Cuba

En la presente investigación se realizó un estudio descriptivo de forma prospectivo con la finalidad de conocer el comportamiento de la mortalidad por cáncer en pacientes necropsiados en el Hospital Universitario "Celia Sánchez Manduley" en los años 2001-2002, cuyo universo estuvo formado por 130 pacientes fallecidos por esta causa, en este período de estudio.

La información fue obtenida a través del protocolo de necropsia, en el departamento de estadística del hospital y salud pública provincial con el uso de medidas estadísticas tales como: números absolutos; porcientos y tasas.

Entre los resultados más relevantes encontramos un incremento de los pacientes fallecidos por cáncer en el año 2002 con respecto al 2001 y del número de necropsias. El pulmón constituyo la localización más frecuente, siendo la sepsis respiratoria la causa directa de muerte de mayor contribución y donde los años de vida potencialmente perdidos y las pérdidas biosociales por esta causa fueron de 1795 y 1040 años respectivamente. Se recomienda a los profesionales de medicina general integral la continuación de este tipo de investigación por su contacto directo con la comunidad con vista a aplicar el enfoque epidemiológico al control de las neoplasias malignas.

Uno de los fines más preciados del hombre es mejorar la calidad de la vida y prolongar su duración, la lucha contra la muerte prosigue. Por esta razón en las últimas décadas se ha venido trabajando en estudios sobre el comportamiento de la mortalidad con el fin de entender mejor el problema y tener base de apoyo en las búsquedas de alternativas y definiciones para su solución.

Al estudias las causas fundamentales de la mortalidad en la población hay que señalar que en los últimos decenios tuvieron lugar cambios en la estructura de la mortalidad condicionados por variaciones en la correlación entre las enfermedades infecciosas y no infecciosas. A principios de siglo las enfermedades infecciosas ocupaban el primer lugar con un alto porciento, más de el 60 porciento del número total de defunciones (1), mientras que a partir del año 1960 se observa un cambio en este sentido pasando a ocupar el primer lugar las de evolución crónica. En estas últimas se incluyen las enfermedades cardiovasculares y los tumores malignos (2).

Hoy en día las neoplasias cobran mayor fuerza en nuestras mentes debido al incremento al número de casos y las nefastas consecuencias que ellas acarrean.

El cáncer no es una enfermedad única ni necesariamente fatal. Bajo esta denominación se agruparon entidades de origen, evolución y pronósticos diferentes y todas con la característica común de la invasión, infiltración y seria amenaza para la vida, si no se interrumpe la evolución antes de que haya invadido una estructura vital o lesionado un volumen tal de tejidos que haga incompatible la supervivencia del huésped (3).

En el mundo contemporáneo mueren anualmente más de cinco millones de personas por cáncer. En los países desarrollados el cáncer constituye la segunda causa de sufrimiento y muerte actualmente mueren por año 6.5 millones de personas por esta causa.

En la actualidad el cáncer constituye la segunda causa de muerte en el mundo y esto hace que la oncología tenga una mayor significación para la humanidad.

Entre las localizaciones más frecuentes se encontró en estudios realizados en Estados Unidos en el 2000 que el pulmón fue la localización más frecuente del cáncer, tanto en término de mortalidad como en incidencia, calculándose en 153 000 el número de muertos y 172 000 el número de casos nuevos. La tasa de mortalidad por cáncer de pulmón ha crecido rápidamente desde 7 por 100 000 habitantes en 1940 hasta 50 por 100 000 en 1999.

Entre las causas de muerte, en segundo lugar, aparecen las defunciones por cáncer de colon y recto, sin embargo se observa una reducción de la tasa de mortalidad sobre todo en el recto, mientras la incidencia ha aumentado alrededor del 0.5 porciento entre 1990 y 1999, siendo mayor en el sexo masculino.

A continuación en orden de frecuencia de defunción, según localización, aparece el cáncer de mama, dando un estimado de que una de cada nueve mujeres desarrollará un cáncer de mama en algún momento de su vida, luego del de próstata, útero (cuello y endometrio), ovario, cavidad oral, vejiga, páncreas, leucemias, estómago y piel (4).

En Cuba al ser estudiadas en el 2001 las localizaciones más frecuentes de la mortalidad por tumores malignos encontramos que en primer lugar aparecen las defunciones por cáncer de pulmón con 3163 casos para una tasa de 28.8 por 100 000 habitantes, luego sigue el de próstata con 1607 casos y a continuación intestino, estómago, esófago, leucemias y otros (5).

