de la Biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) para el estudio citológico. En 1847 Kun describió la técnica de aspiración de material celular para el estudio citológico, encontrándose trabajos de Paget en 1853, de Richard en 1863, y Leyden en 1883 (3). La primera serie de aspiraciones de una gran variedad de neoplasias, entre ellas 65 malignas, fue publicada por Martín y Ellis en el año 1930 (4). Tres años después Stewart publica un trabajo con 2500 neoplasias malignas (5). Fue en los países Europeos, principalmente los países escandinavos, donde se realizó y popularizó su uso; y fue en ellos donde en 1950 se introdujo el concepto de biopsia por aspiración con aguja fina (6). Las series más grandes que se conocen son de Suecia, donde la BAAF ha tenido su uso rutinario y según sus informes una gran utilidad clínica (7). En estos últimos años se ha reconocido el valor de esta técnica diagnóstica, la cual es de fácil realización, de muy bajo costo y que con tomas adecuadas de la muestra, buena técnica de tinción y conocimiento en el diagnóstico citológico, se puede lograr una alta sensibilidad y especificidad diagnóstica, a la vez que se puede realizar en pocos minutos, ya que sólo se necesita teñir el material que se deposita en laminillas para su estudio al microscopio, lo que se puede realizar de inmediato (8).
La BAAF no tuvo aceptación de principio en América y hasta hace pocos años, no fue que se popularizó su uso en Los Estados Unidos, de donde se informan resultados muy aceptables en varias lesiones de diferentes órganos (9-10).
También en muchos países de América Latina se ha reconocido su utilidad, por lo que ya existen departamentos de patología y unidades de citopatología que se dedican a la realización de BAAF. Por las limitaciones de recursos de nuestro país, pero también por su gran utilidad, la BAAF debería tener un lugar más importante en el diagnóstico, ya que sus costos son tan bajos que no implicaría ningún impacto en el presupuesto de nuestras instituciones (11-22).
La BAAF comenzó a emplearse por primera vez en nuestra provincia en el año 1987, cuando a petición del Dr. Lázaro Carballo Rubido, autor de “Cistoesclerosis de los quistes de mama. Efecto económico y terapéutico”, y su tutor Doctor en Ciencias Aldo Sisto Díaz, solicitan al Dr. Walter Martínez que diagnostique el contenido de los quistes de mamas a los que ellos les hacían punción y evacuación.
La BAAF ha alcanzado una extraordinaria popularidad en las lesiones palpables de cabeza y cuello. Es útil en el análisis de las adenopatías cervicales, las lesiones palpables de partes blandas y las lesiones de glándulas salivales.
Para el estudio de una adenopatía cervical en los pacientes que se sospecha una enfermedad maligna puede utilizarse un enfoque algorítmico. El hallazgo en la BAAF de una metástasis ganglionar cervical puede ser interpretado como un carcinoma epidermoide metastásico, un adenocarcinoma metastásico, o un carcinoma tiroideo metastásico. La BAAF de ganglio puede ser también empleada para el diagnóstico de los linfomas. En este último caso en el servicio de Anatomía Patológica de nuestro hospital se clasifica la muestra según la clasificación REAL de los linfomas (17).
El papel que desempeña la BAAF en lesiones de glándulas salivales está sujeto a discusión ya que estas lesiones suelen ser de fácil valoración clínica y pueden ser abordables quirúrgicamente mediante una Parotidectomía superficial. Sin embargo, en algunos tumores que afectan a la cola de la parótida y en los que el diagnóstico clínico puede ser dudoso, la BAAF resulta de gran ayuda, pues permite distinguir las lesiones malignas de glándulas salivales de las que no lo son. Por término medio la exactitud de la BAAF en cuanto a la detección de las lesiones salivales supera el 80%.
El alto prestigio que posee el Departamento de Citología del HPDCQ “León Cuervo Rubio”, nos entusiasmó de tal manera que estimuló en nosotros el interés por medir el valor diagnóstico de ese proceder en nuestro medio y por ello es que decidimos realizar esta investigación (26).

