Cuba

La autopsia es el método idóneo para el control de calidad del trabajo médico y en los tumores malignos se hace más necesaria la confirmación diagnóstica. Se estudiaron 549 autopsias de fallecidos con tumores malignos; en el 68.1% se conocía la presencia del tumor. La infección y las metástasis sobrepasaron el 75%. En el 85.8% fueron causa básica de muerte, la coincidencia diagnóstica estuvo por encima del 60%. La discrepancia se elevó cuando el tumor no contituyó causa básica de muerte. La bronconeumonía y el tromboembolismo pulmonar fueron las causas directas de muerte más frecuentes y de mayor discrepancia diagnóstica. Los tumores de pulmón, estómago, colon, encéfalo y mama fueron los de mayor coincidencia diagnóstica y la aterosclerosis la enfermedad que predominó en las discrepancias.

El objetivo primordial de un sistema de salud es prolongar en cantidad y calidad la vida del hombre; por ello, analizar y aprender de la muerte debe ser una actividad obligada y sistemática. La autopsia como fuente de conocimiento, brinda numerosos beneficios porque constituye el estudio más completo del enfermo y la enfermedad y el más preciso control del trabajo médico.
Algunos trabajos publicados recogen errores de los diagnósticos clínicos y en certificados de defunción, detectados por autopsias. Estas cifras de errores sobrepasan el 60% y más del 20% influyen en la muerte del paciente (1-4).
A pesar de la gran importancia que se infiere de lo anteriormente expresado, la autopsia en el mundo actual atraviesa una crisis. En numerosos eventos científicos organizados de carácter nacional e internacional se ha tratado de revertir la situación, como señala Hurtado de Mendoza et al en un trabajo presentado en el XI Forum Nacional de Ciencia y Técnica (Evaluación de la calidad de los diagnósticos de causas de muerte y morbilidad asociada en adultos cubanos fallecidos en 1994) y muchas razones se invocan para explicarla: económicas, sociales y organizativas, entre otras (5).
En Cuba, el índice de autopsias en todas las edades es aproximadamente del 40%, cifra que sitúa al país entre los primeros del mundo. En el año 1994 se realizaron 26 890 autopsias de un total de 75 358 fallecidos adultos, según datos de la Dirección Nacional de Estadísticas del MINSAP (6). Desde el año 1985 se ha desarrollado un sistema automatizado de registro y control de Anatomía Patológica (SARCAP) para aprovechar al máximo los datos que aportan las biopsias y las autopsias (7).
Entre los temas de investigación, los tumores malignos ocupan un lugar importante y el presente trabajo se propone precisar las características de los fallecidos por esta causa de muerte y evaluar la relación existente entre los diagnósticos clínicos y morfológicos realizados.

Se revisaron los protocolos de 549 autopsias incluidas en una base de datos de 2 027 autopsias de fallecidos con tumores malignos, realizadas en el Hospital Clínico-Quirúrgico "Dr. Luis Díaz Soto". Las variables estudiadas fueron las siguientes: edad, sexo, presencia de infección y de daño multiorgánico (DMO); categorización de la neoplasia: causa básica de muerte (CBM), causa contribuyente (CC) o otros trastornos (OT) y localización de las metástasis así como la causa intermedia de muerte (CIM) y la causa directa de muerte (CDM).
Los diagnósticos clínicos de las causas de muerte se obtuvieron del análisis de los resúmenes de historia clínica de los protocolos de autopsias. Los resultados morfológicos aparecían en las conclusiones finales de las autopsias. Los conceptos aplicados fueron los siguientes:
Por CDM se entiende el evento final que causó la muerte del paciente.
Por CBM se entiende el proceso que inició la cadena de acontecimientos que llevó a la CDM.
Por CIM se entiende aquella que es provocada o a consecuencia de la CBM y condiciona o se relaciona directamente con la CDM.
Por CC se entienden los procesos que contribuyen, pero no tienen relación con la muerte.
Los criterios anteriores han sido establecidos en talleres nacionales sobre el SARCAP y están basados en la Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS (8).
Para la clasificación de las coincidencias diagnósticas se establecieron los siguientes criterios:
Total (T): cuando existía coincidencia plena entre la CDM o CBM clínica y morfológica (analizadas individualmente).
Parcial (P): cuando existía alguna coincidencia entre los diagnósticos clínicos y morfológicos (por ejemplo: se planteaba tumor maligno en cerebro como causa clínica y era metástasis).
No coinciden (N): cuando no existía ningún punto común entre los diagnósticos.
Insuficiente (I): cuando no se precisaban los diagnósticos clínicos y/o morfológicos.
Se interrelacionaron los datos obtenidos y se elaboraron gráficos y tablas.