Por otra parte, al ser analizadas las causas de muertes en nuestro país en el período 2001-2002 por los diferentes grupos de edades se observó como en las primeras edades de la vida los accidentes, anomalías congénitas y los tumores malignos aparecen entre los primeros lugares; de 15 a 49 años los accidentes, tumores malignos y suicidios, y en las edades avanzadas son las enfermedades del corazón, los tumores malignos y enfermedades cerebrovasculares las que ocupan los primeros sitios (5).

Se hace necesario señalar que el dolor que padece estos enfermos influye notablemente en nuestro estado de ánimo y nos obliga a dedicar, de forma abnegada, el concurso de nuestro estudio y nivel de investigación, resaltando la necesidad de detectar la enfermedad lo más tempranamente posible con vista a conseguir la curación y restitución a la sociedad de estos pacientes.

Los resultados que se obtengan de dicho trabajo servirán de base a las autoridades sanitarias de nuestra institución, así como a otros investigadores para el conocimiento científico y en la toma de decisiones.

En la investigación se pretende dar respuesta a las siguientes interrogantes:

1. ¿cómo se comporta la mortalidad por cáncer según su localización?
2. ¿cuales fueron los años de vida potencialmente perdidos y las pérdidas biosociales por esta causa?.


Objetivos

General.

1. Identificar el comportamiento de la mortalidad por cáncer en fallecidos necropsiados en el Hospital "Celia Sánchez Manduley" de Manzanillo durante el período enero 2001- diciembre 2002.

Específicos.

1. Describir la mortalidad por cáncer según año, edad y sexo.
2. Identificar cuales fueron las localizaciones más frecuentes del cáncer según grupo de edad y sexo, las variedades histológicas y las causas directas de muertes.
3. Establecer como se correlacionan el diagnóstico clínico con el diagnóstico anatomopatológico según topografía.
4. Determinar los años de vida potencialmente perdidos y las pérdidas biosociales.

Principios metodológicos:

La mortalidad constituye uno de los componentes del estado de salud de la población, es un fenómeno multicausal y depende del patrón de mortalidad prevaleciente y el nivel de desarrollo de salud alcanzado.

Metódica:

Se realizó un estudio descriptivo de forma prospectiva, cuyo universo está formado por todos los fallecidos mayores de 15 años necropsiados portadores de cáncer en el servicio de anatomía patológica del Hospital Universitario "Celia Sánchez Manduley", durante el período enero 2001 a diciembre 2002.

Para dar salida al objetivo específico número 1 se procedió a describir los fallecidos por cáncer necropsiados en los años 2001-2002.

Además se procedió a distribuir los fallecidos necropsiados según los grupos de edades seleccionados: (15 a 24; 25 a 34; 35 a 44; 45 a 54; 55 a 64; 65 a 74: 75 y más) y sexo.

Para el objetivo número 2 se determinaron las localizaciones más frecuentes del cáncer según sexo y edad tomándose las primeras 9, así como las variedades histológicas más frecuentes encontradas en nuestro estudio en las localizaciones anteriormente determinadas.

También procedimos a determinar las principales causas directas de muerte en estos fallecidos.

Para el objetivo número 3 procedimos a ver la relación de forma porcentual entre el diagnóstico clínico emitido por el médico de asistencia y el diagnóstico anatomopatológico según lo arrojado por la necropsia realizada, clasificándola en: si correlación clínico-patológica o no correlación clínico-patológica según topografía.

Para dar salida al objetivo específico número 4 se determinaron los años de vida potencialmente perdidos (A.V.P.P), así como las pérdidas biosociales (P.B) en el período de estudio.

Técnicas y procedimientos:

• Obtención de la información: para obtener la información nos valimos del protocolo de necropsias del archivo del Departamento de Anatomía Patológica, el total de fallecidos en el Departamento de Estadística del hospital, y en el Departamento de Estadística de Salud Provincial obtuvimos la población del área que atiende el Hospital "Celia Sánchez Manduley".
• Procesamiento y análisis de la información: la información fue procesada por medios computarizados elaborando una base de datos cuyos campos recogen todos los aspectos concernientes a dar salida a nuestra investigación para cada paciente fallecido por cáncer, con el sistema Microsoft Access, se emplearon medidas estadísticas como números absolutos, porcientos y tasas.
Para calcular los años de vida potencialmente perdidos y las pérdidas biosociales distribuimos los fallecidos por grupos quinquenales de edad hasta 75 años de edad, tomando esta edad como límite de la esperanza de vida en nuestra provincia según estudios realizados (5), introduciendo estos datos al programa estadístico A.V.P.P junto al total de la población del área.
Los años de vida potencialmente perdidos expresan los años que se pierden por debajo de la esperanza de vida establecida, mientras que las pérdidas biosociales los años que se pierden antes de llegar a la edad laboral límite.

