Cuba

En la Provincia de Villa Clara se ha reportado en varios trabajos meningitis eosinofílica y se ha planteado como agente el Angiostrongylus Cantonensis pero sin demostración del parásito. En este trabajo reportamos el hallazgo del parásito Angiostrongylus Cantonensis en las meninges y el encéfalo en tres fallecidos con meningitis eosinofilica. Lo que es confirmativo de este como agente etiológico.

La meningitis eosinofílica es una rara entidad que se define por la presencia de 10 o más eosinófilos x microL en el líquido cefalorraquídeo, puede ser de etiología parasitaria y no parasitaria y la causa principal es la infestación del Líquido Cefalorraquídeo por helmintos en especial el Angiostrongylus Cantonensis [fig 1] (1) (2). Este parásito fue descrito en la arteria pulmonar de las ratas en Cantón China en 1933 y fue detectado en humanos por primera vez en Taiwan en 1944.(3) Durante la segunda mitad del siglo XX se esparció desde el sudeste de Asia hasta el Pacífico sur, Africa, India, el Caribe, América del Norte y Australia. La rata es el principal hospedero y algunos caracoles de campo hospederos intermedios (Ampularium canaliculatus). (4)
La ingestión de pescado, camarón o verduras crudas, son la fuente más común de infección, el parásito tiene un período de incubación de 1 a 25 días durante el cual alcanza las meninges y el sistema nervioso central dada la característica neurotrópica que posee en el hombre (5) (6).
En 1980 se reportó por primera vez la presencia de Angiostrongylus Cantonensis en el líquido cefalorraquídeo de un niño y la meningoencefalitis eosinofílica en Cuba y América. A partir de aquí existen varios reportes de meningoencefalitis eosinofílica donde se asume que el Angiostrongylus Cantonensis es el agente etiológico pero sin demostrar la presencia del mismo, por la dificultad de encontrarlo en el líquido cefalorraquídeo o en tejidos, en este último caso por la baja mortalidad que se reporta en estos enfermos.
En el Hospital Universitario Arnaldo Milian Castro de Villa Clara han fallecido tres casos con meningoencefalitis eosinofílica desde 1992 al 2004 a los cuales se les realizó estudio necrópsico y en ellos se encontró el Angiostrongylus Cantonensis en las meninges y encéfalos.
Hemos encontrado interesante el reporte de estos hallazgos como elemento confirmativo, además de analizar las lesiones que provoca este parásito a nivel del sistema nervioso central.

PACIENTE 1
A-01/92
Paciente O. C. O., piel negra, sexo masculino de 23 años de edad, con antecedentes de ptosis palpebral traumática, que refirió llevar 15 días con fiebre de 38 GC y dolor en miembros inferiores, más tarde apareció cefalea intensa pulsátil universal y al examen físico se constató rigidez nucal XX pérdida de la fuerza muscular en miembros inferiores y del control esfinteriano. Ingresó con el diagnóstico de meningoencefalitis bacteriana y se inició tratamiento con Penicilina Cristalina, Quemicetina, Dipirona y Furosemida, durante su evolución apareció desorientación temporo espacial y negativismo conductual, al examen neurológico se comprobó presencia de reflejo palmomentoniano y de prehensión con ausencia del reflejo plantar bilateral. Se pensó en sépsis del sistema nervioso central de causa micótica y comenzó tratamiento con Betnazol, Acetazolamida y Miconazol, pero no hubo mejoría. Apareció estupor profundo y hemiparesia izquierda, babinski izquierdo positivo y en estudio citológico del LCR, se señaló abundante células de origen linfoplasmocitaria y eosinófilos. Finalmente apareció gran toma del sensorio, pupilas isocóricas, coma profundo hipotensión, presión venosa central baja, hasta que falleció.
Complementarios de interés:
Hemograma:
Hb 14.2 g/l
Leucocitos 18.0 x 10/9, PMN 0.63%, Linfo 0.34%, Eo 0.03%.
Fondo de ojo: Velamiento del borde interno papilar.
Líquido cefalorraquídeo 1: líquido turbio, células 2570 x mm3 predominio de segmentados y abundantes eosinófilos, Pandy XX, proteínas 124 mg %, glicemia 2.2 mmol/l.
Líquido cefalorraquídeo 2: ligeramente turbio, células 887 x mm3, poli 0.01%, linfo 0.26%, eosinófilos 0.73%. Proteínas 101 mg/%, Glucosa 2.1 mmol/l, Pandy X,
Conteo absoluto de eosinófilos: 1.3 x 10/9.
Gram de Líquido cefalorraquídeo: No se observan gérmenes.
BAAR: negativo.
Tinta china de LCR: negativo.
TAC de cráneo: solo se visualiza discreta dilatación del tercer y cuarto ventrículo y astas temporales.
Macro: Opacidad de las meninges, signos de edema cerebral. El resto, los hallazgos propios de un daño multiorgánico.
Micro: Encéfalo proceso inflamatorio crónico de tipo granulomatoso con reacción giganto celular a cuerpo extraño en relación a parásito, signos de encefalitis. [fig 2] [fig 3].
CD: Fallo multiorgánico.
CIM: Daño multiorgánico.
CBM: Infestación del Sistema Nervioso Central por Angiostrongylus Cantonensis.

