Cuba

Se procesaron 2 868 autopsias (1999 al 2002) de la Base de Datos de Autopsias (BDA) del Hospital “Dr. Carlos J. Finlay” procesadas según el Sistema Automatizado de Registro y Control de Anatomía Patológica (SARCAP) (1).De ellas se estudiaron 614 con diagnósticos de Enfermedad Cerebrovascular (ECV). Esta constituye la tercera causa de muerte en Cuba según la Dirección Nacional de Estadísticas del MINSAP (2), frecuencia similar a la de otros países.El propósito de este trabajo es presentar las principales características de los pacientes con autopsia en el Hospital de referencia, y destacar los aspectos que se consideran más importantes, para posteriormente profundizar en el estudio de esta temática.

La aterosclerosis es la variante más importante desde el punto de vista clínico y morfológico de la arteriosclerosis (1)y (3). Este último término fue descrito por primera vez en 1832 por J.F Lobstein y literalmente significa endurecimiento de las arterias (4), término que se refiere además a un grupo de trastornos morfológicos que tienen en común el engrosamiento y pérdida de la elasticidad de la pared arterial.
En algunos territorios vasculares la aterosclerosis acarrea consecuencias de mayor gravedad, uno de ellos son los cerebrales. El cerebro es un órgano que depende del oxígeno y la glucosa que le aporta la sangre, debe destacarse que pocos minutos sin riego son suficientes para producir la muerte de las neuronas, y como consecuencia lesiones irreversibles (5). Según Ross R.(6) la principal causa de infarto cerebral es la oclusión trombótica o embólica de los vasos cerebrales como consecuencia de cambios ateroscleróticos en sus paredes.
En nuestro país, las enfermedades cerebro vasculares constituyen un grave problema de salud, por lo que el MINSAP las incluye en el programa de lucha contra las enfermedades crónicas no trasmisibles contempladas en sus objetivos, propósitos y directrices. Al mismo tiempo se plantea como otra proyección y estrategia priorizada el fortalecimiento de su enfoque en la atención primaria de salud y el vínculo con la atención secundaria (7). Para garantizar la calidad de la atención médica en los individuos hospitalizados (8),(9), se hace énfasis en el importante papel de la autopsia, cuyo significado es reflejado en el control de la calidad del diagnóstico médico (10).
Durante los últimos años, y debido a múltiples causas, el número de autopsias clínicas han disminuido notablemente en los países desarrollados (11)y (13). Existe un clásico trabajo de Golman14, donde compara “tres épocas médicas” coincidentes con la introducción en el Hospital donde se realiza el trabajo de nuevas tecnologías. Al correlacionar los diagnósticos premortem con los obtenidos de las autopsias, obtiene cifras similares, 22% y 23% de discrepancias diagnósticas. De esta forma comprueba que a pesar de los avances tecnológicos los índices de discrepancias se mantienen similares y, por tanto sigue vigente la importancia y necesidad de la autopsia como método para controlar y garantizar la más elevada calidad del trabajo médico.
Al estudio estadístico de las causas de muerte en el mundo se le otorga gran importancia, ya que los datos que aporta son indispensables para la elaboración no solo de una estadística nacional y mundial adecuada de causa de muerte, sino también para la confección de futuros planes de salud en el sentido de prevención, seguimiento y curación de las entidades de mayor incidencia15.
Dada la importancia de esta temática y teniendo en cuenta las posibilidades que nos brinda el Sistema Automatizado de Registro y Control de Anatomía Patológica (SARCAP)(16), decidimos realizar el presente trabajo en fallecidos con aterosclerosis cerebral a quienes se les realizó autopsia, con el fin de responder algunas interrogantes sobre sus principales características clínico-patológicas, como causa básica de muerte.

