Cuba

Resumen: Los tumores que con mayor frecuencia se presentan en la vesícula biliar son los adenocarcinomas y dentro de los menos frecuentes los tumores carcinoides. La incidencia de estos últimos es difícil de determinar pues hay una serie de neoplasias epiteliales malignas con áreas de diferenciación endocrina que han sido diagnosticadas erróneamente como tumores carcinoides. Por lo controversial e interesante de este tema así como por la importancia de una correlación clínico patológica para efectuar un diagnóstico certero presentamos este caso. Se trata de un paciente de 78 años de edad que ingresa con un síndrome convulsivo para estudio con manifestaciones cardiovasculares y digestivas, y que fallece en cuadro de shock hipovolémico por sangramiento digestivo. En el estudio de la necropsia se encuentra lesión tumoral de la vesícula biliar la cual se clasifica histológicamente como tumor carcinoide. Se le realizan técnicas de inmunohistoquímica y se concluye el caso como carcinoma indiferenciado con patrón carcinoide.

El cáncer de la vesícula no es una enfermedad común. Acontece en 0,72 casos por 100 000 hombres y 1,36 casos por 100 000 mujeres según datos ofrecidos por las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos (...1). La distribución geográfica es variable; por ejemplo en México es de 8,5 por 100 000 mujeres (...2). Es una enfermedad de la vejez con un promedio de 73 años (...1). Un número de factores importantes se ha asociado con la etiología del cáncer de la vesícula, los tres más importantes son los genéticos, las anomalías congénitas de la unión colopancreática y las litiasis (...3).
En nuestra institución el número de cáncer de la vesícula observados en material de biopsia y de necropsia ha disminuido considerablemente con respecto a la década de los años 70 y 80 quizás por la apertertura de un centro de cirugía endoscópica que evita que las lesiones displásicas o in situ de la vesícula se propaguen más allá de estos límites histológicos. En este sentido son pocos los adenocarcinomas extirpados endoscópicamente en los últimos años. Nuestro objetivo es presentar un carcinoma de la vesícula biliar de la variante a pequeñas células que progresó rápidamente presentando clínicamente síntomas de un síndrome carcinoide y metástasis sistémicas.

Material y método:
El caso que se presenta procede del material de necropsia, A03-337 procedente del Hospital General Docente ¨Calixto García¨. Se examinó detalladamente el expediente clínico y se hizo una revisión macroscópica y microscópica extremadamente detallada. Los estudios inmunohistoquímicos se realizaron en el Hospital Nacional ¨Hermanos Ameijeira¨.

- Presentación del caso y resultados:
Paciente de 72 años con antecedentes de crisis convulsiva que llega a nuestro centro producto de varias crisis generalizadas con pérdida de conocimiento y relajación de esfínter, ingresándose con diagnóstico de síndrome convulsivo para estudio. Es valorado por neurocirugía que excluye un proceso neurológico ocupativo. Durante la evolución el paciente comienza a presentar cifras tensionales bajas, bradicardia y cuadro de síncope. Es valorado por cardiología quién recomienda tratamiento anticonvulsivo y se implanta marcapaso intracavitario. También tiene electroencefalograma que informa signo de irritación cortical bilateral. Después de implantado el marcapaso el paciente continua con convulsiones planteándose posible causa tumoral; se le realiza T. A. C de cráneo no observándose alteraciones patológicas. Durante la evolución aparece hepatomegalia, diarrea, TGO elevada y manifestaciones urológicas de tipo prostática que son valoradas planteándose la posibilidad de un carcinoma de próstata. En ultrasonidos reiterados se encuentra una tumoración de aspecto metástasico en hígado y ganglios peripancreáticos. La vesícula fue de aspecto dudoso. El paciente empeora su estado general además del hígado metástasico aparece ascitis y fallece 80 día después de su ingreso en un cuadro de sangramiento digestivo alto y masivo.
.Examen de necropsia:
Lo más llamativo en el análisis y observación de las visceras y cavidades internas fue la presencia de un hígado metástasico que pesaba y adenapatias metastásicas abdominales y peripancreática. El corazón pesaba 380 gr, mostraba fibrosis endocárdica del ventrículo derecho y el izquierdo, las válvulas mostraban discreto grado de fibrosis. El grado de arterioesclerosis sistémico era severo. A la apertura de la vesícula se encontró una tumoración en el fondo y parte del cuerpo de aproximadamente 4 cm (fig_n:1 y 2) y pequeñas lesiones nodulares metastásicas en la periferia de los pulmones.
En el examen del encéfalo solo se encontró discretos signos de atrofia cortical difusa y ateromatosis vascular severa. La próstata estaba aumentada de peso y tamaño.
La causa directa de muerte detuvo relacionada con un shock hipovolémico por una gastritis hemorrágica.
.Examen histopatológico:
Los cortes seleccionados del tumor de la vesícula, las metástasis hepáticas, los ganglios abdominales y los pulmones mostraron un tumor maligno de aspecto indiferenciado dispuesto en lóbulos, ínsulas y en otras áreas de forma difusa. Las células que lo conformaban mostraban aspecto linfocitoide y en algunas áreas había extensas zonas de necrosis y fibrosis. En la vesícula biliar se observó zonas de hiperplasia adenomatosa con focos de adenomiosis. El resto en el fondo todo estaba constituido por material tumoral. Panorámicamente algunas zonas del tumor mostraban imagen de tumor carcinoide clásico(fig_n:3), lo que nos obligó a realizar técnica de Grimelius(fig_n:4) y de inmunohistoquímica buscando in componente neuroendocrino dentro del tumor, ambas técnicas no mostraron reactividad.