PACIENTE 2
A-216/94
Paciente C. P. C. Piel negra, sexo masculino de 54 años de edad, obrero agrícola, fumador y consumidor habitual de bebidas alcohólicas, 18 días antes de ingresar presentó fiebre de 39GC, síntomas generales, artromialgias y dolor en epigastrio e hipocondrio derecho con hepatomegalia de 3 cm, tos y expectoración blanquecina, tenía el antecedente de consumir berro por lo que se pensó en fascioliasis hepática. Se realizó punción lumbar donde se obtiene líquido cefalorraquídeo con alteraciones que hicieron pensar en una meningitis aséptica (Líquido claro y transparente células 250 x cm3, predominio linfocitario, pandy XX, proteínas 37 mg%, glicemia 4.4 mmol/l) en el curso de una leptospirosis por lo que se inició tratamiento con Penicilina IM. En sala presentó somnolencia, desorientación, lenguaje incoherente y rigidez nucal XX con maniobra de Kerning superior X. En segundo examen se obtuvo líquido cefalorraquídeo con hematíes abundantes y numerosos polimorfonucleares eosinófilos, se trasladó al servicio de neurología allí se presentó disfásico, lenguaje incoherente, desviación de ojos hacia la izquierda, y se planteó absceso amebiano, al día siguiente falleció de forma inesperada.
Hemograma: 10x10/9, Poli 0.40%, Linfo 0.12%, Eosinófilos 0.45%, Monolitos 0.01%
Conteo absoluto de Eosinófilos: 1.3 x 10/9
Líquido Cefalorraquídeo 1: Líquido claro y transparente células 250 x cm3, predominio linfocitario, pandy XX, proteínas 37 mg%, glicemia 4.4 mmol/l.
Líquido Cefalorraquídeo 2: Líquido ligeramente turbio, células 180 x cm3, predominio linfocitario, pandy XXX, proteínas 45 mg%, glicemia 4.0 mmol/l.
Estudio parasitológico de líquido cefalorraquídeo: quiste de Ameba Histolítica 2 a 3 x campo.
BAAR de líquido cefalorraquídeo: Codificación 0.
Citológico de líquido cefalorraquídeo: Negativo de células neoplásicas.
Fondo de ojo: No existe papiledema.
Tiempo de protrombina: C-14 P-32
Hallazgos en la necrópsia:
Meningoencefalitis eosinofílica secundaria a Angioestrongiloidiasis Cantonensis, localizado en protuberancia.
Edema cerebral.
Microinfartos múltiples en protuberancia secundarios a vasculitis de pequeños vasos.
Edema pulmonar ligero.
Gastritis crónica agudizada.
Macro:
Encéfalo: edema cerebral, opacidad de meninges más intenso en tallo y cerebelo.
Micro: Encefalitis necrotizante aguda, con toma del tallo cerebral fundamentalmente, se encuentra Angiostrongylus Cantonensis en superficie meningea y vasos meningeos. [fig 4] [fig 5]
CDM: Disfunción cerebral severa.
CIM: Encefalitis necrotizante aguda del tallo cerebral.
CBM: Infestación del SNC por Angiostrongylus Cantonensis.

PACIENTE 3
A 691/99
Paciente R. C. P., blanco, masculino de 31 años de edad, trabajador agrícola, con historia epidemiológica de baños frecuentes en ríos y consumo de caracoles crudos de agua dulce, un mes antes del último ingreso fue internado en el Hospital de su provincia por cuadro febril asociado a artromialgias y dolor en epigastrio e hipocondrio derecho, interpretado como leptospirosis para lo cual llevó tratamiento con Doxiciclina. Al examen físico se constató rigidez nucal y ligero tinte ictérico, hacia el día 12 apareció displejia facial, disminución de la fuerza muscular del miembro inferior derecho, calambres musculares, trastornos sensitivos y posteriormente embotamiento y estupor, por lo cual fue remitido al Hospital Universitario“ Arnaldo Milián Castro” de Santa Clara. El estudio citológico, bacteriológico y micológico de líquido cefalorraquídeo fueron negativos. En el citológico se encontró pleocitosis con eosinofilia. Posteriormente se instauró coma profundo y sépsis respiratoria siendo necesario realizar traqueostomía para mejorar la movilización de las secreciones, la fiebre se mantuvo alta llegando a alcanzar valores de 40 GC. En los días posteriores el estado fue empeorando progresivamente hasta que al noveno día de estancia en el hospital fallece en cuadro de insuficiencia respiratoria aguda.
Complementarios de interés:
Hemograma:
Hb 13.6 g/l
Leucocitos 8.8 x 10/9, PMN 0.74%, Linfo 0.23%, Eo 0.03%.
Conteo absoluto de eosinófilos: 0.02 x 10/9 x l
Estudio citológico de líquido cefalorraquídeo: negativo, presencia de abundantes eosinófilos.
Estudio citoquímico de líquido cefalorraquídeo: aumento de la celularidad ligeramente aumentada 11-12 x mm/3 a predominio de linfocitos y pandy XX.
Estudio micológico de líquido cefalorraquídeo: negativo.
Estudio bacteriológico de líquido cefalorraquídeo: negativo.
TAC de cráneo 1: compatible con ventriculitis.
TAC de cráneo 2: de normalidad.
Macro:
Encéfalo: edema cerebral, opacidad de meninges y congestión de vasos meningeos.
Micro: Encefalitis necrotizante aguda, infestación del SNC por Angiostrongylus Cantonensis. [fig 6] [fig 7]
CDM: Disfunción cerebral severa.
CIM: Encefalitis necrotizante aguda del tallo cerebral.
CBM: Infestación del SNC por Angiostrongylus Cantonensis.