El sexo masculino predominó con una relación M/F: 2,12. En el grupo de edades entre 55 a 74 años se agrupó el 53.9% de los fallecidos. El sexo femenino predominó en el grupo de edad 55-64 años y el masculino en el grupo entre 65-74 años. El promedio de edad fue de 60 años y los mayores de 65 fueron el 45% de los fallecidos (tabla I). En el 68.1% de los fallecidos se conocía en diagnóstico clínico de tumor maligno, la infección y las metástasis afectaron a más de la tercera parte de los mismos. El 73.8% las metástasis afectaron sitios múltiples.
En el 85.8% de los fallecidos, el tumor se consideró CBM, el 3.4% como CC y en el 10.7% fue OT. La relación clínica morfológica en CDM se pudo establecer en el 52.3%, al eliminar los insuficientes. En el 65.5% obtuvo coincidencia total, y alcanzó más de la tercera parte al adicionarle la parcial. En el 22.6% no coincidió el diagnóstico en la CDM. La discrepancia en la CDM se elevó al 40% en los fallecidos que el tumor maligno fue CC (tabla II).
En el 77.7% de los fallecidos fue posible establecer la relación en la CBM al eliminar los insuficientes. En el 72.5% hubo coincidencia total y ascendió al 88.5% cuando se le adiciona la parcial. Al analizar los tumores malignos como CBM esta cifra alcanza 95.7%. La discrepancia en la CBM se elevó al 46.7% y 61.9% cuando el tumor se consideró CC y OT (tabla llI).
La bronconeumonía con el 39.4% y el tromboembolismo pulmonar (TEP) en casi 1/4, fueron las principales CDM en los 188 casos fallecidos con coincidencia total. Las metástasis múltiples y en órganos específicos ocuparon el primer lugar entre las CIM, seguidas de las intervenciones quirúrgicas y la sepsis. El TEP y la bronconeumonía con 29.2% y 21.5% respectivamente ocuparon los primeros lugares en los 65 fallecidos con discrepancias diagnósticas (tabla IV).
Los tumores malignos de pulmón, estómago, colon, encéfalo y mama constituyeron más de la mitad de las CBM más frecuentes con coincidencia total. En los fallecidos con coincidencia parcial, el 27.9% se diagnosticó clínicamente como tumores de origen no precisado. En las discrepancias, la aterosclerosis coronaria, la generalizada y la cerebral afectaron 44.8% de los fallecidos (tabla V).
TABLA 1: Distribución `por sexo y grupos de edades.

SEXO % GRUPOS DE EDADES
15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 +75
FEMENINO 32,1 2,8 2,8 8,0 17,6 31,3 23,3 14,2
MASCULINO 67,9 6,5 4,0 4,8 12,9 23,3 31,4 17,2
TOTAL 100 5,3 3,6 5,8 14,4 25,9 28,8 16,2
M/F: 2.12 Promedio de Edad: 60 AÑOS Mayores de 65: 45 %

TABLA II: Correlación clínico patológica en CDM.

