España

INTRODUCCIÓN: La candidiasis sistémica en pacientes inmunocompetentes es muy infrecuente, estando relacionada, entre otras, con la realización de técnicas diagnósticas y terapéuticas invasivas. MATERIAL Y MÉTODOS: Presentamos el caso de un varón, no inmunodeprimido, que tras la realización de un cateterismo cardiaco, inicia un cuadro de diarreas persistentes y fiebre, con estudios de laboratorio y cultivos negativos, y varias lesiones hepáticas en la ecografía abdominal como único hallazgo destacable, que evolucionó a shock y muerte. Se solicitó el estudio necrópsico para identificar el origen infeccioso o tumoral del proceso. La autopsia mostró derrame pleural bilateral, pulmones congestivos generalizados, múltiples úlceras de pequeño tamaño en todo el tubo digestivo y lesiones irregulares confluentes hepáticas sugestivas de abscesos, como hallazgos más relevantes. RESULTADOS: El estudio histopatológico mostró la existencia de una candidiasis invasiva con afectación pulmonar bilateral, digestiva, hepática, renal y vesical, así como signos de shock séptico. CONCLUSIONES: La candidiasis sistémica tiene un curso prolongado y sin signos localizadores, lo que dificulta un diagnóstico precoz. Dentro de las complicaciones del cateterismo cardiaco los cuadros infecciosos son excepcionales, si bien hay descrito un caso de endocarditis candidiásica tras realización de angioplastia. En la literatura revisada no hay descritos casos de candidiasis sistémica tras realización de cateterismo cardiaco, aunque en el presente caso, la realización de dicha técnica en los días previos al inicio de la clínica, sugieren una relación entre ambos.

La Candida ssp. es un hongo perteneciente a la flora saprófita del organismo y que generalmente no es patógena para él. Los casos de infección diseminada por Candida ssp. aparecen con mayor frecuencia en pacientes inmunodeprimidos y en relación a tumores sólidos y hematológicos, infección por VIH, transplantes, quemados, diabetes mellitus, etc (1)(2)(3). En algunas ocasiones pueden aparecer cuadros de candidiasis diseminada en pacientes inmunocompetentes, estando asociados a tratamientos prolongados con antibióticos de amplio espectro, existencia de catéteres centrales, cirugía previa y, en los últimos años, al empleo de pruebas diagnósticas o terapéuticas invasivas (2)(4).

PRESENTACIÓN DEL CASO
Varón de 56 años con antecedentes personales de HTA y cardiopatía isquémica, con un infarto de miocardio hacía 2 años que se fibrinolizó y al que se implantó un stent en la arteria coronaria descendente anterior. Un año después de la intervención y tras la realización de un cateterismo cardiaco, inicia un cuadro de diarreas persistentes con pérdida de peso y síndrome febril que se mantuvo durante los 2 meses de ingreso hospitalario, a pesar de los distintos tratamientos antibióticos que se administraron al paciente. Durante todo este tiempo, tanto los hemocultivos como los coprocultivos fueron repetidamente negativos y se descartaron parásitos, VIH, Clostridium, Salmonella, etc. Los estudios de imagen del aparato digestivo fueron normales, evidenciándose en la ecografía abdominal, varias lesiones ocupantes de espacio hepáticas. Finalmente, el paciente presentó hipotensión arterial mantenida, con fallo renal oligúrico y muerte.
Se solicitó el estudio necrópsico para determinar la causa de la muerte e intentar aclarar el origen infeccioso versus tumoral del proceso.

HALLAZGOS MACROSCÓPICOS
Como hallazgos principales se encontraron: un derrame pleural bilateral de coloración amarillenta y aspecto seroso en cantidad moderada; ambos pulmones congestivos y edematosos de forma generalizada sin lesiones ocupantes de espacio; varias úlceras de entre 0,2 y 0,4 cm y fondo fibrinado en esófago, estómago, intestino delgado y grueso; un bazo ligeramente aumentado de tamaño y de consistencia friable; múltiples lesiones hepáticas parduzcas y de contorno geográfico, algunas confluentes, y un foco pardo-amarillento de 0,7 cm en el riñón derecho de consistencia blanda. También se observó una zona blanquecina apical en el corazón (correspondiente al infarto antiguo) y un aumento en el tamaño del tiroides y de la próstata, ambos de morfología vagamente nodular.