Se realiza un estudio descriptivo prospectivo y retrospectivo, lineal, basado en datos de los 2868 protocolos de autopsias realizadas en el HMC "Dr. Carlos J. Finlay", en el período comprendido entre los años 1999–2002. Estas autopsias fueron introducidas y procesadas en el SARCAP(16), que utiliza la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (9na revisión)(17) y los ejes morfológicos y topográficos del SNOMED (18), para la codificación de las enfermedades. Para el registro y posterior procesamiento de la información se creó una base de datos de autopsias con el diagnóstico de aterosclerosis cerebral como causa básica de muerte. Se excluyeron las autopsias médico-legales. Se precisa la edad, el sexo, la especialidad de egreso, las causas de muerte. Se relacionan los casos estudiados con la infección, daño multiorgánico y tumores malignos y se correlacionan los diagnósticos anatomopatológicos con los clínicos. Los criterios de causas de muerte son los planteados por la OMS (17). Para la evaluación de los diagnósticos premortem se analizan integralmente y evalúan por separado la Causa Básica de Muerte y la Causa Directa de Muerte, incluyendo en esta última la Causa Intermedia de Muerte.En cada caso se clasificará la coincidencia diagnóstica (con los diagnósticos premortem) como Total (T), Parcial (P), No coincidente (N) o Insuficiente el dato (I). Las coincidencias T se obtienen en la mayoría de los casos automáticamente, al coincidir los códigos de los diagnósticos premortem y postmortem. De modo similar se obtienen las I cuando aparecen los códigos 7999C o 7999M, que equivalen a "diagnóstico no precisado clínicamente" y "diagnóstico no precisado morfológicamente" respectivamente; es decir, en estos casos se considera el dato insuficiente y de igual forma la evaluación. Todas las evaluaciones P o N son realizadas de forma semiautomática por el personal (autora y asesor) que realiza la evaluación. Se considera P cuando el diagnóstico coincide en lo general y discrepa en lo particular. Por último, cuando no existe coincidencia diagnóstica se evalúa N (19).
Para el análisis de las discrepancias diagnósticas en CDM y CBM se excluyen los casos insuficientes.
La recolección de la información se realizó mediante un modelo anexo, que en la mayoría de los Departamentos de Anatomía Patológica constituyen la hoja final conclusiva. Del modelo se deduce la organización de Causas de muerte (pre y postmortem) según los criterios del Certificado de Defunción utilizado en Cuba y recomendado por la OMS.

Gráfico 1: En el período comprendido entre enero de 1999 y diciembre del 2002 fallecieron en el HMC “Dr. Carlos J. Finlay” 2868 pacientes. De esta cifra 1476 casos correspondieron a fallecidos con aterosclerosis cerebral (51.5%). Del total de casos estudiados, 206 correspondieron a fallecidos por aterosclerosis cerebral como CBM (7.2%). En el 93.2% de los casos la aterosclerosis cerebral grado III (severa), constituyó la CBM, seguido por un 6.8% que correspondió al grado II (moderada).
Gráfico 2a y 2b: El 53.9% correspondió al sexo femenino y el índice M/F fue 0.86. El rango de edad varió entre 45 y 100 años. Las edades más representadas fueron de los 65 a los 84 años que constituye el 66.7% de los fallecidos autopsiados.
Gráfico 3: El 81.1% de los casos falleció en las unidades de medicina intensiva.
Gráfico 4: En los diagnósticos clínicos de CDM y CIM, la bronconeumonía ocupó el primer lugar con un 44.4%, a continuación la ECV con un 18.9% seguido del edema cerebral con un 2.7%.
Gráfico 5: Los diagnósticos anatomopatológicos de CDM y CIM mostraron que el infarto cerebral constituyó la principal causa directa e intermedia de muerte con un 41 %, seguido del edema cerebral con un 26.6%. La bronconeumonía, el tromboembolismo pulmonar, la hemorragia intracerebral y la hemorragia subaracnoidea le siguieron en orden decreciente.
Gráfico 6: Más de las 2/3 partes de los casos fallecieron con infección, el daño multiorgánico se constató en el 11.2% de los fallecidos y los tumores malignos en el 3.4%.
Tabla 7: Las discrepancias diagnósticas en la casuística global en CBM y CDM fue de un 28.3% y un 27.4% respectivamente.
Tabla 8: Las discrepancias diagnósticas en CBM , en los fallecidos menores y mayores de 65 años, fueron de un 39.1% y 25.4% respectivamente.
Tabla 9: Las discrepancias diagnósticas obtenidas en CDM, en los menores y mayores de 65 años, fueron: 21.4% y 29.8%.

