Cuba

Se procesaron 2 868 autopsias (1999 al 2002) de la Base de Datos de Autopsias del Hospital “Dr. Carlos J. Finlay” procesadas según el Sistema Automatizado de Registro y Control de Anatomía Patológica. De ellas se estudiaron 614 con diagnósticos de Enfermedad Cerebrovascular. El sexo femenino predominó así como el grupo de edades de 65-84 años. Medicina Intensiva, Medicina de Urgencias y Medicina Interna fueron las especialidades de egreso más representadas. En los primeros 14 días fallecieron el 90% de los casos. Las principales causas de muerte fueron: básicas, la hipertensión arterial y la aterosclerosis cerebral y directas correspondieron al edema cerebral y las infecciones, en especial, la bronconeumonía. Las discrepancias diagnósticas alcanzaron un 25.1% en causas básicas de muerte y 26.4% en causas directas de muerte. Se destacó la importancia del estudio de las causas básicas y directas de muerte (multicausalidad), la evaluación de la calidad de los diagnósticos premortem y la utilidad de la creación de un Banco de Datos de Autopsias para continuar este estudio.

La Enfermedad Cerebrovascular (ECV) representa un problema de salud en países desarrollados y también en Cuba, con una incidencia de 150 a 200/100 000 habitantes, de ellos alrededor del 80% de los ictus son isquémicos y un 20% hemorrágicos (1,2,3,4). Tiene una tasa de mortalidad de 100/100 000 (1,5). Indiscutiblemente la prevención primaria constituye el pilar del tratamiento, al disminuir el número de factores de riesgo, evitando eventos posteriores. Desde el punto de vista costo-efectividad es más barato invertir en campañas de tipo primario que en medidas de tipo secundario y terciario.

En Cuba el índice de autopsias en fallecidos hospitalarios alcanza aproximadamente el 60% (4). Desde 1985 se ha desarrollado el Sistema Automatizado de Registro y Control de Anatomía Patológica (SARCAP) para aprovechar al máximo los datos que aportan las biopsias y las autopsias (6).

Realizar el mismo razonamiento del proceso que lleva al paciente a la muerte desde el punto de vista premortem y luego postmortem facilita y prácticamente obliga a una correlación clínico patológica que finalmente es el colofón de un estudio de máxima calidad para explicar las causas de la muerte (CM) de un paciente, obtener experiencias útiles y de esta forma ayudar a prevenir muertes futuras (7).

El propósito de este trabajo es presentar las principales características de estos pacientes a los que se les realizaron autopsias en el Hospital de referencia, y destacar los aspectos que se consideran más importantes, para posteriormente profundizar en el estudio de esta temática.

Se procesaron 2 868 autopsias realizadas entre Enero de 1999 a Diciembre del 2002 introducidas en la Base Datos de Autopsias (BDA) del Hospital “Dr. Carlos J. Finlay”, procesadas según el SARCAP (6).
De ellas se extrajeron las 614 con diagnósticos de ECV. Se estudiaron las variables: sexo y grupos de edades, especialidades de egreso, Causa Básica de Muerte (CBM), Causa Directa de Muerte (CDM), evaluación de las coincidencias de los diagnósticos premortem y postmortem de CM; y relación de la ECV con las infecciones, los tumores malignos y el Daño Múltiple de Órganos (DMO

El promedio de edad (Fig. 1) fue de 70 años, con un rango variable entre 19 y 100 años. Predominaron las edades entre 65 y 84 años con 52.6% del total. El sexo femenino tuvo una frecuencia mayor, 51.3%, siendo la razón M/F 0.95.

El predominio de las edades (Fig. 1) entre 65 y 84 años puede deberse a un aumento de la longevidad en las poblaciones, pues se estima que con el aumento de la edad aumenta la incidencia de la ECV (1,3). La frecuencia mayor del sexo femenino no coincide con la mayoría de los autores (1,2,8) aunque hay trabajos que muestran predominio del sexo femenino: En EEUU en 1996 se hizo el diagnóstico de ictus en 437.000 hombres y 518.000 mujeres (3).