COINCIDENCIA DIAGNOSTICA
LUGAR DEL TUMOR TOTAL DE CASOS % UTIL TOTAL PARCIAL NO COINCIDENCIA
TOTAL 549 52.3 65.5 11.8 22.6
CBM 471 49.7 66.2 13.2 20.5
CC 19 78.9 53.3 6.6 40.0
OT 59 64.4 65.8 5.3 28.9

TABLA III: Correlación clínico patológica en CBM.

COINCIDENCIA DIAGNOSTICA
LUGAR DEL TUMOR TOTAL DE CASOS % UTIL TOTAL PARCIAL NO COINCIDENCIA
TOTAL 549 77.7 72.5 15.9 11.4
CBM 471 78.5 78.4 17.3 4.3
CC 19 78.9 46.7 6.6 46.7
OT 59 71.2 30.9 7.1 61.9

TABLA IV: Coincidencia diagnóstica en principales causas de muerte directa e intermedia.
CDM CON COINCIDENCIA TOTAL %
BRONCONEUMONIA 39.4
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR 19.7
METASTASIS MULTIPLE 9.6
CHOQUE 3.7
SEPSIS GENERALIZADA 3.7
CIM CON COINCIDENCIA TOTAL #
METASTASIS MULTIPLE 50
METASTASIS ORGANOS ESPECIFICOS 39
CRANEOSTOMIA POR TUMOR 16
BRONCONEUMONIA 16
LAPAROTOMIA EXPLORATORIA 14
CDM SIN COINCIDENCIA %
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR 29.2
BRONCONEUMONIA 21.5
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO 10.7
METASTASIS MULTIPLE 10.7
EDEMA PULMONAR PERMEABILIDAD 7.6

TABLA V: Coincidencia diagnóstica en principales causas básicas de muerte.
CBM CON COINCIDENCIA TOTAL %
TUMOR MALIGNO PULMON 20.9
TUMOR MALIGNO ESTOMAGO 9.3
TUMOR MALIGNO COLON 8.7
TUMOR MALIGNO ENCEFALO 6.1
TUMOR MALIGNO MAMA 5.8
CBM CON COINCIDENCIA PARCIAL %
TUMOR MALIGNO PULMON 16.2
TUMOR MALIGNO VESICULA Y VIAS BILIARES 14.7
TUMOR MALIGNO PANCREAS 13.2
TUMOR MALIGNO ESTOMAGO 13.2
TUMOR MALIGNO HIGADO 7.3
CBM SIN COINCIDENCIA %
ATEROSCLEROSIS CORONARIA 26.5
ATEROSCLEROSIS GENERALIZADA 10.2
ATEROSCLEROSIS CEREBRAL 8.1
TUMOR MALIGNO PULMON 6.1

