Cuba

La Cardiopatía Isquémica y dentro de ésta el Infarto Agudo del Miocardio, constituyen una de las principales causas de defunción a nivel mundial, lo mismo ocurre en nuestro medio, donde realizamos un estudio morfológico del Infarto Agudo del Miocardio en los fallecidos en el año 2003 en el Hospital Universitario "Celestino Hernández Robau" para conocer fundamentalmente las causas directas y básicas de la muerte, las características de localización y afectación coronaria, tipificando la muestra de manera general, así como la correlación anatomoclínica.

Las enfermedades cardiovasculares han venido incrementando su incidencia de forma progresiva, para convertirse en la principal causa de muerte a nivel mundial (1,2), no es posible exagerar la importencia del Infarto Miocárdico como causa de invalidez y muerte, ya que constituye las dos terceras partes de las defunciones por cardiopatía coronaria.
Esta enfermedad incluye cuatro entidades básicas: Infarto Miocárdico, Cardiopatía Isquémica Crónica, Angina de Pecho y Muerte Súbita. Definiendose como Infarto Miocárdico Agudo la necrosis isquémica del múculo cardiaco, secundaria a anoxia tisular prolongada (1,2,3). En Cuba en 1990 uno de cada cuatro fallecimientos se debió a I.M.A. y por esta enfermedad murieron 18 052 personas, en el 2001 fallecieron por enfermedades del corazón 20 833 personas en nuestro país y en el 2002 fueron 19 078, según datos disponibles en el Anuario Estadistico de Salud.
La participación ateromatosa de las coronarias suele afectar a varios vasos, con estenósis múltiples, que suelen alcanzar su mayor severidad en los segmentos próximales.El grado de oclusión adquiere mayor significado cuando la luz disminuye por encima de un 70% su calibre, provocando mayor resistencia al flujo sanguíneo, cobra una importancia relevante el vasoespasmo añadido como causa desencadenante del I.M.A.(4,5).
La importancia de un estudio morfológico detallado es uno de nuestros objetivos fundamentales, así como hacer un análisis de la mortalidad por I.M.A. en nuestro hospital en el año 2002.

Realizamos un estudio retrospectivo sobre I.M.A. como causa de muerte para lo cual revisamos el total de protocolos de autopsias del Hospital Universitario ¨Celestino Hernández Robau¨, en el período correspondiente al año 2003, de donde se extrajeron datos generales com edad, sexo, procedencia y el servicio donde falleció el caso.Desde el punto de vista morfológico analizamos la localización del I.M.A., su extensión,el grado de ateromatosis coronaria, el número de vasos ocluidos,tuvimos en cuenta además las causas de muerte directas y básicas en cada caso y su correlación con el diagnóstico clínico planteado.
Se realiza un análisis porcentual de la muestra.
El estudio morfológico del aparato cardiovascular incluye pesaje del órgano, separación de todo el árbol coronario, con fijación inmediata del mismo en formol al 10%, realizamos la medición longituinal de los vasos, posteriormente secciones transversales para evaluar el grado de oclusión, así como el nivel donde se encontraron. Al corazón le ralizamos cortes transversales de 1 cm de espesor aproximadamente,para localizar la zona infartada así como la extensión de la misma. Se toman muestras para estudio histológico para corroborar el diagnóstico tanto de la oclusión vascular como de la lesión miocardica.
La muestra está compuesta por 58 fallecidos a causa de un I.M.A., que representan el 15% de las 388 autopsias realizadas en el 2003, en este año ocurrieron 427 defunciones intrahospitalarias, efectuandose un 91% de las autopsias.

Durante el año 2003 en el Hospital Universitario “Celestino Hernández Robau” fallecieron 427 pacientes hospitalizados, de los cuales fueron autopsiados 388, para un 91%, del total de autopsias realizadas el Infarto Miocárdico Agudo constituyó la causa de muerte en 58 fallecidos lo que corresponde al 15%.
De acuerdo al Servicio donde fallecieron los casos correspondieron a:
Cuidados Intensivos----50 casos (86,2%)
Medicina Interna---------6 casos (10,3%)
Servicio Geriatría--------2 casos (3,4%)
Esto reafirma una vez más que los pacientes aquejados de I.M.A. deben ser manejados en las unidades de Cuidados Intensivos, donde existe la mayor y mejor posibilidd de tratamiento y recuperación (6), aunque en ocasiones la gravedad de la afección lleva al fallecimiento.
En la Tabla I agrupamos los fallecidos de acuerdo a su edad y sexo:

Es destacable como por encima de 60 años la frecuencia de muertes por I.M.A. es mucho mayor que en otras edades, sin diferencias significativas entre ambos sexos a esa edad, aunque en general el sexo masculino tiene mayor incidencia de la enfermedad que el femenino.

Tabla II.

Como podemos apreciar la localización más frecuente fue la posterior para un 43,15 de los casos, en tanto los anteriores y combinados tienen una incidencia similar.

Tabla III.

La coronaria derecha fue el vaso más afectado en cuanto al grado de ateromatosis siendo severa en 25 casos, similar nivel de afectación presentó la descendente anterior, siendo la circunfleja el vaso menos afecto.

Tabla IV.

Tabla V.

La causa directa de la muerte en la mayoría de los casos fue el I.M.A., condicionado como causa básica por la arteriosclerosis coronaria.

Tabla VI.