Mediante un estudio transversal, retrospectivo, descriptivo se analizaron todos los casos de lesiones palpables de cabeza y cuello pertenecientes a ganglios, glándulas salivales y partes blandas atendidos en la consulta de BAAF de nuestro centro, desde 1993 hasta el 31 de diciembre del año 2001.
Se empleó en los pacientes la técnica de toma de la muestra convencional (23), pero a partir del 1999 se comprobó que es posible obtener buena muestra con cualquier aguja superior a la 21; y no es necesario emplear la jeringa para sobreañadir la acción de vacío, sino que con un movimiento hacía abajo y hacía arriba, o de vuelta y regreso, el interior de la aguja se llena de material útil para diagnóstico (27). La ventaja de este método es que es menos traumático y las muestras son menos hemorrágicas y más limpias. Por otra parte el paciente lo acepta mejor sintiéndose psíquicamente más tranquilo.
La técnica de coloración fue la Hematoxilina y Eosina.
Los resultados diagnósticos se clasificaron con fines prácticos en:
· Muestra no útil o insuficiente para diagnóstico.
· Muestra negativa de malignidad.
· Muestra sospechosa de malignidad.
· Muestra positiva de malignidad.
Se le adicionó además el diagnóstico prehistológico en los casos que así se pudo; empleándose para la clasificación de tumores de glándulas salivales la clasificación de Seifert (1991) de la OMS (28).
En el caso de ganglios se emplea la clasificación de Lee Harris N (24), conocida con el nombre de clasificación REAL ( Revised European American Linfoma) de los linfomas. En los casos de los tumores de partes blandas se utiliza la clasificación de Enzinger, FM y Weiss, SW (25).
Se comparan entonces los resultados del diagnóstico citológico y el histopatológico de todos los casos acumulados en la etapa, llegando a las siguientes consideraciones:
· Falso negativo (FN), el resultado que fue interpretado como tal por BAAF y en el estudio histopatológico o seguimiento clínico resultó ser una neoplasia maligna.
· Falso Positivo (FP), los extendidos informados como tal por BAAF que en el estudio histopatológico o seguimiento clínico resultaron ser entidades no neoplásicas o neoplásicas benignas.
· Verdadero Negativo (VN), las muestras informadas como negativas por BAAF, y que en el estudio histopatológico o seguimiento clínico resultaron ser entidades no neoplásicas o neoplásicas benignas.
· Verdadero Positivo (VP), cuando un resultado positivo de cáncer por BAAF, se correspondió en el estudio histopatológico o seguimiento clínico con una neoplasia maligna.
Se empleó como Gold Standard o Prueba de Oro el resultado biópsico y el seguimiento clínico.
Para identificar el valor diagnóstico de la BAAF, se tuvieron en cuenta los siguientes indicadores (23):
La sensibilidad (S) se ha definido como positiva entre los enfermos. Es el porcentaje de pacientes con malignidad en los que el resultado citológico para este diagnóstico fue correcto. O dicho de otra manera, la proporción de individuos con cáncer según la prueba de oro e identificados como positivos por la BAAF.

S = VP. 100/VP+FN


La especificidad (E) es el porcentaje de pacientes sin malignidad en los que la predicción citológica para este diagnóstico fue correcta. O dicho de otra manera, la proporción de individuos sin cáncer según la prueba de oro e identificados como negativos por la BAAF.

E = VN. 100/VN+FP


El valor predictivo positivo (VPP) se conoce con el nombre de probabilidad positiva después de la prueba y es la probabilidad que tiene nuestro resultado positivo de que el paciente esté realmente enfermo. Es la proporción de individuos con una prueba positiva que tienen la enfermedad.

VPP = VP. 100/VP+FP


El valor predictivo negativo (VPN) es la probabilidad que tiene nuestro resultado negativo de que el paciente no este realmente enfermo, o lo que es lo mismo; son las probabilidades de no encontrar células malignas en la histología benigna. Proporción de individuos con una prueba negativa que no tienen la enfermedad.

VPN = VN. 100/VN+FN

El índice de eficacia (IE) es la cifra de casos diagnosticados correctamente mediante la citología y corroborados por el diagnóstico histopatológico.

IE = VN +VP. 100/VP+VN+FP+FN

La Tabla 1 expresa los resultados generales de las BAAF en tumores palpables de cabeza y cuello según localización anatómica. En ella se puede apreciar que se realizaron 482 punciones con correlación citohistológica, de ellas 165 fueron tumores benignos, y 196 procesos inflamatorios, para un total de 361 punciones negativas de malignidad; 33 fueron tumores malignos primarios y 83 tumores metastásicos, para un total de 116 punciones positivas de malignidad, y 5 punciones clasificadas como sospechosos de malignidad.
De todos estos resultados se puede inferir que los procesos inflamatorios en ganglios linfáticos fueron los mas frecuentes, y dentro de los malignos los tumores metastásicos, similar a lo reportado por otros autores( ).