El 45% de los fallecidos con tumores malignos se hallaba por encima de los 65 años en contraste con otros trabajos de adultos (9) y como el citado trabajo de Hurtado de Mendoza et al, lo cual sugiere que los tumores malignos afectan con mayor frecuencia a grupos de edades inferiores. En un estudio de fallecidos de 15 a 49 años, la cuarta parte presentaron tumores malignos (10).
El diagnóstico clínico de tumor maligno en casi el 70% de los fallecidos indica una buena correlación, aunque en algunos el lugar de origen no se conocía o estaba errado. La infección y las metástasis se consolidaron como complicaciones casi obligadas de los tumores malignos (11,12). no tenían metástasis el 24.7%, asociado a tumores en estadios iniciales. Los tumores malignos en OT, incluye tumores sin relación directa con las causas de muerte, por lo general hallazgos de autopsias.
El estudio de la causa de muerte multicausal, aporta mayor objetividad de conocimientos al proceso que lleva a la muerte del paciente. Aunque sólo el poco más de la quinta parte de los fallecidos presentaron discrepancias diagnósticas, al relacionarla con el lugar del tumor en el diagnóstico final, el porcentaje se elevó cuando el tumor era un trastorno asociado y más aún, cuando era contribuyente. Estos pacientes, algunos de ellos con diagnóstico conocido de tumor, fallecieron por otras causas no relacionadas con el tumor.
La bronconeumonía, fue la causa de la muerte de los fallecidos útiles para correlación en CDM más importante. Casi el 40% presentó correlación diagnóstica. En el TEP se acertó casi en la quinta parte de los fallecidos. En la literatura aparecen recogidas cifras similares para ambas entidades (14,15). Stein y Henry refieren una serie donde el TEP estuvo presente en el 14.6% y causó la muerte al 37.3% de éstos (donde 14 de los 20 fallecidos no se diagnosticó clínicamente). Es más frecuente este error en los pacientes terminales, y hay mayor coincidencia en relación al trauma y la cirugía (15). Pujol-Farriol y cols, en 91 autopsias del servicio de medicina separan las discrepancias entre mayores y menores, estando en el primer grupo las enfermedades cardiovasculares, entre ellas el TEP (16).
El infarto cardíaco afecta en ocasiones a un paciente con cáncer y no se valora por los médicos de asistencia, esto varía también la CBM. En las CIM se destacan las metástasis, las intervenciones quirúrgicas y la sepsis como factores que propician las complicaciones finales.
La aterosclerosis con lesión en vasos principales en gran medida fue la responsable de las discrepancias diagnósticas, pues los accidentes vasculares enmascaran el diagnóstico clínico. Otros autores han referido que las enfermedades neoplásicas y las cardiovasculares son las que mayores discrepancias diagnósticas aportan (14,16).
En la CBM, hubo una elevada cifra de correlación respecto a otros trabajos revisados (9,10), sobre todo al relacionar la parcial pues en más de la cuarta parte de los fallecidos, se diagnosticó clínicamente tumor maligno de origen desconocido. Se elevó la discordancia, entre los grupos de CC y OT, por cuanto se planteó como CBM el tumor maligno. Este no era el razonamiento acertado.
El tumor del pulmón si bien no es el clásico simulador de la clínica, por su frecuencia en ascenso y sus múltiples formas de presentación, fue el de mayor discrepancia. Según los trabajos revisados esta se eleva en los no fumadores (17). Los tumores de vesícula biliar, estómago, colon y páncreas, aparecen en ocasiones simulando diversos cuadros clínicos (18) (Fig. 1-3).
Szende et al, estudian una serie de 1 000 autopsias en dos hospitales y encuentran discrepancia diagnósticas en variadas enfermedades desde tumores hasta enfermedades inmunológicas, en los tumores no se hizo el diagnóstico en el 8.8% y en el 18.7% hubo discrepancia parcial (19). En otro trabajo de los mismos autores se encontraron falsos negativos en tumores en el 37.4% en el momento de la admisión y el error más frecuente ocurrió en tumores de pulmón, hígado, ovario y vesícula biliar (20).
Goldman en una comparación entre tres períodos diferentes obtiene cifras de error que varían desde 23 al 12%, principalmente en tumores malignos (21). En otro trabajo comparativo entre el estudio previo a la autopsia y postmorten en el 77.1% de los fallecidos, la diferencia diagnóstica no fue significativa (22), no obstante sus autores señalan la necesidad de la calidad diagnóstica en los restantes, es decir abogan por el estudio completo de la autopsia.
Se puede concluir la correlación clínico patológica en CDM y CBM estuvo por encima del 50% en la total, siendo superior cuando el tumor maligno está como CBM. La discordancia se elevó cuando el tumor se presentó en CC u OT. El TEP y la bronconeumonía fueron las CDM más frecuentes y con mayores discrepancias. Las CBM con correlación total más frecuentes fueron los tumores de pulmón, estómago y colon, mientras la aterosclerosis en sus diferentes localizaciones fue la de mayor discrepancia.
La autopsia sigue generando información de incuestionable valor, y su estudio en fallecidos con tumores malignos aportan valiosos datos estadísticos de mayor confiabilidad que los de certificados de defunción (23-25). Se hace obvia la certeza de Goldman al referir que la autopsia es el mejor control de calidad para el progreso de la medicina clínica.

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