La aterosclerosis cerebral ocupó el cuarto lugar entre las principales causas de muerte en el período estudiado y la CBM en el 7,2%. Este fue el universo con el que realizamos nuestro estudio. En la Base de Datos de Autopsia (BDA) Nacional de Cuba, de 82002 fallecidos registrados entre los años 1962 y 2001, 77751 correspondieron a autopsias de adultos, de ellas en 3844 la aterosclerosis cerebral constituyó la CBM (4,9%). Como puede apreciarse, este índice se comportó ligeramente suprior en la presente investigación.
Cumpliendo con las expectativas la aterosclerosis cerebral severa ocupó el mayor porcentaje dentro de las CBM. Diversos estudios se han realizado con vistas a relacionar el grado de lesión de la pared vascular y la frecuencia del infarto cerebral. Uno de ellos fue el llevado a cabo por Liu y colaboradores en el Departamento de Neurología y Neuropatología del Hospital Militar General de Beijing, en el año 1996, en el que hacen un análisis cuantitativo de los cambios morfológicos de las arterias intracerebrales (mediano y pequeño calibre) y las extracraneales (carótidas), demostrando la estrecha relación entre los vasos de pequeño calibre, la aterosclerosis cerebral severa, y el infarto cerebral (específicamente el isquémico). Tres años más tardes este mismo colectivo de autores hace la continuación de este estudio, obteniendo los mismos resultados (20) , (21).
Entre los fallecidos donde la aterosclerosis cerebral fue la CBM se observó un ligero predominio del sexo femenino (53.9%), dato curioso si se tiene en cuenta que en la BDA general del Hospital durante el mismo periodo de tiempo, los hombres fueron mayoría (53.2%), así como entre los fallecidos con aterosclerosis de forma global (51.2%). Además, en la BDA nacional, el sexo femenino ocupó un 44.1% y específicamente en los que la aterosclerosis constituyó la CBM este alcanzó el 49.8% (índice M/F:1.01). Pudiéramos invocar la disminución de los niveles de estrógenos en la mujer post-menopáusica como un factor de peso para justificar el predominio femenino entre nuestros casos, teniendo en cuenta que en nuestra casuística, después de los 65 años, las mujeres excedieron en 21 a los hombres.
En el presente trabajo se observa que la mayor cantidad de casos se encuentran entre los 65 y los 84 años de edad; lo que pudiera estar en relación con el aumento de la esperanza de vida en nuestro país, valores similares se han observado en estudios realizados por otros autores (22) , (23).
En cuanto al elevado porcentaje que alcanzaron los pacientes fallecidos en las Unidades de Cuidados Intensivos podemos sugerir, que obedece a la política de salud de nuestro país, la cual hace posible que un mayor número de personas fallezcan en áreas de atención al grave, en la literatura encontramos resultados parecidos (24).