Análisis y discusión

Al realizar el análisis del comportamiento de la mortalidad por cáncer en fallecidos necropsiados (Tabla No. 1; gráfico 1) podemos apreciar que en el año 2001 de un total de 933 fallecidos en el hospital siendo el 7.20 % fallecidos por cáncer, en el año 2002 se aprecia un incremento de los fallecidos necropsiados y de la mortalidad por esta causa con un 8.34 %.

Este aumento del número de fallecidos necropsiados en el último período se debe a la elevación de aspectos cualitativos que representa la necropsia, en el conocimiento de las causas de muerte del paciente fallecido (6).

Este enfermedad tiene una alta mortalidad señalada por algunos autores (3,7,8). Esto hace necesario que las observaciones tengan que ser hechas en largos períodos de tiempo para evitar que el número de casos en cada sitio y en cada grupo de edad sea tan reducido que no permita realizar comparaciones (6).

En la tabla No.2 referente al análisis de la mortalidad por edad y sexo apreciamos que el sexo masculino es el que más aporta, con un 69.23 % respecto al total, siendo la edad de 75 años y más, la de mayor contribución, con un 44.44 % en los hombres y un 40 % en las mujeres, luego sigue el grupo de edad de 65 a 74 años. Estos resultados coinciden con la literatura consultada señalando un predominio de cáncer en el sexo masculino (9,10,11), en cuento a la edad se corresponde con lo descrito por algunos autores (4,7,11), donde la incidencia y mortalidad de neoplasias malignas aumenta con la edad por exposición mayor a factores de riesgo.

En la Tabla No.3; gráfico No. 2 se muestra el cáncer según topografías más frecuentes y sexo: el pulmón se reporta como la primera causa de muerte por cáncer en el sexo masculino con un 26.13 %, seguido por sangre con 10.23 % y colon con 9.09 %. Mientras que en el sexo femenino en primer lugar aparece el de colon y sangre con igual porciento (19.05%) seguido por el pulmón y cuello uterino.

Al analizar ambos sexos apreciamos que fue el cáncer de pulmón el que más aportó con un 23.08 %, seguido del de sangre. Los resultados de este estudio nos indican un aumento del riesgo de cáncer de pulmón en hombre. Las dos primeras localizaciones coinciden con algunos autores (3,4).

Estudios realizados en la universidad Dtsklinik (12) plantean que el carcinoma de pulmón constituye el 20 % del cáncer en el hombre y el 11 % en las mujeres, siendo esta causa la más frecuentes para ambos sexos, además estudios epidemiológicos han evidenciado que el fumar es un factor importante en la patogenia de este cáncer (13).

Otros estudios realizados en el instituto de ginecología en Madrid (España) en el 2000 evidencia que los sitios más frecuentes en la mujer en orden de frecuencia son los de mama, colon-rectal, pulmón, útero y ovario (14). No obstante llama la atención que localizaciones como mama y útero no ocupan una de las primeras causas de la mortalidad en la mujer en el presente trabajo lo cual pudiera estar dad por el eficiente diagnóstico en etapas tempranas trayendo consigo una baja mortalidad al ser tratadas y curadas con los métodos terapéuticos disponibles.

En cuanto a la alta frecuencia de cáncer de sangre en el hombre coincide con lo descrito en la literatura consultada (4). Por otro lado estudios realizados en Dinamarca evidencia un mayor porciento de neoplasias de sangre en la mujer con un 6.6 % del total de cáncer mientras que en el hombre es de un 5.5 % (15). La alta frecuencia de cáncer de colon coincide con algunos autores señalando igual incidencia en varones y mujeres (11.16), no coincidiendo con otros que señalan una frecuencia mayor en varones (4).