Medicina Intensiva, Medicina de Urgencias y Medicina Interna fueron las especialidades de egreso (Fig. 2) más representadas con el 96% de los fallecidos estudiados. Todo paciente con ictus debe ser atendido en unidades de cuidado al grave, al menos durante las primeras 72 horas, pues la atención urgente y especializada de estos pacientes reduce tanto la mortalidad como la morbilidad. Se cumple así el principio de que los pacientes fallecidos lo hagan en unidades de atención al grave fundamentalmente.

Las CM (Fig. 3 y 4) fueron estudiadas multicausalmente aplicando las recomendaciones de la OMS (9) para el diagnóstico de las CM en el Certificado Médico de Defunción, y que aplica el SARCAP. El estudio así realizado garantiza una mayor profundización clínicopatológica y mejor precisión del proceso y diagnóstico de las enfermedades que llevaron al paciente a la muerte. Los principales resultados obtenidos fueron:
CBM (Fig. 3), la hipertensión arterial y la aterosclerosis cerebral y la generalizada. En relación con la hipertensión arterial está descrito que la misma es uno de los factores de riesgo mayores de la ECV, seguida de la diabetes mellitus y la aterosclerosis (8).
CDM (Fig. 4), el edema cerebral y las infecciones, en especial, la bronconeumonía. Esto coincide con algunos autores (10) donde un 5-10% de los pacientes desarrollan edema cerebral durante las primeras 48-72 horas postinfarto, con obnubilación y riesgo de herniación cerebral. El mayor efecto de masa del edema se produce a los 10 días. Los trastornos respiratorios, cardiovasculares y metabólicos son frecuentes en los primeros días del ictus agudo, siendo responsable junto con el edema cerebral del deterioro neurológico dentro de las primeras 48-72 horas, hasta en el 40% de los pacientes (10).

Las discrepancias diagnósticas (Fig. 5) alcanzaron un 25.1% en CBM y 26.4 % en CDM. Se aplicó la metodología establecida en el SARCAP: El estudio es multicausal y de igual forma la evaluación de los diagnósticos premortem. Se evalúa si la coincidencia es total, parcial o no (discrepancia diagnóstica). La mayor parte de los casos con discrepancia parcial en la CBM correspondieron al diagnóstico correcto de la ECV, pero se erró en cuanto a sí estas fueron isquémicas y/o hemorrágicas. Queda evidenciada la importancia de la evaluación de estos diagnósticos que en la literatura se consideran de un bajo índice de discrepancia.

La frecuencia elevada de la asociación a la infección y baja a los tumores malignos se explican fácilmente, entre otras razones por los resultados de las CDM. El 14.7% de asociación al DMO: Expresión morfológica del Síndrome de Disfunción Múltiple de Órganos (SDMO), se considera bajo de acuerdo a resultados similares hallados en otros trabajos sobre este tema (7,11) por lo que debe profundizarse en su estudio y diagnóstico (Fig. 6).

De acuerdo a los resultados de este trabajo puede concluirse:

• La importancia del estudio de las CM múltiples (multicausalidad de la muerte).

• La evaluación de la calidad de los diagnósticos premortem de CM demuestra que en más del 25% existen discrepancias diagnósticas.

• La utilidad de la creación de una BDA para continuar este estudio y, en particular, su relación con el DMO.

1) Hurtado de Mendoza Amat J, Alvarez Santana R, Jiménez López A y Fernández Pérez LG. El SARCAP, Sistema Automatizado de Registro y Control de Anatomía Patológica. Rev Cubana Med Milit. 1995; 24:123-3
2) MINSAP: Anuario Estadístico de Salud 2002. La Habana, Cuba. 2003
3) Hurtado de Mendoza Amat J, Montero González T, Walwyn Salas V, Alvarez Santana R: El Daño Múltiple de Órganos en autopsias realizadas en Cuba en 1994. Rev Cubana Med Milit 1997;26:19-29
4) Cabrera Rosell P. Aplicación de un sistema de puntuación como método diagnóstico para el estudio del Daño Múltiple de Órganos. Tesis para optar al grado científico de Doctor en Ciencias Médicas. La Habana. 2004
5) OPS/OMS. Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. Décima Revisión. Washington DC: 1997.