Discusión:
El cáncer más frecuente de la vesícula biliar lo constituyen los carcinomas y dentro de ellos el adenocarcinoma. Esporádicamente se encuentra el adenoacantoma y carcinoma epidermoide(...1,4). En la vesícula al igual que en otros órganos ha sido reconocido el carcinoma indiferenciado con patrones morfológicos diferentes. En el caso que nos ocupa el carcinoma indiferenciado a pequeñas células es una entidad bastante rara. Representa el 4% de todos los tumores primarios de la vesícula (...5). Desde que se describió en 1981 se han reportado 50 casos y 29 que fueron observados adicionalmente, debido a sus hallazgos morfológicos característicos, comportamiento clínico agresivo y asociación con manifestaciones endocrinas y su sensibilidad a la quimioterapia permiten separarlo del carcinoma indiferenciado(...1,6,7). Pueden aparecer focos de diferenciación glandular o escamosa dentro del tumor. La apariencia histológica del carcinoma a pequeñas células de la vesícula es idéntica a la del pulmón y el tacto gastrointestinal. Las células tienen núcleo hipercromático con cromatina finamente dispersa y nucleolo insconspicuos. Aunque esta célula usualmente crece de manera difusa un patrón festoneado, trabecular y de nidos a menudo se ven. La pseudorosetas y las estructuras tubulares son pocos comunes. Los tumores pueden mostrar áreas extensas de necrosis rodeando vasos sanguíneos. En algunos casos el epitelio de recubrimiento muestra cambios displásicos y carcinoma in situ. Inesperadamente las técnicas de Grimelius son positivas en el 15 % de los tumores, el 75 % son positivas para enolasa neurona específica, 40 % para cromogranina, el 50 % expresa Cinaptofisina y algunas hormonas también han sido detectadas focalmente. Muchos son citoqueratina positiva, aproximadamente el 25 % reacciona con el CEA y además expresan positividad al p53 (...1,6,8,9,10). Estos tumores pueden ser confundidos con linfomas y con tumores carcinoides de pequeñas células, en el caso de los linfomas las dudas son menos llamativos, en el caso del tumor carcinoide este es un tumor de nódulos submucuso mucho menos agresivo que muestra escasas mitosis y no se observa necrosis. Además muestra inmunoreacción difusa para serotonina y polipétidos intestinales vasoactivos (...1,3). Este tumor también debe ser diferenciado de los carcinomas indiferenciados predominantemente de pequeñas células de la vesícula y de metástasis de este mismo tipo de neoplasia en otra localización. En nuestro caso a sido controversial el hallazgo de estructuras celulares que remedaban al tumor carcinoide y la negatividad inmunohistoquímica para marcadores neuroendocrinos. Aunque nosotros no contamos con todo el arsenal de inmunohistoquímica la negatividad pudiera ser secundaria a problemas en la fijación. Referente a otros hallazgos ya señalados para este tipo de neoplasia los nuestros no difieren. El comportamiento clínico con manifestaciones cardiovasculares y la fibrosis endomiocárdica pudiera estar relacionada con este tipo de neoplasia, al igual que el curso agresivo que llevó a la muerte al enfermo en 80 días. La presentación de este tumor en el fondo de la vesícula de crecimiento rápido sin síntomas obstructivos también confirma la clínica presentada por el paciente.

Conclusiones:
Hemos presentado un caso poco frecuente de un carcinoma indiferenciado a pequeñas células localizado en el fondo de la vesícula biliar que mostraba imágenes de tumor carcinoide al igual que síntomas clínicos. Desdichadamente los estudios inmunohistoquímicos practicados fallaron en demostrar nuestra confirmación, aportamos además a la literatura médica un caso poco usual cuyo esclarecimiento no data de mucho tiempo. Este es el primer caso en más de 10 años de revisión de patología quirúrgica y de necropsia que nosotros observamos en nuestra institución.

Bibliografía:
1- Henson DE, Albores –Saavedra J, Corle D. Carcinoma of the gallbladder. Histologic types, stage of disease, and survival rates. Cancer 1992; 70: 1493-7.
2- Morris DL, Buechley RW, Key CR, Morgan MV. Gallblader disease and gallblader cancer among American Indians in tricultural New Mexico. Cancer 1978; 42: 2472-7.
3- Albores-Saavedra J, Earl Henson D, Klimstra DS. Tumors of the Gallblader, Extrahepatic Bile Ducts, and Ampulla of Vater. Atlas of tumor pathology 2000; 4: 37- 49.
4- Albores-Saavedra J, Henson DE, Sobin LH. Histological typing of tumor of the gallblader and extrahepatic bile ducts. World Health Organization. Springer-Verlag, Berlin, 1991.
5- Albores-Saavedra J, Molberg K, Henson DE. Unusual malignant epithelial tumors of the gallblader. Sem Diag Pathol 1996; 13: 326-38.
6- Albores-Saavedra J, Cruz-Ortiz H, Alcantara-Vazques A, henson DE. Unusual types of gallblader carcinoma. A report of 16 cases. Arch Pathol Lab Med 1981; 105: 287-93.
7- Albores-Saavedra J, Henson DE. Tumors of the gallblader and extrahepatic bile ducts. Atlas of tumor phatology, 2nd series, Fascicle 22. Washington, D.C.: Armed Forces Institute of pathology, 1986: 84-6.
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10- D.C.Maibenco, J.L.Smith, and H.R.Nava. Carcinoma of the gallblader. Cancer invest 1998. 16:133-39. (PubMed)