Al analizar las principales causas de muerte clínicas (CDM y CIM), la bronconeumonía ocupó el primer lugar (115 casos), seguido de la ECV en general(49 casos) de los cuales 20 fueron especificados como infarto cerebral. Pensamos que el diagnóstico de infarto cerebral pudo estar presente en un mayor número de casos, y que estos resultados guarden relación con el llenado incorrecto del Certificado de Defunción, por desconocimiento por parte del personal médico de asistencia al paciente del significado de los términos de CDM y CIM (25).
Al analizar las causas anatomopatológicas de muerte se aprecia que el infarto cerebral aparece como la principal causa directa e intermedia de muerte. Al ser el edema cerebral su complicación más frecuente, es perfectamente explicable que esta le siga en orden de frecuencia y que otras derivadas de la postración resultante tengan también una incidencia elevada. Otros autores han reportado cifras coincidentes igualmente en estas últimas (5) , (26) , (27). Estos resultados se ajustan a los reportados en el último anuario estadístico del MINSAP (7).
De estos casos más de las 2/3 partes fallecieron con alguna infección, esto demuestra la importancia de este trastorno como causa de muerte y como morbilidad asociada (2)8.
El porcentaje de tumores malignos entre los 206 fallecidos cuya CBM fue la aterosclerosis cerebral fue bajo (3.4%) al igual que en otros trabajos (29), y considerablemente inferior al observado en la casuística general del hospital (19.8%). Se piensa que el rango de edades en la casuística general más amplio que en la serie de fallecidos con aterosclerosis cerebral como CBM influyó en la diferencia observada, dado que los tumores malignos pueden verse en cualquier edad de la vida y la aterosclerosis es característica de los grupos cuyas edades son superiores. Además observaciones realizadas dan fe de que los cambios ateroscleróticos son poco comunes y menos acentuados en los fallecidos con tumores malignos. Serán necesarios futuros estudios con diseños adecuados para confirmar y aclarar esta interrogante.
El diagnóstico de la aterosclerosis en general y la que afecta los vasos cerebrales en particular, con frecuencia se omite tanto en los certificados médicos de defunción como en las historias clínicas. Por esta razón el 27.3% de discrepancia diagnóstica de la CBM (aterosclerosis cerebral) aunque elevado relativamente, refleja más la omisión o sustitución del diagnóstico premortem que la falta de su diagnóstico. Trabajos realizados con relación a esta problemática ofrecen resultados que, en ocasiones sobrepasan estas cifras30.
La no correcta aplicación del método clínico bajo condiciones de presión asistencial, la inadecuada utilización de las pruebas complementarias y las complicaciones inesperadas de procederes invasivos, pueden tener influencia en el resultado.
El conocer la evaluación de la calidad de los diagnósticos premortem por sí solo no representa ningún beneficio si no se aprovechan los conocimientos y experiencias obtenidas en aras de disminuir la discrepancia y por ende disminuir la morbimortalidad de la población atendida.

