Cuba

RESUMEN

Introducción: La aplicación de las leyes de la mecánica de los líquidos a las condiciones naturales que predominan en el sistema circulatorio revela una base racional y demostrable respecto a la localización, principio y desarrollo progresivo de las lesiones ateroescleróticas, las que no ocurren en localizaciones al azar, sino en sitios específicos de predilección; principalmente: curvaturas, estenosis, ramificaciones, bifurcaciones, orificios y fijaciones externas. Objetivos: Contribuir al conocimiento patomorfológico y morfométrico de la aterosclerosis carotidea en la aplicación de la mecánica de los fluidos y la arquitectura vascular en el desarrollo de la lesión aterosclerótica. Material y Método: Se estudian las arterias carótidas de 136 necropsias, divididas en grupos según edad y sexo, el procesamiento del material biológico, así como el de los datos primarios necesarios, se realizan siguiendo el conjunto de métodos y procedimientos del Sistema Aterométrico. Conclusiones: El proceso aterosclerótico en las arterias carótidas esta dominado por la presencia de placas fibrosas tanto en toda la extensión de la arteria como en la zona de bifurcación; apreciándose un predominio de placas fibrosas y graves en el sexo masculino, siendo a partir de los 45 años en que se comienzan a sentir los embates de la aterosclerosis en este sector vascular, con una severidad mayor del proceso aterosclerotico en las zonas de bifurcación carotidea que en la arteria en su conjunto. En nuestro trabajo perseguimos, con la aplicación del sistema aterométrico, estudiar el comportamiento de la lesión ateroesclerótica de las arterias carótidas, en su extensión y en zonas donde la geometría arterial y el flujo sanguíneo permita la aparición temprana de lesiones ateroescleróticas.

SITUACIÓN PROBLEMÁTICA: La aterosclerosis con sus graves consecuencias constituye una de las primeras causas de mortalidad en la mayor parte del mundo, afectando a personas de ambos sexos en la etapa de la vida más productiva y creadora (1-2).
Hace cuatro décadas la aterosclerosis era considerada un proceso degenerativo, hoy en día se reconoce que constituye un proceso multifactorial, que en su forma avanzada es el resultado de la interacción de procesos biológicos fundamentales en la intima de las arterias, cuya lesión básica es el ateroma, que está compuesto por una zona central, fundamentalmente lipídica, donde el colesterol participa activamente en forma de complejos con proteínas y ésteres de colesterol, así como una cubierta de revestimiento fibroso (3-4).
Algunos investigadores dividen los factores de riesgo de la aterosclerosis en mayores y meno-res, otros sin embargo, prefieren sencillamente llamarles factores de riesgo aterogénicos o ate-roscleróticos, sin precisar su grado de severidad (4-5). A partir de los trabajos de Meyer (6), ha comenzado a dársele importancia al estudio de la mecánica de los fluidos vasculares, que pa-rece jugar un importante papel en la génesis de la placa de ateroma, incluyéndose ésta en el listado de los factores de riesgo (7-8).
La aplicación de las leyes de la mecánica de los fluidos en el sistema circulatorio revela una base racional y demostrable respecto a la localización, principio y desarrollo progresivo de las lesiones ateroscleróticas, las que no ocurren en localizaciones al azar, sino en sitios específi-cos de predilección que son principalmente: curvaturas, estenosis, ramificaciones, bifurcacio-nes, orificios y fijaciones externas (9). El carácter común de estas configuraciones anatómicas es un patrón de flujo sanguíneo que conduce a la producción de áreas localizadas de presión disminuida (Shear Stress), que actúa como estímulo inicial (10-14) para la formación de la lesión aterosclerótica. Se ha comprobado que las variaciones y magnitud del Shear Stress, juega im-portante papel en la aterogénesis (9-10-15).
El aumento del flujo sanguíneo en sitios específicos según arquitectura arterial, aumenta la fuerza que este ejerce sobre la superficie endotelial, que actúa como estímulo inicial captado por las células endoteliales, estimulando la producción y liberación de substancias vasos dila-tadoras, siendo la vasodilatación una respuesta al aumento local del Shear Stress, represen-tando un mecanismo de protección que se puede ver disminuido y hasta perdido por el proceso ateroscleróticos (10-14). Un Shear Stress bajo o cambiante provoca alteraciones morfológicas y funcionales de las células endoteliales como son: deformidad, interrupción de la superficie en-dotelial, alteración del crecimiento, forma y orientación, estimulación de principios vasoactivos y mediadores químicos con la estimulación de las plaquetas y disfunción (10-16). Teniendo relación este shear bajo con la presencia de fluidos turbulentos sanguíneos en sitios específicos según arquitectura arterial, que promueven la proliferación endotelial y la apoptosis (10-15).
Perseguimos por nuestro trabajo mediante la aplicación del Sistema Aterométrico (11), estudiar el comportamiento de la lesión aterosclerótica de las arterias carótidas, en su extensión y espe-cialmente en aquellas zonas donde se plantea, por la geometría arterial una disminución de las fuerzas ejercidas por el flujo sanguíneo por unidad de área de superficie endotelial. (Shear Stress bajo) (17).