En los fallecidos autopsiados en nuestro centro en el año 2003 el Infarto Agudo del Miocardio correspondió al 15%, lo cual se considera bajo y menor que en años anteriores, ello se explica por una parte, porque estos casos son atendidos en su mayoría en Unidades de Cuidados Intensivos, lo que como reportan otros autores favorece la recuperación y la disminución de la mortalidad (6,7), pero además el mayor % de nuestros fallecidos corresponden a patologías tumorales por existir en nuestro centro un Servicio de Oncología territorial que presta atención a la población de varias provincias centrales y posee alrededor del 505 de las camas del Hospital.
En la Tabla I se aprecia un predominio del sexo masculino (60,3%) sobre el femenino (39,7%) y las edades por encima de 60 años .Es patente que el predominio del sexo masculino va decreciendo con la edad y en los mayores de 60 años la diferencia es inaparente, en estas edades los factores estrogénicos han dejado de jugar su rol protector de modo que en las últimas décadas de la vida las diferencias entre ambos sexos se borran paulatinamente (7, 8, 9).

La localización del I.M.A . ( Tabla II) fue la posterior con 25 casos para un 43,15% aunque la mayoría de los autores (1,2,8) reportan que la localización anterior tiene mayor mortalidad, hemos encontrado otros que coinciden con nosotros (7). En nuestra serie esto se vió asociado al infarto de cara posterior de ventrículo derecho (4 casos) y toma de músculos papilares en 3 casos.

La Tabla III permite apreciar como la causa básica de muerte más frecuente en el I.M.A. es la participación ateromatosa severa de las arterias coronarias, donde en la mayoría de los casos se ven afectados más de dos vasos coronarios. La ateromatosis severa de la coronaria derecha (43,1%), seguida de la descendente anterior (41,37%) está en correspondencia con los territorios infartados en nuestros casos, el hecho de la participación ateromatosa en 2 o 3 vasos en casi todos los casos se relaciona con los factores de riesgo, (4,5) como edad y sexo y con otros como hiperlipidemia, hábito de fumar e hipertensión arterial, aunque no fue objetivo de este trabajo el estudio de los mismos.

En las Tablas IV y V se muestran las causas directas y básicas de la muerte respectivamente, el infarto seguido del shock cardiogénico fueron los eventos finales más observados de nuestra serie, siendo la ateromatosis coronaria, como está demostrado, la causa básica más importante y frecuente de toda la cardiopatía isquémica (7,8,9,10), sin olvidar el valor objetivo del vasoespasmo como factor contribuyente e incluso desencadenante de esta enfermedad (1.2.3). La Diabetes Mellitus, la Hipertensión Arterial y otras enfermedades como la Ateromatosis Generalizada pueden ser la base inicial que da paso a la aparición de un I.M.A..

Finalmente las complicaciones que resumimos en la Tabla VI están basadas en la demostración morfológica de las mismas por lo que no se incluyen las arritmias, el bajo gasto y otras, quedando demostrado que la pericarditis resultó la más frecuente, originada en las primeras horas del I.M.A. por el fallecimiento de casos en corto tiempo de evolución y relacionados en su mayoría con lesiones miocárdicas extensas.

El shock cardiogénico, visto en10 casos está también asociado a la extensión en área infartada y al deterioro hemodinámica de los casos (1,9,10 ). Los embolismos periféricos fueron bastante frecuentes (17,2%), sobre todo cerebral y renal relacionado con infartos de mayor tiempo de evolución, que por determinados motivos no tuvieron movilización precoz y que se asociaron a la presencia de trombos murales.

Las otras complicaciones fueron menos frecuentes como la rotura cardíaca pero es de señalar que tiene una elevada mortalidad y una mayor frecuencia en otros series incluso en nuestro hospital.

…(1)Atman EM, Braunwald E. Acute miocardial inferction. En Braunwald E, Heart desease. A text book of cardiovascular medicine, 5ta ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1997: 1184-1288
…(2) FredericJS El corazón en Cotran, Kumar, Collins, Robbins, Patología estructural y funcional 6ta ed España Mc Graw- Hill Interamericana 1999
…(3) Cuba. Comisión multidisciplinsria de atención integral al adulto. Sus programas para cardiopatía Isquémica. C. de La Hab; 1998
…(4) VartiainenE, PuskaP, PeklanenJ. Changes in risk factors explain changes in mortality from ischemic Herat desease in Finland. Br Med J 1994; 23(3): 495-504
…(5) Debs PG, La Noval R, Dueñas A, Debs J. Aumentan los factores de riesgo coronario de muerte después de 5 años. Rev Cubana Cardiol Cir Cardivas 2001; 15(1): 6-13
…(6) Bosh X. Desde la torre de marfil. La precocidad llega a la unidad coronaria
[comentario editorial] Rev Esp Cardiol 1998. 51: 199-203
…(7) Suarez Rodríguez JC y cols. Comportamiento del IMA en la UCI. Enero-Dic 2000
…(8) Smith ST, Acute miocardial infarction. En : Rakel RE, ed. Connt current therapy. Philadelphia: WB Saunders, 1997: 324-30
…(9) Hernandez Cañero A. Mortalidad por cardiopatía isquémica en Cuba. Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc 1999; 13(1): 8-12
…(10) Wynguard JB, Smith LH, Claude, Cecil. Yratado de medicina interna. 20 ed vol2 Mexico DF; Interamericana, Mc Grow-Hill, 1998