1. Fernández-Britto JE. Atherosclerotic lesion: a Morphometric study applying a biometric system. (Thesis of Doctor in Medical Sciences Promotion B). Humboldt University of Berlin;1987.
2. Stein B, Israel DH, Cohen M, Fuster V. Ischemia and infartion III. Pathogenesis of coronary occlusion. Hosp Pract 15;23(4):87-99,1988.
3. Robbins SL, Cotran RS. Patología estructural y funcional. Sexta edición. Ed. Interamericana, 2000;524-36.

4. Martín-Jadraque L. Cardiopatía isquémica. La Habana. Ed. Científico Técnica,1985;1-31.

5. Robbins SL, Cotran RS. Patología estructural y funcional. Sexta edición. Ed. Interamericana. McGraw-Hill 2000(12)519-536.
6. Ross R. Atherosclerosis and inflammatory disease. N Engl J Med 1999;340: 115-26.

7. MINSAP, Anuario estadístico 2001. La Habana 2002.
8. Grundmann E. Autopsy as clinical quality control: a study of 15,143 autopsy cases. In Vivo 1994 Nov-Dec;8(5):945-52.
9. Bombi JA, Ramirez J, Sole M, Grau JM, Chabas E, Astudillo E, Nicolas JM, Balasch J. Clinical and autopsy correlation evaluated in a university hospital in Spain (1991-2000). Pathol Res Pract 2003;199(1):9-14.
10. Schwarz EW. The significance of the autopsy--now and in the future.Verh Dtsch Ges Pathol 2001;85:118-31.
11. Roberts WC. The autopsy: its decline and a suggestion for its revival. N Engl J Med 1978;229:332-33.
12. Bottiger LE. The postmortem: Its decline and fall?. J Intern Med 1992; 231:99-101.
13. Sinard JH, Blood DJ. Quality improvement on an academic autopsy service. Arch Pathol Lab Med 2001 Feb;125(2):237-45.
14. Goldman L, Sayson R, Robbins S, Cohn LH, Betmann M, Weisberg M. The value of the autopsy in three medical eras. N Engl J Med 1983;308:1000-5.
15. Ferrer Rodríguez MA. Causas de muertes en adultos. Estudio estadístico de 2708 fallecidos necropsiados en el hospital Provincial Docente Clínico Quirúrgico de Villa Clara durante el período de 1975 a 1977. Trabajo para optar por el Título de Especialista de Primer Grado en Anatomía Patológica. Santa Clara,1979.
16. Hurtado de Mendoza Amat J, Álvarez Santana R, Jiménez López A, Fernández Pérez LG. EL SARCAP, Sistema Automatizado de Registro y Control de Anatomía Patológica. Revista Cubana de Medicina Militar, 1995;24(2):123-30.
17. OPS/OMS. Clasificación Internacional de Enfermedades, Traumatismos y Causas de Defunción. Novena Revisión. Washington DC:1978.
18. Cote R. Systematized Nomenclature of Medicine(SNOMed): 2 ed: Skokie: College of American Pathologists, 1979.
19. Hurtado de Mendoza Amat J. Evaluación de la calidad de los diagnósticos premortem en autopsias.Folleto. MINFAR. La Habana 2002.
20. Liu Z, Zhang B, Tian Y. Morphological changes in intracraneal and extracraneal arteries of autopsy cases of cerebrovascular diseases. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 1996 Nov;76(11):832-5.
21. Liu F, Zhang W, Zhou Y. Pathological changes of intracraneal arteries in cerebral infarction. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 1999 Aug;79(8):607-9.
22. López Vázquez S. Discrepancia entre el diagnóstico premortem y postmortem en 245 autopsias. Tesis para optar por el Título de Especialista de Primer Grado en Medicina Interna, La Habana, 1993.
23. Pittella JE, Duarte JE. Prevalence and pattern of distribution of cerebrovascular diseases in 242 hospitalized elderly patients in a general hospital, autopsied in Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil, from 1976 to 1997. Arq Neuropsiquiatr 2002 Mar;60(1):47-55.
24. Simon J, Rudas L, Ivanyi B. The role of autopsy in verifying diagnostic accuracy at the intensive care unit. Orv Hetil. 2001 Oct 28;142(43):2373-6.
25. Smith Sehdev AE, Hutchins GM. Problems with proper completion and accuracy of the cause-of-death statement. Arch Intern Med 2001 Jan 22;161(2):277-84.
26. Hjorth L, Noer Hospital, Rasmussen KS, Sorensen IM. Importance of the autopsy rate. A comparison between clinical assesment and findings at autopsies during the periods: 1 July 1980-30 June 1981 and 1 July 1990-30 June 1991. Ugeskr Laeger 1994;156:4459-61.
27. Fernández-Britto JE, Bielokrinistzki V, Morgalo R, Candas A, Dujarrie R, Candas H: Diseño experimental de la investigación: “Estudio de la ateroesclerosis coronaria, aórtica y cerebral” Rev Cub Hig Epidemiol. 19: 137-149,1981.
28. Hurtado de Mendoza Amat J, Álvarez R, Walwyn V, Montero T, Carriles R, Guerra J. Autopsias realizadas en el Hospital “Dr. Luis Díaz Soto” de 1962-1995. Rev Cubana Med Milit 1997;26(2):122-8.
29. Avgerinos DV, Bjornjjonj. Las neoplasias malignas: la discordancia entre los diagnósticos clínicos y resultados de la autopsia en 3118 casos. Mayo la Escuela Médica, Rochester, Minnesota; EE.UU. Nov;109(11):774-80, 2001.
30. Hill RB, Anderson RE. The Autopsy: medical practice and public policy. Boston: Butterworth, 1988.