En los informes correspondientes a los años 2000 y 2001 no se presentaron estudios de necropsias realizadas y el criterio de causalidad para las reacciones que predominaron fueron las Probables, ya que el criterio de reexposición presentado es muy fuerte, si bien esto es necesario para que una reacción adversa sea considerada con una causalidad definitiva, entiéndase estas últimas las de menor reporte ya que en Cuba hay un bajo índice de reexposición.
Las reacciones Posibles, son las que han tenido una causa o explicación alternativa, por lo que pone en duda la responsabilidad del fármaco sospechoso. Un menor número de reacciones condicionales y no relacionadas (se demuestra que la causa de muerte no esta vinculada al fármaco de que se sospechaba) refleja que la calidad del reporte es mejor4.
No obstante estos criterios están sustentados en bases clínicas y epidemiológicas, excepto los casos de reexposición con carácter definitivo (que se expresan claramente por si solos) por lo que son conclusiones que a pesar de una buena práctica médica y un buen estudio del informe de discusión de fallecidos son elementos que se infieren y se basan en la evidencia médica para su decisión al carecer de exámenes comprobatorios como lo es el estudio postmorten de las lesiones multiorgánicas encontradas en los fallecidos y que corroboran la presencia de las
RAM descritas.
A los resultados de la tabla 1 se agrega que los casos con necropsias realizadas cuentan nada más con los resultados macroscópicos ya que los informes de los resultados microscópicos o histopatológicos (su entrega demora por la realización de las técnicas) prácticamente nunca se remiten a la UNCFv por lo que todos los estudios y seguimiento son incompletos a pesar de que pueden tener un basamento científico más sólido.
Los casos reflejados en la tabla 2 como no autopsiados no tuvieron la posibilidad de contar con un procedimiento valioso para determinar documentalmente la causa y los mecanismos del deceso, elementos que brinda la necropsia al comparar los hallazgos antemorten y postmorten.6 Su utilidad ha sido reconocida desde la perspectiva de salud pública ya que ofrece estadísticas vitales y permite el control de calidad del proceso de los servicios en la atención médica7.
Factores determinantes en que se produce el problema. En Cuba el mejoramiento de la calidad en los servicios de atención médica en todos los grupos de edades es de vital importancia, pero cobra un peso capital las edades tempranas de la vida por lo que en ellas no debe dejar de realizarse la necropsia, ya que esto permitirá al pediatra y al neonatólogo demostrar la causa definitiva de muerte y alejar temores y dudas en la familia, al tratarse de una pérdida no esperada para los padres e irreparable a lo que no se esta acostumbrado pues la ley de la vida los prepara para que el deceso primero sea el de los padres y no a la inversa, por ende los sentimientos se confunden y mezclan con la culpabilidad probable de la atención médica.8,9
Por otra parte la realización de las necropsias tanto en estas edades neonatales e infantiles como en adultos permite llevar la estadística poblacional en el país sobre la identificación de las causas de muerte según grupo de edades con elementos confirmatorios.
Dada la importancia del esclarecimiento de estas muertes y la corroboración de su posible causa se hace necesario el incremento de la realización de las necropsias a fallecidos por
RAM, para lograr un acercamiento a la disminución de los elementos causales como posibles o probables (que asumen elementos clínicos alternativos relacionados con el uso del fármaco sospechoso) y poder contar con una herramienta útil de comprobación.
Esto ayuda a los especialistas y técnicos a determinar la concordancia entre el diagnóstico clínico y el anatomopatológico con base en los resultados de necropsias, ya que a pesar del avance tecnológico en los procedimientos diagnósticos y la confianza en los mismos, no deja excepto que el diagnóstico principal sea errado o limitado, por lo que dichos avances no reducen el valor de la necropsia dirigida como un importante componente de seguridad de una buena práctica médica y también con el fin de documentar de manera mas definitiva el diagnóstico final y el certificado de defunción.10,7
Por otro lado, se conoce que los familiares de los fallecidos por
RAM, en un elevado porcentaje brindan su consentimiento para la realización de las necropsias y en caso que así no fuera, queda por la sagacidad y ética médica el convencimiento de la importancia de la realización de este acto para la tranquilidad tanto del personal médico como para los dolientes de que el proceder médico fue el correcto y no deja espacio a dudas. Esto ayudaría a brindar una mejor información y tratamiento a los familiares sobre la probabilidad certera dentro de la cual transcurrió el fallecimiento de su enfermo.