Estudios realizados en Seatle (Estados Unidos) han arrojado un incremento del cáncer de colon en la mujer después de los 50 años, evidenciándose correlación entre la ingestión de glucosa y triglicéridos, además con los pólipos adenomatosos en su aparición (17).

En la tabla No. 4 al analizar los tipos de cáncer más frecuentes según topografía y edad encontramos que el grupo de 75 y más años fue el más afectado en todas las localizaciones, excepto en el esófago y en el estómago donde aparece el mayor aporte en el grupo de 65-74 años. El hallazgo de estos tipos de cáncer coincide con el de algunos autores (3,4) que señalan que alrededor del 75 % de los casos se descubren en el sexto, séptimo y octavo decenio de la vida.

En la tabla No. 5 a) se demuestran las variedades histológicas de los cáncer más frecuentes de acuerdo con la localización anatómica y su relación con el sexo.
En el cáncer de pulmón predominó el carcinoma epidermoide con 13 casos (43.33 %), siendo el sexo masculino el más afectado en las primeras variedades histológicas reportadas, sin embargo los indiferenciados de células grandes, el mixto y el tumor carcinoide afectaron el sexo femenino. Estos resultados coinciden con algunos autores (3,4,11,16), señalan al carcinoma epidermoide como el tipo histológico más frecuente el cual guarda íntima relación con el hábito de fumar, por lo que es más frecuente en varones que en mujeres.

En sangre las leucemias agudas fueron las más frecuentes las cuales representaron un 82.35 % y dentro de ellas las leucemias mieloides agudas fueron las de mayor aporte con un 52.94 % siendo las mujeres las más afectadas. Estos resultados nos indican que las leucemias tienen una alta letalidad, siendo en las mujeres algo más frecuentes que en los varones con una proporción aproximada de 2.1 (3,11).

Resultados similares fueron obtenidos en el departamento de hematología del hospital St. James's en la república de Irlanda en 1999 (18), donde se obtuvo un predominio de las leucemias mieloides agudas en el sexo femenino.

Todos los fallecidos por cáncer de colon (tabla 5 b) presentaron la variedad histológica tipo adeno carcinoma con igual frecuencia en ambos sexos (50 %), el predominio de este tipo histológico coincide con los reportes bibliográficos (11,16).

En la próstata y páncreas se reportaron solamente adenocarcinomas lo que coincide con la literatura (11,16).

Se hace necesario destacar que en estudios realizados en Estados Unidos se ha observado un incremento de un 18.6 % del cáncer de próstata de 1995 a 1999 encontrándose asociaciones significativas con el consumo de cigarrillos (19).

Con relación al páncreas resultados obtenidos en el departamento de medicina de un centro médico de Nueva York (20), se plantea un incremento del 2.5 % entre 1996 y 2000, observándose una relación entre este tipo de cáncer y la diabetes mellitus.

El cáncer de esófago reporta mayor incidencia de carcinomas epidermoides siendo el sexo masculino el mayormente afectado, esto coincide con la literatura consultada (4), señalando una relación varón-mujer de aproximadamente 3:1.

En el departamento de patologías gastrointestinales y hepáticas en Washington se obtuvo un incremento en la incidencia del carcinoma de esófago, encontrándose una elevada frecuencia del tipo epidermoide o de células escamosas, predominando en el sexo masculino (21).

En el cáncer de estómago todos fueron adenocarcinomas con mayor frecuencia en el sexo masculino correspondiéndose con lo referido con algunos autores (11,16,21).

En vejiga el carcinoma de células transicionales fue la variedad histológica encontrada en todos los casos con un predominio en el sexo femenino (60 %), mientras que en el cuello uterino todos fueron carcinomas epidermoides. Esto coincide con estudios realizados por otros autores (14) que señalan a esta variedad histológica como la más frecuente en relación con el cáncer de cuello uterino.

Al analizar las primeras 6 causas directas de muerte en pacientes fallecidos por cáncer necropsiados (tabla No.6) podemos observar que las sepsis como causa de muerte aportó el 65.37 % entre ellas las sepsis respiratorias es la que más contribuyó en el total de fallecidos con un 55.38 %, porciento significativo en relación con el resto de las causas estudiadas, que consideramos esté motivado por el encamamiento prolongado que llevan estos pacientes en sus estadios finales, además de destacar que por lo general estos pacientes se encuentran en estado inmunodeprimido, por lo que están expuestos a adquirir múltiples infecciones.

Resultados similares fueron obtenidos por otros autores en Francia e Inglaterra (22, 23), relacionando esto con todo el proceso inmunodegenerativo que van sufriendo estos pacientes en el transcurso de su enfermedad.

En la tabla No. 7 relacionamos el diagnóstico clínico y el anatomo-patológico en las localizaciones más frecuentes de mortalidad por cáncer, al analizar este cuadro apreciamos que en el 70.44 % existió correlación clínico patológica, o sea que el mayor número de casos fueron diagnosticados clínicamente antes del fallecimiento, pero debemos señalas que tenemos tumores como pulmón y próstata donde el 90 % de los casos no tuvieron correlación clínico patológica. Estas historias clínicas se concluyeron como sepsis respiratorias (tuberculosis pulmonar, absceso del pulmón y edema pulmonar) en el caso de los tumores pulmonares, y otros como los carcinomas de próstata se concluyeron como suboclusión intestinal, bronconeumonía bacteriana, trombo embolismo pulmonar, lo que demuestra que constituyeron hallazgos necropsicos.

Es por ello que se hace necesario realizar un buen interrogatorio y examen físico, que son los factores primarios que se deben considerar para establecer la sospecha de una neoplasia, aún más en neoplasias como pulmón en las que se pueden realizar un diagnóstico precoz y la próstata que es un órgano accesible. Existen además métodos que ayudan a confirmar un diagnóstico presuntivo y al final establecer el diagnóstico definitivo.

En la tabla No. 8; gráfico 3 que muestran los años de vida potencialmente perdidos en pacientes fallecidos por cáncer necropsiados, se encontró que en el años 2001-2002 se perdieron 1795 años por esta causa, lo que representa un promedio de 4.3 por cada mil habitantes, dejando de aportar a la sociedad en etapa laborar 1040 años. En Cuba en el 2001 la tasa de A.V.P.P por tumores malignos fue de 7.3 por mil habitantes (5).

En esta tabla se hace un llamado a la lucha colosal que se debe tener contra esta enfermedad, lo cual requiere de un esfuerzo del personal médico y su equipo de salud en la atención primaria y secundaria, en el diagnóstico oportuno y tratamiento adecuado con vista a la curación y restitución a la sociedad.

Conclusiones.

1. En el año 2002 se incrementó el número de fallecidos necropsiados al igual que la mortalidad por cáncer.
2. La mortalidad por cáncer afectó con más frecuencia el sexo masculino, siendo el grupo de edad de 75 y más el de mayor contribución.
3. Las localizaciones más frecuentes fueron: pulmón, sangre, colon, próstata, páncreas, esófago, estómago, vejiga y cuello uterino con predominio en el sexo masculino.
4. Las variedades histológicas más frecuentes fueron: en pulmón, esófago y cuello uterino (carcinoma epidermoide); en sangre (leucemias mieloides agudas); en colon, próstata, páncreas y estómago (adenocarcinomas); mientras que en vejiga (carcinomas de células transicionales).
5. La sepsis fue la causa de muerte de mayor contribución, dentro de ellas fue la sepsis respiratoria la que aportó mayor número de casos.
6. Se observó una adecuada correlación entre el diagnóstico clínico y anátomo-patológico.
7. Los años de vida potencialmente perdidos por esta causa fue de 1795 años, que representa una tasa de 4.3 por cada mil habitantes mientras que las pérdidas biosociales fueron de 1040 años.

Recomendaciones.

Las cifras de mortalidad, si la comparamos con otros autores son bajas. Ellos hacen su estudio donde están las poblaciones, es decir, en la comunidad, mientras que el nuestro lo hacemos con una parte de la población que asiste a la prestación de servicios médicos hospitalarios, por lo que se le recomienda a los profesionales de Medicina General Integral que aprovechando su contacto directo con la población divulguen entre sus pacientes los posibles factores de riesgos de aquellas neoplasias que pudieran ser diagnosticadas precózmente, sensibilisándolos con su asistencia a los consultorios para de esta forma llegar al diagnóstico en un estadio inicial cuando aún esa vida es salvable, pues su labor es insustituible si queremos aplicar el enfoque epidemiológico al control de las neoplasias malignas. Además conociendo cuales fueron los tipos de cáncer más frecuentes en nuestro medio se sugiere que se realicen investigaciones sobre los factores etiopatogénico que inciden y se actúe contra ellos con el fin de disminuir la mortalidad por cáncer.

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