El estudio microscópico de todos los órganos se hizo tras inclusión en parafina y cortes histológicos teñidos con la técnica habitual de Hematoxilina-Eosina y PAS.
Los pulmones mostraban una bronconeumonía bilateral y masiva, con denso infiltrado intraalveolar de células inflamatorias con abundantes neutrófilos, con presencia de Candidas ssp. en la luz bronquial que penetraban en el tejido conjuntivo subyacente, y con membranas hialinas por daño alveolar difuso (“Pulmón de Shock”) Fig_1 Fig_2 Fig_3. El tubo digestivo mostraba de forma difusa, tanto en esófago, como en estómago e intestino delgado y grueso, una necrosis extensa de la pared, con presencia de Candidas que infiltraban la lamina propia Fig_4. Las lesiones hepáticas correspondían a focos de necrosis y microabscesos con presencia de infiltrado inflamatorio agudo y crónico Fig_5, con abundantes neutrófilos. En el riñón se observaban focos de necrosis e inflamación neutrofílica y presencia de Candidas intratubulares Fig_6, junto a necrosis tubular aguda como signo de shock séptico mantenido. La mucosa vesical presentaba extensa ulceración superficial con tejido de granulación y mostraba Candidas que infiltraban el conectivo subyacente. Se observaban así mismo, necrosis y microabscesos en ganglios linfáticos, tejido adiposo peripancreático y ambas glándulas suprarrenales. Se realizó el diagnóstico de Candidiasis Sistémica.
Otros hallazgos fueron: un infarto de miocardio antiguo con stent permeable, hiperplasia nodular de tiroides e hiperplasia nodular de próstata.

La candidiasis sistémica en pacientes no inmunodeprimidos es una situación bien descrita aunque infrecuente (4). Produce una afectación multiorgánica con úlceras pequeñas en el tracto gastrointestinal y abscesos múltiples a distancia con presencia de levaduras e hifas de Candida (1). Suele tener un curso más prolongado que las sepsis bacterianas, con signos clínicos anodinos, y carece de signos localizadores, lo que hace difícil un diagnóstico precoz (4)(5), que hay que sospechar ante un paciente séptico que ha sido sometido previamente a algún tipo de técnica intervencionista. La candidiasis diseminada tiene mal pronóstico, ya que evoluciona con mucha frecuencia hacia shock séptico con fallo multiorgánico mantenido y muerte (3)(4). La realización de cateterismos cardiacos se ha convertido en los últimos años en una técnica diagnóstica y terapéutica muy utilizada, si bien, dentro de sus complicaciones los cuadros infecciosos son excepcionales, estando relacionados generalmente a infecciones por Staphilococcus aureus. En la literatura que hemos revisado, propiamente por hongos, tan sólo hay recogido un caso de endocarditis candidiásica tras angioplastia coronaria, diagnosticada mediante ecocardiografía, con presencia de vegetaciones en las válvulas cardiacas y émbolos sépticos a distancia (6), pero hasta la fecha no hay descritos casos de candidiasis sistémicas tras la realización de un cateterismo coronario. En el presente caso, la clínica comenzó inmediatamente después de la realización de esta técnica, lo que plantea la posibilidad de que la candidiasis sistémica esté relacionada con la misma.

1. Chandler FW y Watts JC. Fungal diseases. En: Damjanov I y Linder J. Anderson´s Pathology. 10ª ed. St Louis: Mosby-Year Book; 1996. p.951-84.
2. Tortorano AM, Biraghi E, Astolfi A, Ossi C, Tejada M y cols. European Confederation of Medical Mycology (ECMM) prospective survey of candidaemia: report from one Italian region. J Hosp Infect 2002; 51(4): 297-304.
3. Gumbo T, Isada CM, Hall G, Karafa MT y Gordon SM. Candida glabrata Fungemia. Clinical features of 139 patients. Medicine (Baltimore) 1999; 78(4): 220-7.
4. Hadley S, Lee WW, Ruthazer R y Nasraway SA Jr. Candidemia as a cause of septic shock and multiple organ failure in nonimmunocompromised patients. Crit Care Med 2002; 30(8): 1808-14.
5. Eggimann P y Pittet D. Candidiasis among non-neutropenic patients: from colonization to infection. Ann Fr Anesth Reanim 2001; 20(4): 382-8.
6. Wang JH, Liu YC y Lee SS. Candida endocarditis following percutaneous transluminal coronary angioplasty. Clin Infect Dis 1998; 26(1): 205-6.