PROBLEMA CIENTÍFICO: ¿Es posible que la aplicación de las leyes de la mecánica de los líquidos y la geometría arterial constituyen factores de riesgos con una base racional y demos-trable en la etiopatogenia de la aterosclerosis?

OBJETIVO GENERAL:
Contribuir al conocimiento patomorfológico y morfométrico de la aterosclerosis carotídea con la aplicación de la mecánica de los fluidos y la arquitectura vascular, en la localización, principio, y desarrollo progresivo de la lesión aterosclerótica en fallecidos necropsiados estudiados.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
- Describir características patomorfológicas y morfométricas de las lesiones aterosclero-
ticas de arterias carótidas según grupos de estudios.
- Definir el impacto que producen la edad y el sexo en el desarrollo del proceso ateroscle-rótico a este nivel arterial y su posible relación con los eventos reológicos.
- Comparar las características del proceso aterosclerótico en la zona de bifurcación caro-tídea y para la arteria en su totalidad según grupo de edad y sexo.

MATERIAL Y MÉTODO: Se estudia las arterias carótidas de fallecidos necropsiados en el hospital universitario docente Dr. Carlos J. Finlay de Marianao, Ciudad de la Habana, que reú-nan los requisitos siguientes.
1- Haber fallecido en la institución.
2- Que sea posible la disección de ambas arterias carótidas.
3- Que fuera posible conocer la edad del fallecido.
La muestra se estudio atendiendo a sexo y edad:
Grupo I < 45 años; grupo II: 45-60 años; grupo III: 61-75 años y grupo IV: >75 años.
La disección de las arterias se realizó en un tiempo menor o igual a las 6 horas a partir del fa-llecimiento. Se disecan las arterias carótidas a partir del ostium de la común, en la derecha si-tuado en el tronco braquiocefálico y en la izquierda situado en el arco aórtico, hasta cuatro centímetros o más por encima de la bifurcación carotídea en externa e interna.
Después de disecadas, son lavadas suavemente con agua corriente adhiriéndose por la adven-ticia sobre cartones previamente humedecidos e identificados con el número de la necropsia, dejando expuesta la íntima y fijándose en formalina neutra al 10 % por un tiempo no menor de 48 horas.
Para la identificación de las lesiones ateroscleróticas presentes en la íntima de las arterias ca-rótidas, se usó la técnica descrita por Hölman y colaboradores (12).

Análisis cualitativo (13): Fijadas y coloreadas las arterias se identificaron mediante la observa-ción macroscópica y la palpación, los diferentes tipos de lesiones:
- Estría adiposa (lesión aterosclerótica grado I)
- Placa fibrosa (lesión aterosclerótica grado II)
- Placa grave (lesión aterosclerótica grado III y IV)
Utilizando un acetato transparente se realizó el trazado de toda la íntima arterial disecada, tan-to de carótida común como de externa e interna, diferenciando con distintos colores los dife-rentes tipos de lesiones encontradas en la misma.