Los tres casos corresponden al sexo masculino y dos son de piel negra, y solo en uno se encontró el antecedente de ingestión de moluscos. Debemos destacar que la entrada del parásito puede ocurrir por contacto con el rastro del molusco o por ingestión de verduras contaminadas tal y como se reportan en los trabajos revisados (5).
En nuestros casos se presentó como un síndrome febril, así como artromialgias que pueden orientar hacia una sepsis por Leptospiras, pero la aparición de signos neurológicos, así como pleocitosis con eosinofilia descarta esta posibilidad y orientan de forma casi categórica a la infestación por Angiostrongylus Cantonensis, aunque la presencia de eosinofilia en líquido cefalorraquídeo no es patognomónica de esta entidad, la asociación de esta con signos de hipertensión endocraneana y parestesias o hiperestesias debe alertar a la posibilidad de una meningoencefalitis por A. Cantonensis (7) (8)
Aunque se reporta una baja mortalidad por este parásito en nuestro hospital se han diagnosticado 12 casos de meningoencefalitis eosinofílica de los cuales 3 han fallecido 25%, por lo que no podemos considerar poco letal este trastorno. Por otra parte los elementos clínicos asociados a una mala evolución están en relación con signos neurológicos asociados a depresión de la conciencia. El primer caso falleció por un daño multiorgánico, y los parásitos fueron encontrados involucrados en una reacción granulomatosa que es lo normal en estos casos, incluso en los que no fallecen.
Con la infestación del hombre se rompe el ciclo vital. Este hecho ha sido la base para que se plantee la no necesidad de tratamiento específico, el cual tiene sus efectos adversos tóxicos por los medicamentos o por la necrosis parasitaria y recomiendan medidas de sosten y esperar por las defensas propias del paciente para destruir el parásito. Es significativo que en los casos 2 y 3 se encontró una encefalitis necrotizante aguda, lo cual no es un hallazgo usual en estos casos, y que suponemos fue causado por el trayecto del parásito en el parénquima encefálico.
Con estos casos hemos querido ratificar al Angiostrongylus Cantonensis como el agente causal de la meningoencefalitis eosinofílica en nuestro país así como relacionar la evolución fatal de algunos casos con la encefalitis necrotizante aguda que pueden provocar.

1. Benenson A. Angioestrongiliasis en Manual para el control de las enfermedades transmisibles. 16 ed. Washington DC. OPS; 1997.
2. Gluckman SJ. Eosinophilic meningitis. Am J Med. 2003. 15;114(3):217-23.
3. Gispert P J, Aguilar P. Hallazgo del Angiostrongylus Cantonensis en el líquido cefalorraquídeo de un niño con meningoencefalitis eosinofílica. Rev Cub Med Trop 33; 2, 1981.
4. Slom T, Johnson S. Eosinophilic Meningitis. Curr Infect Dis Rep. 2003; 5(4):322-328.
5. Alto W.Human infections with Angiostrongylus cantonensis. Pac Health Dialog. 2001;8(1):176-82.
6. Wang X, Huang H, Dong Q, Lin Y, Wang Z, Li F, Nawa Y, Yoshimura K. A clinical study of eosinophilic meningoencephalitis caused by angiostrongyliasis. Chin Med J (Engl). 2002 ;115(9):1312-5.
7. Slom TJ, Cortese MM, Gerber SI, et. al. An outbreak of eosinophilic meningitis caused by Angiostrongylus cantonensis in travelers returning from the Caribbean. N Engl J Med. 2002 28;346(9):668-75
8. Ellis-Pegler R, Parry G. Clinical manifestations and outcome of patients with severe eosinophilic meningoencephalitis presumably caused by Angiostrongylus cantonensis. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2002; 33(2):231-4.