En la tabla 3 existieron para el 2002 y lo que va del 2003 4 y 6 necropsias en las cuales los hallazgos encontrados no se relacionaron con el diagnóstico clínico sino que se encontraron otras enfermedades de base como el
IMA y en estos casos, a los pacientes se les indicó la estreptoquinasa recombinante. Estos
RAM mortales son los que con más frecuencia se registran sin necropsias realizadas de manera que no es posible la confirmación de ese diagnóstico que pudiera justificar la indicación prescrita, por el contrario existió un caso donde si se practicó la necro y se demostró la ausencia de
IMA, lo que reflejó una indicación indebida.
Estas situaciones se muestran también con los casos de hemorragia cerebral, con indicaciones de anticoagulantes y antitrombositolíticos que cursan sin demostración de lesiones de estas patologías.
Otros factores de importancia a valorar en esta problemática Se debe destacar que en estos informes sobre discusión de pacientes fallecidos, existen algunos que tenían una enfermedad de base como hipertensión arterial y sin embargo se prescribió un medicamento que puede ocasionar como reacción secundaria este problema, por otro lado se encuentran casos con
RAM anestésicos y el paciente tenía antecedentes de enfermedades hepáticas (pacientes cirróticos), renales o era hipertenso (valore el estado de compromiso de estos órganos al ser determinantes en el metabolismo, farmacocinética, biotransformación y desecho de los fármacos). Se conoce de forma general que los anestésiscos deben utilizarse con precaución en estos pacientes o tal vez no practicarse el proceder según se requiera y sean las condicionantes del paciente.
Existen otros antecedentes que se exploran a través de la anamnesis y reflejan reacción o estados de alergia reportadas por el medicamento indicado con anterioridad a ese paciente. De aquí se desprende la importancia que posee la anamnesis a la llegada de un paciente a un centro de atención de la salud y como es determinante para la prescripción del facultativo y sus consecuencias ulteriores tomar en consideración los datos aportados por los familiares.
A pesar de que es de dominio de los profesionales el tomar en cuenta todos los aspectos descritos hasta aquí, no siempre se valora el peso de estos elementos en el momento que arriba el paciente, como se sabe las decisiones en un caso de urgencia son inmediatas, pero a su vez irreparable ante una práctica no adecuada. Aunque el arsenal de conocimiento es sólido, no se está excepto a un revés en esta profesión ante lo impredecible de las reacciones individuales ya que se debe valorar la susceptibilidad del organismo de cada paciente.
Se observa además la composición de la comisión multidisciplinarias compuestas fundamentalmente por epidemiológicos, clínicos, internistas pero con ausencia de un anatomopatólogo, elemento éste importante a la hora de valorar el diagnostico final del fallecido, la interpretación de los informes de necropsias que se emiten en estos
RAM para determinar la causalidad.
En resumen, se trata de la importancia que tiene la elevación de la tasa de realización de necropsias en los pacientes fallecidos por
RAM, a pesar de los recursos que lleva implícitos, pero es necesario comprender su rol fundamental en la confiabilidad que ofrece sobre la concordancia entre las observaciones clínicas y los hallazgos anatomopatológicos. Por otro lado, pone de manifiesto el margen de error al que se refiere la literatura internacional, ya que los modernos procedimientos diagnósticos son de valor limitado para algunas anomalías. La necropsia a su vez constituye una herramienta útil para medir la calidad de la práctica médica.
De esta forma se hacen más eficientes los reparos de certificados de defunción. Queda para la experiencia adonde estuvo el fallo en caso de haber sucedido y se garantiza la calidad del servicio ofrecido por el personal del sector de la salud.
Al final de estas reflexiones se puede concluir que en los
RAM reportados a la
UNCFv en los años 2000 y 2001 no se notificó la realización de necropsias. En los años 2002 y hasta agosto del 2003 se comenzaron las necropsias en los
RAM reportados. A pesar del subregistro que aún existe, en agosto del 2003 se mostró un incremento considerable en el porcentaje de necropsias hechas respecto al 2002 en igual período de tiempo y a pesar de las debilidades que aún persisten los resultados obtenidos demostraron un mejoramiento en la calidad del reporte de las notificaciones realizadas.
Se recomienda notificar las necropsias realizadas a los
RAM al Programa Nacional de Autopsias a través del Sistema SARCAP y retroalimentar a la
UNCFv. Incluir en la comisión de discusión de fallecidos por
RAM a un especialista en Anatomía Patológica con la finalidad de continuar elevando la tasa de realización de necropsias con informes completos en los
RAM a nivel nacional.