Análisis cuantitativo (13). El estudio cuantitativo de las lesiones ateroscleróticas se realizó de forma computarizada utilizando para esto un digitalizador acoplado a una computadora con programa especialmente confeccionado para este tipo de trabajo. Con el mouse del digitaliza-dor se recorren los contornos de las áreas delimitadas en el análisis cualitativo, así como la longitud del sector vascular, obteniéndose de la computadora las áreas en mm2 y la longitud en mm.
También se cuantificó el área total de lesiones implicadas en la zona de bifurcación carotídea, tomándose de la común, dos centímetros por debajo de la línea media de la bifurcación; y de la interna y externa, dos centímetros por encima de dicha línea media.
Definición y características de las variables estudiadas (13). Se utilizarán para este trabajo las variables arteriales del Sistema Aterométrico:
Descriptivas Primarias:
S = Área total de superficie endarterial expresada en mm2.
I = Longitud del vaso en estudio expresada en mm..
x = Área total de superficie endarterial afectada por estrías adiposas expresada en mm2.
y = Área total de superficie endarterial afectada por placas fibrosas expresada en mm2.
z = Área total de superficie endarterial afectada por placas graves, expresada en mm2.
s = Área total de superficie endarterial afectada por cualquier tipo de lesión aterosclerótica, ex-presada en mm2.
Descriptivas Normalizadas o Relativas:
X = x / S Superficie relativa de Estrías Adiposas.
Y = y / S Superficie relativa de Placas Fibrosas.
Z = z / S Superficie relativa de Placas “Graves”.
Σ = X + Y + Z = s / S Superficie relativa total de Aterosclerosis.
Descriptivas Ponderativas (Índices):
Ω = 2 Y + 3 Z = Índice de Obstrucción. Representa el volumen de obstrucción promedio de todas las lesiones ateroscleróticas distribuidas en cada arteria.
P = 4 Ω / r = Índice de estenosis. Se define en relación con el aumento de la resistencia debi-do a la obstrucción y al tamaño de la arteria expresado por su radio, donde r = S / 2π. I
B = 1 - Σ + X = Índice de benignidad. Es la suma de la superficie relativa de endarteria no afectada por algún tipo de lesión (sana) y la superficie relativa de estrías adiposas, o sea, la superficie relativa de endarteria que no protruye hacia la luz.
Procedimientos estadísticos utilizados.
- Descriptivos: Media Aritmética.
Desviación Estándar.
El Tratamiento Automatizado de la información se realizó en una computadora personal con paquete estadístico adecuado para los requerimientos estadísticos de esta investigación.