La Tabla 2 relaciona los resultados citológicos con los histológicos. Aquí se puede apreciar que de 361 punciones negativas 356 fueron confirmadas como negativas por histología, para un 73.86% y 5 fueron falsos negativos (1.04 %). De 121 punciones positivas, 118 fueron confirmadas como positivas por histología, para un 24.48% y 3 fueron falsos positivos (0.62%). Los 5 casos sospechosos de malignidad se confirmaron como malignos por histología y por tanto fueron incluidos en la categoría de verdaderos positivos.
De estos resultados podemos señalar que la mayor cantidad de resultados falsos se encontraron en ganglios linfáticos y glándulas salivales, siendo más frecuentes los falsos negativos en ganglios y los falsos positivos en glándulas salivales.
Los resultados verdaderos negativos fueron los más frecuentes, con un 97.86% seguido de los verdaderos positivos (24.48%), observándose nuevamente que ambos resultados fueron más frecuentes en ganglios.

La Tabla 3 expresa los resultados de las pruebas estadísticas efectuadas, según localización anatómica, donde se puede observar que la sensibilidad fue menor en glándulas salivales con 93.3%, al igual que la especificidad (97.91%), valor predictivo positivo(87.50) y eficacia(97.29). Por otra parte todos estos indicadores diagnósticos fueron de un 100% en partes blandas seguido de ganglios linfáticos, donde el valor predictivo negativo fue el menor de todas las localizaciones.
De toda esta información podemos concluir que el valor diagnostico de la BAAF en nuestra investigación es mayor en partes blandas seguido de ganglios linfáticos.

La Tabla 4 describe los resultados falsos según localización anatómica. De forma global hubo 5 casos falsos negativos que incluyeron 3 linfomas malignos no Hodgkin (LMNH) diagnosticados por BAAF como linfadenitis crónica, un cilindroma de parótida como tumor benigno de glándula salival y una metástasis de carcinoma epidermoide (CE) en ganglio como linfadenitis crónica, respectivamente.
Hubo además 3 falsos positivos en nuestro estudio, los cuales comprendieron una sialolitiasis con metaplasia escamosa mal diagnosticado por BAAF como carcinoma epidermoide de glándula submaxilar, un quiste branquial como una metástasis de carcinoma epidermoide a ganglio, y una hiperplasia ganglionar atípica (HGA) como linfoma maligno no Hodgkin (LMNH), respectivamente.

La Tabla 5 refleja la distribución de los diagnósticos citológicos por grupos de edades. En ella se puede apreciar que la mayor cantidad de BAFF se realizaron en las edades de 15 a 30 seguido de los mayores de 60.Por otra parte las adenitis crónicas fueron las tumoraciones de mayor frecuencia, siendo mas frecuentes entre 15 a 30 años, similar a lo reportado por otros autores.
Dentro de los tumores malignos las metástasis de carcinoma epidermoide a ganglio se encontraron en mayor numero siendo mas frecuentes después de los 60 años.
Los linfomas constituyen la patología de mayor frecuencia después de los tumores metastásicos, encontrándose en mayor proporción después de los 60 años y entre los 15 a 30 años. De forma general los tumores malignos y procesos inflamatorios fueron mas frecuentes entre 15 –30 años.

En la Tabla 6 aparecen representados los valores porcentuales de la BAAF según diferentes autores atendiendo a los criterios de diagnostico evaluados en nuestro estudio, donde se puede apreciar que los resultados obtenidos en nuestra investigación son comparables a los estudios realizados en otras instituciones donde la eficacia diagnostica de la BAAF varia entre 90.2% y 97.2%, siendo superior en nuestro trabajo con un valor significativo de 98.28%.
Todo esto lo atribuimos a que para obtener un beneficio máximo de esta técnica se necesita de un citopatólogo bien entrenado en el análisis de las diferentes citologías, además de la interacción entre este y el cirujano que solicita este exámen diagnóstico, pues reviste gran importancia los elementos clínicos y datos aportados en los exámenes complementarios.
Por otra parte consideramos de gran importancia la selección y recolección de la muestra así como su preparación por parte de un mismo técnico, adiestrado y con experiencia en este campo ( ).

La revisión de la literatura muestra un amplio rango de resultados falsos negativos en el caso de las BAAF de glándulas salivales en un rango que va desde 0% hasta un 37%. En series grandes el % de falsos negativos es inferior al 10%. Un resumen de Algunas series y el % de resultados falsos se muestra en la tabla 7.
El % de falsos positivos varía desde 0 a 4.7 %, en la literatura revisada. Las patologías que dan lugar a los mayores problemas diagnósticos son: los adenomas celulares, el carcinoma mucoepidermoide, la sialoadenitis crónica, y linfomas malignos. En la serie de Layfield et el, 3 de sus 6 casos falsos negativos resultaron de sobrediagnosticar los adenomas pleomorfos celulares como carcinomas mucoepidermoides. En la literatura, los adenomas pleomorfos son fuente frecuente de resultados falsos positivos. La alta celularidad de estas lesiones, la presencia de material mucoide, y la ausencia de estroma condujo al diagnóstico erróneo de estos adenomas como carcinomas mucoepidermoides. Se considera por algunos autores que las lesiones altamente celulares sin estroma de un adenoma pleomorfo o la atipia inequívoca de carcinoma, debe ser diagnosticados como: tumor de glándula salival, sin otra especificación. Tal diagnóstico implicaría que el cirujano debe ser muy cauteloso a la hora de la extensión de la resección y efectuar un biopsia por congelación antes de llevar a cabo una radical.

En otros estudios, la alta celularidad de los adenomas pleomorfos condujo a diagnosticarlos erróneamente como carcinomas adenoideo quísticos, o como carciinomas indiferenciados. En otro estudio, un adenoma monomorfo fue erróneamente diagnosticado como carcinoma adenoideo quístico.

El carcinoma mucoepidermoide puede ser erróneamente diagnosticado como como una lesión benigna. El tumor mucoepidermoide de bajo grado puede ser erróneamente diagnosticado como un adenoma pleomorfo. En estos casos está presente una alta celularidad y material mucinoso pero falta el estroma típico de adenoma pleomorfo. Aunque un agrandamiento nuclear ligero y nucléolos pequeños están presentes, falta un pleomorfismo significativo.

En casos de carcinoma mucoepidermoide quístico, puede haber escacez de células, con una gran cantidad de material mucoide y células inflamatorias. Células atípicas dispersas pueden estar presentes, pero faltando una atipia significativa lo que puede conducir a que estos tumores sean erróneamentes diagnosticados como quistes o como sialoadenitis crónica. Esto en parte, ocurre con mayor frecuencia con muestra escasas y advierte en cuanto a la necesidad de tomar muestra de la parte sólida cuando puncionamos una lesión quística. El número de carcinomas mucoepidermoides, diagnosticados erróneamente como negativos por citología, es alto.

Los cambios quísticos pueden ser encontrados en adenomas pleomorfos, carcinoma adenoideo quístico, tumor de Warthin, y sialoadenitis crónica.

Con frecuencia, el diagnóstico de sialoadenitis crónica puede ser muy difícil. En uno de los casos de Layfield, la presencia de epitelio reactivo atípico y material mucinoso, falsamente condujo a la sospecha de carcinoma mucoepidermoide. Este error ha sido descrito en la literatura. Otros han erróneamente interpretado este epitelio como perteneciente a un adenoma pleomorfo. La presencia de necrosis quística y metaplasia escamosa en casos de tumor de Warthin, ha conducido al error diagnóstico de carcinoma epidermoide. Un error más frecuente consiste en diagnosticar la sialoadenitis regional causada por los efectos obstrucutivos de un tumor, y dejar escapar el tumor. Hay una tendencia al sugregistro de las sialoadenitis crónica , probablemente ocasionada por considerar irrelevante la presencia de unos pocos linfocitos y algunos histiocitos; pero también por la dificultad de obtener material en los casos de sialoadenitis con marcada fibrosis.

El linfoma es erróneamente diagnosticado como sialoadenitis o como hiperplasia folicular reactiva, sobre todo en aquellos casos en que el extendido linfoide observamos histiocitos con marcada actividad macrofágica.

En nuestra serie tuvimos 3 casos de LMNH diag. Como Linfadenitis. En un cuadro citológico típico (una población mixta de células linfoides y macrófagos ), con un cuadro clínico típico de linfadenitis reactiva, no son necesarios métodos complementarios para hacer el diagnóstico. Sin embargo, en todo informe de un ganglio, efectuado por BAAF, debe añadirse que se requiere exéresis para el diagnóstico definitivo y el resultado diagnóstico del ganglio no debe considerarse definitivo hasta tanto no tener un resultado biópsico, por ello en estos casos banales no debemos dar el alta al paciente hasta haber desaparecido los ganglios, o persistido sin aumento; debe orientarse que en caso de persistir nuevas BAAF deben ser indicadas e ir valorando la conveniencia de efectuar una biopsia. En países desarrollados en caso de duda recomiendan inmunofenotipaje mediante citometría de flujo. Este un excelente método para el material obtenido por aspiración con aguja fina porque las células están separadas y viables, siendo el metodo muy sensible. La relación Kappa/lambda es usualmente 2:1; una relación 6:1 es altamente indicativa(o diagnóstica) de un LMNH. En algunos casos resulta muy difícil diferenciar la HGR del LMNH folicular grado I. En estos casos sólo el inmunofenotipaje por citometría de flujo, permitirá hacer el diagnóstico.
Suh YK; Shabaik A; Meurer WT; Shin SS. Lymphoid cell aggregates; a useful cue in the fine needle aspiratio diagnosis of follicula lymphomas. Diagn Cytopathol. 1997 Dec; 17(6): 467-71

Tuvimos 1 caso de HGA, diagnosticada como LMNH. Este caso alarmantes inmunoblastos con características plasmocitoides. Esto ha sido descrito por otros autores como un reacción inmunoblástica-plasmocitoide, que puede ocurrir en las HGR.

En el caso de la metástasis de carcinoma en ganglio diagnosticada como linfadenitis necrotizante ocurre con bastante frecuencia que la biopsia de ganglio demuestre que el ganglio es portador de una neoplasia maligna primaria o secundaria. Esto ocurre, sobretodo, cuando la necrosis es tan extensa que no permite identificar el origen de las células. Un diagnóstico de linfadenitis necrotizante debe ser tomado con cautela y establecer por métodos complementarios la naturaleza de la linfadenitis necrotizante.

Un caso fue diagnosticado como LMH y resulto ser una HGR. Este caso presentaba inmunoblastos reactivos Hodgkin-like.

Tuvimos 1 caso de LMH diagnosticado como linfadenitis. El diag. De LMH no es difícil cuando hay células de REED STERNBERG, típicas. Las variantes de las células de RS, las células de Hodgkin pueden ser más difíciles de distinguir de inmunoblastos reactivos, sobretodo, en las linfadenitis virales. El subtipo más difícil de diagnosticar es el de Esclerosis Nodular. Es recomendable no tratar de sub tipificar el LMH por BAAF. En esos casos de subtipificación se recomienda la exeresis de un ganglio para diagnóstico definitivo.

Un caso de metástasis de carcinoma escamoso en ganglio fue erróneamente diagnosticado como quiste tirogloso. Este error ya ha sido reportado en la literatura y sucede con frecuencia que la metástasis en ganglio sufre degeneración quística, posteriormente en el microscopio la extensión puede estar constituida sólo por aparentes paraqueratóticas de núcleos pequeños picnóticos e irregulares que son realmente células disquerátoticas malignas. En estos casos hay que actuar con cautela y buscar sabanas de cálulas escamosas normales o células columnares normales para diferenciar el quiste branquial o el tirogloso de una metástasis de un carcinoma epidermoide bien diferenciado con degeneración quística del ganglio.

CONCLUSIONES

1. Las lesiones de más difícil diagnóstico fueron los Linfomas.

2. Dentro de los procesos neoplásicos malignos las metástasis a ganglio ocupan el primer lugar en frecuencia en el cuello.

3. La BAAF desempeña un importante papel en él diagnostico de las lesiones palpables de cabeza y cuello, lo cual se demuestra por la alta sensibilidad, especificidad, valor predictivo y eficacia obtenido en este estudio.

4. El estudio de la BAAF, debe ir acompañado de una buena anamnesis y de exámenes complementarios, haciéndose especial énfasis en el exámen de vías aéreas y digestivas superiores.

5. Para obtener un máximo de eficacia de esta prueba se necesita de un citopatólogo bien entrenado, así como de una buena interacción de este y el cirujano que solicita esta biopsia.

6. Esta técnica constituye un método útil para la selección de las lesiones subsidiarias de tratamiento quirúrgico siendo este hecho de gran importancia en aquellas lesiones localizadas en el territorio parotÍdeo, evitando producir daño innecesario del nervio facial.

7. La BAAF es una prueba que virtualmente carece de riesgo para el paciente, es de bajo costo y da un resultado rápido. Por otra parte reduce los costos de hospitalización, lo que es de gran importancia para un país como él nuestro de recursos.

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