Se estudian las arterias carótidas de 136 fallecidos, 72 hombres (52.9%) y 64 mujeres (47.1%) distribuidos en cuatro grupos de edades; 11 corres¬pondientes a menores de 45 años; 21 entre los 45 y los 60 años; 52 entre los 61 y 75 años y 52 mayores de 75 años.
Al comparar las medias aritméticas de las variables del Sistema Atero¬métrico (SA) entre los fallecidos menores de 45 años y los comprendidos entre 45 y 60 años, tanto para la caróti¬da izquierda como para la derecha en su totalidad, no encontramos significación esta¬dística, por lo que podemos afirmar que el compor¬tamiento del proceso ateroscle¬róti¬co de este sector vascu¬lar entre estos grupos para nuestra muestra es similar. El mismo resultado se ha obtenido al aplicar este estadígrafo entre estos dos grupos de edad en la zona de la bifurca¬ción carotí¬dea.
Realizando la comparación ahora entre los falle¬cidos menores de 45 años y los comprendidos entre 61 y 75 años, tanto para la caróti¬da izquierda como para la derecha en su totalidad, comienzan a aparecer diferencias significativas en las medias aritméticas de las variables placas complicadas para la carótida derecha. Siendo las medias aritméti¬cas mayores para el grupo de edad de 61-75 en las variables placas graves, total de ateros¬clerosis y los índices de obstrucción y esteno¬sis, que hablan a favor de un proceso ateroscleró¬tico mas severo, demostrándose así que entre estos dos grupos de edad, la diferencia es significativa y dominada por las placas graves. En la zona de la bifurcación se hacen signifi¬cativas todas las variables, siendo las medias de las varia¬bles relacionadas con la severidad de las aterosclerosis mayores en los de 61-75 años y las relacionadas con benig¬ni¬dad, mayores en los menores de 45 años. Al revisar los resul¬tados podemos inferir que el proceso sucede más rápidamen¬te en la zona de la bifurca¬ción, y mucho mas marcado en la carótida derecha que en la izquierda.
Realizando la comparación ahora entre los falle¬cidos menores de 45 y los mayores de 75 años en toda la extensión de la carótida, encontra¬mos significación solamente en las varia¬bles placas complicadas para la caróti¬da derecha. Encontramos un franco predomi¬nio de placas fibrosas que llegan a ocupar hasta un 21% en el grupo de > 75 años, al comparar estos dos grupos de edad pero solamente en la zona de la bifurcación, se hacen signifi¬cativas todas las variables del SA, con medias mayores en el grupo > 75 años para las variables implicadas en la severidad.
Como podemos apreciar, las mayores diferencias en la severi¬dad del proceso aterosclerótico entre estos dos grupos de edades son observadas en la zona de la bifurcación carotídea donde el aumento del flujo sanguíneo provoca zonas de bajo shear stress como factor contribuyente en la aterogénesis.
Comparando ahora las medias aritméticas comprendidas entre 45-60 y 61-75 años, en la carótida en su totalidad, encontramos signifi¬cación estadística en la caróti¬da derecha. Al compara la zona de bifurcación para estos grupos de edades, encontra¬mos significación estadística en la carótida derecha, mientras que en la iz¬quierda, esta significación es menor. Se destaca nuevamente, en base al análisis de los valores de las medias y su significación estadística, que el sector carotí¬deo derecho y en especial la zona de bifurcación es la que mas rápido y con mayor intensidad sufre los embates de la ateros¬clerosis, tal como lo reportan otros autores.
Comparando ahora las medias aritméticas comprendidas entre los 45-60 y > 75 años, en la carótida en su totalidad, encontramos significación estadís¬tica en las placas graves. Los mayores valores de media aritmé¬tica se presentan en las placas fibrosas > 75 años. Al compara la zona de bifurcación para estos grupos de edades anteriores, encontra¬mos significación estadística para las placas fibrosas, tanto para la zona de bifur¬cación en la carótida derecha como en la izquierda,
Al comparar los grupos de mayor edad, o sea, los comprendidos entre 61-75 y los > 75 años, tanto para la totalidad de la carótida como en la zona de la bifurcación, bien en la arteria derecha o en la izquierda no se encontró significación alguna de las varia¬bles del SA estu¬diadas, haciendo evidente que ya todos los grandes cambios en la evolución del proceso aterosclerótico han ocurri¬do antes de estas edades.
Las variables que hablan a favor de la benignidad del proceso aterosclerótico presentan mayores valores en las mujeres, mientras que las que hablan a favor de la severidad del proceso presen¬tan los mayores valores de sus medias en el sexo masculino. Es de destacar también que las variables que acusan severidad se presen¬tan en la carótida derecha.
Para la zona de la bifurcación presen¬ta signifi¬cación estadís¬tica solamente la variable placas graves en el sector derecho, coincidiendo con otros autores que plantean un efecto protector de los estrógenos ante el proceso ateros¬clerótico en el sexo femenino durante la etapa reproductiva. Podemos inferir que hay una independencia en el contenido de lesiones en la bifurca¬ción con respecto al sexo, es decir, que los eventos reológicos que facilitan que el proceso aterosclerótico sea mas dinámico en esta zona de bifurcación parecen no depender del sexo.

CONCLUSIONES.

- Las variables del Sistema Aterometrico empleadas en esta investigación permitieron el estu-dio cualitativo y cuantitativo de las lesiones ateroscleroticas y la diferenciación entre los grupos de estudio.
- El proceso aterosclerótico en las arterias carótidas está dominado por la presencia de las pla-cas fibrosas (Y), tanto en toda la extensión de la arteria como en la zona de la bifurcación, para la muestra en su totalidad como en los grupos según edad y sexo.
- Es a partir de los 45 años que se comienzan a sentir los embates de la aterosclerosis en este sector tanto en la arteria en su conjunto como en la zona de la bifurcación.
- Se aprecia que en la sexta década de la vida, han ocurrido ya los cambios ateroscleróticos fundamentales en el sector carotídeo, en las áreas estudiadas, siendo estos más sutiles a partir de este período de la vida.
- Encontramos predominio de placas fibrosas y placas graves En el sexo masculino en relación con el femenino en las áreas estudiadas.
- Entre los distintos grupos de edades son más significativas las diferencias en la severidad del proceso ateroscleróticos en las zonas de la bifurcación que en la arteria en su conjunto.
- Los eventos reológicos que facilitan que el proceso aterosclerótico sea más dinámico en la zona de bifurcación de las arterias carótidas, parecen no depender del sexo.

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El 24/3/2004 12:09, Laura Lopez dijo: